52-letnia kobieta, krawcowa, została przyjęta do kliniki z powodu bólu w odcinku szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa oraz w stawach rąk i stóp, z okresowo występującym obrzękiem palców.
Przy przyjęciu stwierdzono:
- Choroba rozpoczęła się przed około 7 laty nawracającym wysiękiem w stawach kolanowych. Wielokrotnie wykonywano punkcje, usuwając płyn stawowy oraz podając dostawowo glikokortykosteroidy (GKS), niekiedy w odstępach 1-2-tygodniowych. Po około 1,5 roku, kiedy pojawił się również obrzęk stawów rąk, rozpoznano seronegatywne (czynnik reumatoidalny nieobecny) zapalenie stawów, w leczeniu zastosowano sulfasalazynę, którą chora przyjmowała przez 2 lata, ale nie odczuła istotnej poprawy. Po tym okresie przez dłuższy czas była leczona jedynie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ). Pół roku temu z uwagi na nasilenie dolegliwości i obrzęku stawów zastosowano GKS doustny (prednizon 15 mg/d).
- Od 40 lat choruje na łuszczycę; od chwili pojawienia się dolegliwości stawowych zmiany skórne nasilają się w okresach zaostrzeń procesu zapalnego; leczenie miejscowe.
- Przed 10 laty przebyła zapalenie płuc i opłucnej.
- Wywiad rodzinny - cukrzyca i nadciśnienie tętnicze u matki, łuszczyca u brata
- wzrost 165 cm, masa ciała 75 kg (BMI 27,57 kg/m2)
- temperatura ciała 36,2°C
- tętno 68/min
- ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg
- ograniczenie ruchomości, trzeszczenia i bolesność ruchowa w odcinku szyjnym kręgosłupa
- objaw Schobera - 2 cm (w pozycji stojącej zaznacza się wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego oraz punkt położony 10 cm ponad nim, a następnie mierzy się tę odległość w skłonie ku przodowi; norma >=4,5 cm)
- bolesność uciskowa w odcinku krzyżowym kręgosłupa
- bolesność ruchowa i ograniczenie ruchomości w lewym stawie biodrowym, po stronie prawej mniej nasilone
- dodatni objaw Patricka (p. Med. Prakt. 1/2005, s. 197 - przyp. red.) po stronie prawej, po stronie lewej z uwagi na zmiany w stawie biodrowym badania nie wykonano
- poszerzone obrysy stawów kolanowych, trzeszczenia towarzyszące ruchom, obrzęk po stronie prawej, wysięk po stronie lewej i bolesność ruchowa obustronnie
- "kiełbaskowaty" obrzęk palca II i III ręki prawej, obrzęk stawu śródręczno-paliczkowego II i IV po stronie lewej; obrzęk i bolesność uciskowa palców stóp: I i V obustronnie, koślawość paluchów
- wykwity łuszczycowe na owłosionej skórze głowy, łuszczycowe zmiany paznokci palców rąk w postaci "naparstkowatych", punktowych zagłębień
- OB po 1 godzinie 34 mm
- morfologia krwi obwodowej - hemoglobina 12,8 g/dl, erytrocyty 4,01 T/l, leukocyty 8,2 G/l, płytki 253 G/l
- białko C-reaktywne (CRP) 18 mg/l (norma <5)
- glukoza w surowicy na czczo 5,15 mmol/l
- kreatynina w surowicy 92,7 µmol/l (norma 50-106)
- AST 18,0 j./l (norma <31), ALT 19,0 j./l (norma <30)
- sód 142,0 mmol/l (norma 135-150), potas 3,70 mmol/l (norma 3,5-5,5)
- cholesterol całkowity 5,2 mmol/l, triglicerydy 1,6 mmol/l
- badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy
- EKG - rytm zatokowy 64/min, normogram
- RTG klatki piersiowej - zacienienie prawego kąta żebrowo-przeponowego (podobny obraz na radiogramie sprzed 3 lat)
Jakie jest Twoje rozpoznanie wstępne i jakie powinno być dalsze postępowanie?
Rozpoznanie wstępne: łuszczycowe zapalenie stawów
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- spondyloartropatię towarzyszącą wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego lub chorobie Leśniowskiego i Crohna
- reaktywne zapalenia stawów
- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
- dnę moczanową
- chondrokalcynozę
- chorobę zwyrodnieniową stawów
- zapalenie stawów towarzyszące hiperlipoproteinemii.
W celu zweryfikowania rozpoznania wstępnego wykonano następujące badania pomocnicze:
- czynnik reumatoidalny metodą lateksową - wynik ujemny, metodą Waalera i Rosego - wynik ujemny
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - 1:80; przeciwciała przeciwko histonom - obecne (oznacza to, że przeciwciała przeciwjądrowe zostały wyindukowane lekiem, w tym przypadku najprawdopodobniej sulfasalazyną)
- przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP) - ujemne
- antygen HLA B27 - obecny (występuje u 60-70% osób z łuszczycowym zapaleniem stawów [ŁZS], związanym ze zmianami w kręgosłupie i[lub] stawach krzyżowo-biodrowych)
- białko całkowite 74 g/l (norma 60-80); elektroforeza: albuminy 65% (norma 57-68), globuliny alfa1 3,5% (norma 2-4), globuliny alfa2 8,1% (norma 5-10), globuliny beta 13% (norma 9-13), globuliny gamma 10,4% (norma 10-20)
- kwas moczowy 240 µmol/l (norma 180-300)
- RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej i bocznej (fot. 1) - spłycona lordoza, syndesmofity C4-C5, C5-C6 (strzałki białe); parasyndesmofit wychodzący znad dolnej krawędzi przedniej powierzchni trzonu kręgu C6 (strzałka szara)
- RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej (fot. 2) i bocznej - po stronie lewej parasyndesmofity na wysokości trzonów kręgów L3 i L4 (strzałka)
- RTG celowany stawów krzyżowo-biodrowych (fot. 3) - szpary stawów krzyżowo-biodrowych niesymetryczne: po stronie prawej poszerzenie, nierówność i sklerotyzacja w części środkowej, most kostny w części górnej; po stronie lewej poszerzenie, brzeżne nadżerki na całej długości szpary stawowej, zaznaczona sklerotyzacja w części dolnej
- RTG stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej (fot. 4) - obustronnie zwężenie szpar stawowych w kwadrancie górno-przyśrodkowym, bardziej zaznaczone po stronie lewej; po stronie prawej geoda w stropie panewki, po lewej liczne geody w głowie kości udowej i stropie panewki
- RTG stawów kolanowych w projekcji przednio-tylnej (fot. 5) i bocznej - po stronie prawej boczne przesunięcie rzepki oraz niewielka geoda w obrębie kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej (strzałka biała); po stronie lewej liczne geody w kłykciu bocznym kości udowej i piszczelowej (strzałka szara), duża geoda w guzku przyśrodkowym wyniosłości międzykłykciowej (strzałka czarna)
- RTG stawów rąk w projekcji przednio-tylnej - zwężenie szpar stawowych, geody i nadżerki w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych palca II i III po stronie prawej, odczyny odokostnowe wzdłuż paliczków tych palców, nadżerki w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych palca II i IV po stronie lewej
- RTG stawów stóp w projekcji przednio-tylnej (fot. 6) - koślawe ustawienie w stawie śródstopno-paliczkowym I obustronnie, sklerotyzacja podchrzęstna, po stronie prawej osteofity; obustronnie liczne nadżerki w stawie międzypaliczkowym palucha z blokiem kostnym po stronie lewej, osteoliza guzowatości paliczka dalszego po obu stronach; zwężenie szpary stawowej i geody w stawie śródstopno-paliczkowym IV po stronie prawej, geody, nadżerki i zaznaczone podwichnięcie w stawach śródstopno-paliczkowych V obustronnie
- wykonano punkcję lewego stawu kolanowego, usunięty płyn stawowy poddano badaniom; stwierdzono: cechy zapalne (zmniejszoną lepkość, strąt kłaczkowaty w odczynie Ropesa, zwiększone stężenie białka, zwiększoną do 20 komórek w 1 mm3 z przewagą odsetkową granulocytów obojętnochłonnych), posiew jałowy, nieobecność czynnika reumatoidalnego, komórek Reitera i kryształów.
Fot. 1
Fot. 2
Fot. 3
Fot. 4
Fot. 5
Fot. 6
Rozpoznanie ostateczne: łuszczycowe zapalenie stawów
Za powyższym rozpoznaniem przemawiają:
- skojarzenie łuszczycy i zapalenia stawów; zmiany skórne mogą na wiele lat wyprzedzać objawy ze strony narządu ruchu, pojawiać się równocześnie z nimi bądź następować po nich; częste rodzinne występowanie choroby;
- uporczywie nawracające zapalenie dużych stawów z wysiękiem, w tym przypadku stawów kolanowych, jest często pierwszym objawem spondyloartropatii seronegatywnych bądź reaktywnych zapaleń stawów, nie jest jednak swoiste dla żadnego z nich; może być również objawem infekcyjnego zapalenia stawów czy nawet RZS; bardzo istotnym elementem diagnostyki różnicowej jest badanie płynu stawowego;
- dactylitis lub tzw. palce kiełbaskowate, czyli obrzęk całości palców, a nie tylko poszczególnych drobnych stawów rąk lub stóp (w postaci np. wrzecionowatych obrzęków stawów śródręczno- lub śródstopno-paliczkowych albo międzypaliczkowych bliższych w RZS, międzypaliczkowych dalszych w chorobie zwyrodnieniowej stawów z odczynem zapalnym);
- dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa z ograniczeniem ruchomości, dodatni objaw Patricka świadczący o zajęciu stawu krzyżowo-biodrowego;
- w badaniach laboratoryjnych: nieobecność czynnika reumatoidalnego i aCCP, prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy; płyn stawowy jałowy, o cechach zapalnych i bez elementów wskazujących na zespół Reitera czy chorobę wywoływaną przez kryształy; obecność antygenu HLA B27; podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP);
- w badaniach radiologicznych niesymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis), obecność nadżerek w stawach międzypaliczkowych dalszych, parasyndesmofity w obrębie kręgosłupa, geody zapalne w stawach kolanowych;
- w badaniu podmiotowym: chora nie zgłaszała dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogących nasuwać podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit bądź infekcji jelitowej lub układu moczowo-płciowego w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów stawowych.
Zastosowane leczenie
- Z uwagi na aktywny proces zapalny doprowadzający do destrukcji stawowych w postaci geod i nadżerek rozpoczęto leczenie metotreksatem w dawce początkowej 7,5 mg raz w tygodniu (lek ten oprócz działania przeciwzapalnego zmniejsza także nasilenie zmian skórnych w przebiegu łuszczycy).
- W celu zapobiegania możliwym działaniom niepożądanym metotreksatu zastosowano również kwas foliowy w dawce 5 mg przez pozostałe 6 dni w tygodniu.
- ketoprofen w dawce 150 mg wieczorem
- rozpoczęto stopniową redukcję dawki GKS doustnego, zalecając 7,5 mg prednizonu codziennie w godzinach porannych
- omeprazol, który powinno się stosować w celu zabezpieczenia błony śluzowej żołądka podczas leczenia NSLPZ, zwłaszcza w połączeniu z prednizonem
- kinezyterapię
- zalecono: redukcję masy ciała, synowektomię stawów kolanowych oraz wykonanie badania densytometrycznego kości (m.in. z uwagi na przyjmowanie GKS oraz wiek chorej).
Komentarz
Nawracający wysięk w stawach obwodowych powinien zawsze skłaniać do poszerzonej diagnostyki, uwzględniającej m.in. bezwzględnie badanie płynu stawowego oraz obrazowanie radiologiczne. Zaniedbanie takiego postępowania i ograniczenie się w wyżej omawianym przypadku do leczenia objawowego w postaci punkcji stawowych i zbyt częstego podawania GKS, doprowadziły do znacznego opóźnienia w ustaleniu rozpoznania. Należy pamiętać, że nie powinno się podawać dostawowo GKS częściej niż raz w miesiącu, a ponadto nie zaleca się więcej niż kilku wstrzyknięć do tego samego stawu, zwłaszcza jeśli nie przynoszą one pożądanego efektu terapeutycznego. W przypadku gdy nie stwierdza się zmian patologicznych w obrazie radiologicznym, należy wykonać obrazowanie ultrasonograficzne lub metodą rezonansu magnetycznego, a następnie rozważyć wskazania do diagnostycznej artroskopii bądź przystąpić do synowektomii z pobraniem wycinków błony maziowej do badania histologicznego. W sytuacji zaawansowanego obrazu klinicznego, z jakim mieliśmy do czynienia z chwilą zgłoszenia się chorej do szpitala, ustalenie właściwego rozpoznania było już znacznie łatwiejsze. Łuszczycę w omawianym przypadku łatwo było przeoczyć, gdyż wykwity na owłosionej skórze głowy nie były liczne ani rozległe, lakier na paznokciach utrudniał uwidocznienie dyskretnych punktowych zagłębień, a sama chora, jak powiedziała, niechętnie przyznaje się do, jej zdaniem, wstydliwego problemu łuszczycy. Należy wobec tego podkreślić wagę wnikliwie zebranego wywiadu, również w aspekcie chorób występujących w rodzinie, oraz bardzo dokładnego badania przedmiotowego.
ŁZS może przybierać różne formy, stąd wyróżnia się kilka jego postaci. Tylko jedna z nich jest skojarzona z zajęciem stawów kręgosłupa i(lub) stawów krzyżowo-biodrowych, może ona jednak współwystępować ze zmianami typowymi dla pozostałych czterech,[1] w przypadku których z kolei dość charakterystyczne są zmiany w stawach międzypaliczkowych dalszych, zwykle niesymetryczne, niekiedy przebiegające z osteolizą paliczków paznokciowych (obraz zaostrzonego ołówka). Często spotyka się zwężenie szpar stawowych i nadżerki, podobnie jak w RZS, natomiast w odróżnieniu od tego ostatniego występuje większa tendencja do ankylozy (zrostów kostnych) oraz odczynów zapalnych w okostnej. Różnicowanie z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa ułatwia niesymetryczność zmian w stawach krzyżowo-biodrowych oraz występowanie, często jednostronnych, parasyndesmofitów i dużych ("grubych") syndesmofitów. Choroba częściej występuje u mężczyzn, a w przypadku ostrego początku może przypominać napad dny lub rzut rzadko już dziś spotykanej gorączki reumatycznej. Odnośnie do tej pierwszej możliwości - prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy niestety nie wyklucza dny i z nią nie różnicuje, ponieważ hiperurykemię spotyka się w łuszczycy, a prawidłowe stężenie nie należy do wyjątków w dnie moczanowej. Do zmian zapalnych u omawianej chorej dołączyły się wtórne zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów, szczególnie zaznaczone w stawach śródstopno-paliczkowych.
Zapamiętaj
Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Wyd. IV. Warszawa, PZWL, 2004
