Reumatologia
27-letni mężczyzna z bólem kręgosłupa, nawracającym wysiękiem w stawach kolanowych i łuszczycą

Skróty: CRP – białko C-reaktywne, LMPCh – lek modyfikujący przebieg choroby, ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Opis przypadku

27-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki reumatologii z powodu silnego, przewlekłego bólu pleców, postępującego ograniczenia ruchomości kręgosłupa oraz łuszczycy.

Badanie podmiotowe

Pacjent od 16. roku życia choruje na łuszczycę, leczoną dotychczas wyłącznie miejscowo. W 17. roku życia wystąpił ból i obrzęk prawego stawu kolanowego. Chory został skierowany do ortopedy. Na wykonanym RTG stawu nie stwierdzono istotnych zmian. Ponieważ ból kolana wystąpił po jeździe na rowerze, uznano, że objawy są związane z przeciążeniem i prawdopodobnym urazem kolana. Po nakłuciu jamy stawowej i usunięciu z niej płynu założono opatrunek gipsowy na 4 tygodnie. Dolegliwości bólowe ustąpiły po około 2 tygodniach. W 18. roku życia mężczyzna zaczął się skarżyć na ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, pośladków i pachwin. Lekarz podejrzewał dyskopatię, zalecił okresowy odpoczynek i stosowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSLPZ), po którym nasilenie dolegliwości znacznie się zmniejszyło. Po około roku ból kręgosłupa ponownie się nasilił, występował głównie w nocy i nad ranem, towarzyszyło mu uczucie sztywności porannej, natomiast po gimnastyce dolegliwości się zmniejszały. Konsultujący reumatolog stwierdził ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (objaw Schobera 2 cm) oraz niewielki obrzęk prawego stawu kolanowego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono przyśpieszony OB (35 mm po 1 h) i niedokrwistość. Na wykonanym wówczas RTG stawów krzyżowo-biodrowych nie stwierdzono nieprawidłowości.

Na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego i badań pomocniczych rozpoznano łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) i rozpoczęto leczenie metotreksatem w dawce początkowej 10 mg/tydz., którą wobec braku poprawy zwiększono do 15 mg/tydz. Przy próbie zwiększenia dawki metotreksatu do 20 mg/tydz. zaobserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych we krwi. Chory dobrze znosił dawkę 17,5 mg/tydz. Ze względu na silny ból stawów kolanowych i pleców oraz zmiany łuszczycowe obejmujące dużą powierzchnię skóry zastosowano dodatkowo cyklosporynę w dawce 3 mg/kg mc., a następnie 4 mg/kg mc.

Efekt leczenia skojarzonego prowadzonego przez 2 lata był mierny, postępowało ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Przez kilka miesięcy otrzymywał leflunomid w dawce 20 mg/d oraz sulfasalazynę w dawce 2 × 1 g.
Chory jest żonaty, ma zdrowego 2-letniego syna, z powodu choroby przerwał studia, jest w złym stanie psychicznym.

Badanie przedmiotowe
1) wzrost 175 cm, masa ciała 82 kg
2) temperatura ciała 37,2°C
3) tętno 86/min
4) ciśnienie tętnicze 110/70 mm Hg
5) znaczne przodopochylenie z pogłębieniem kifozy piersiowej
6) wyrównanie lordozy lędźwiowej
7) objaw Schobera (ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa) 1 cm
8) rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej 0,5 cm
9) odległość potylica–ściana 14 cm
10) odległość palce–podłoga 36 cm
11) niewielki obrzęk lewego stawu kolanowego
12) zmiany łuszczycowe zajmują około 80% powierzchni skóry (ryc. 1)

Ryc. 1. Zmiany łuszczycowe na plecach przed włączeniem leczenia biologicznego

Badania pomocnicze
1) Badania laboratoryjne (tab.)
2) EKG: rytm zatokowy miarowy 90/min, dekstrogram
3) RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej: szczyty oraz część górnych pól płucnych nie do oceny na zdjęciu PA (przymusowe ułożenie głowy); uwidoczniony na zdjęciu miąższ płucny bez widocznych zmian patologicznych

Tabela. Wyniki badań laboratoryjnych

Pytanie
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
2. Jakie powinno być dalsze postępowanie lecznicze?

Odpowiedź na pytanie
Łuszczycowe zapalenie stawów – postać osiowa

Za rozpoznaniem przemawiają:
1) łuszczyca skóry
2) zapalenie stawu kolanowego
3) ograniczenie ruchomości kręgosłupa
4) zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego

Rozpoznanie różnicowe
Uwzględniono:
1) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
2) reaktywne zapalenie stawów
3) chorobę Scheuermana
4) chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa

Dalsze badania diagnostyczne
W celu potwierdzenia rozpoznania wstępnego wykonano:
1) oznaczenie antygenu HLA B27 we krwi – wynik dodatni
2) RTG stawów krzyżowo-biodrowych: zrost kostny w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis stadium 4; ryc. 2).
3) RTG lędźwiowego odcinka kręgosłupa: nieprawidłowa kifoza w przejściu piersiowo-lędźwiowym z syndesmofitami na tym poziomie, kwadratowienie trzonów kręgowych, skostnienia więzadeł żółtych, zrosty kostne stawów międzykręgowych (ryc. 3).

Ryc. 2

Ryc. 3

W celu wykluczenia reaktywnego zapalenia stawów wykonano badanie surowicy na obecność przeciwciał przeciwko Yersinia, Chlamydia trachomatis, Salmonella – wyniki ujemne.

Rozpoznanie ostateczne
Łuszczycowe zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) u chorego na łuszczycę skóry

Chory spełnia kryteria rozpoznania postaci osiowej łuszczycowego zapalenia stawów, ale jednocześnie spełnia kryteria nowojorskie rozpoznania ZZSK (sacroiliitis + objawy kliniczne). Nie jest błędem ustalenie jednego lub drugiego rozpoznania, a postępowanie lecznicze w obu przypadkach jest takie samo. Za rozpoznaniem ŁZS przemawia jednak łuszczyca skóry i zapalenie stawu kolanowego. Przeciwko rozpoznaniu reaktywnego zapalenia stawów przemawia niestwierdzenie przeciwciał przeciwko drobnoustrojom będącym potencjalnym czynnikiem etiologicznym, zakażenia układu moczowego ani biegunki w wywiadzie, oraz przewlekły charakter dolegliwości.
Przeciwko rozpoznaniu choroby Scheuermana przemawia zapalny charakter bólu kręgosłupa, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa oraz brak zmian radiologicznych w kręgosłupie charakterystycznych dla tej choroby.
Przeciwko chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa przemawiają: młody wiek chorego, zapalny charakter bólów, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, uporczywe dolegliwości i ograniczenie ruchomości kręgosłupa.

Zastosowane leczenie

Oceniono aktywność choroby za pomocą kwestionariusza BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: >4 – aktywność duża) – u chorego wartość tego wskaźnika wynosiła 9, co świadczy o bardzo dużej aktywności choroby. Z tego powodu, wobec niezadowalającej skuteczności dotychczas stosowanego leczenia (kolejno kilka NSLPZ w pełnych dawkach, kilka syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby), zgodnie z aktualnymi wytycznymi1,2 chory wymagał zastosowania leku biologicznego – inhibitora TNF. Po przeprowadzeniu procedur zgodnych z programem terapeutycznym NFZ (m.in. wykonaniu próby tuberkulinowej) u chorego zastosowano adalimumab podskórnie w dawce 40 mg co 2 tygodnie. Już po pierwszej dawce leku dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa znacznie się zmniejszyły, a zmiany łuszczycowe na skórze zaczęły ustępować. Po 2 dawkach (tzn. po miesiącu leczenia) zaobserwowano spektakularną poprawę – zmiany skórne prawie całkowicie ustąpiły (ryc. 4), nasilenie bólu kręgosłupa było minimalne, obrzęk stawu kolanowego ustąpił. Leczenie farmakologiczne wsparto intensywną rehabilitacją. Uzyskano mierną poprawę ruchomości kręgosłupa i znaczną poprawę sprawności chorego. Po 3 miesiącach leczenia pacjent powrócił na studia – jest najlepszym studentem na roku, podjął także pracę zarobkową.

Ryc. 4. Plecy chorego po zastosowaniu 2 dawek adalimumabu, tzn. po 4 tygodniach leczenia

Po roku leczenia biologicznego zgodnie z programem NFZ trzeba było je przerwać ze względu na małą aktywność choroby. Dwa miesiące po odstawieniu leku zmiany łuszczycowe obejmowały ponad 50% powierzchni ciała, a dolegliwości bólowe uniemożliwiły kontynuowanie pracy. Zdecydowano o ponownym włączeniu do leczenia adalimumabu. Po 6 tygodniach zmiany łuszczycowe na skórze całkowicie ustąpiły, dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszyły i chory wrócił do normalnego życia.

Komentarz

Częstość występowania łuszczycy skóry w populacji wynosi ponad 1%. U 20–40% chorych na łuszczycę występuje zapalenie stawów. Dlatego niezbędne jest uwzględnienie w wywiadzie zbieranym od chorego z dolegliwościami ze strony układu ruchu występowania łuszczycy u pacjenta i jego rodziny. Trzeba jednak również pamiętać, że nie każdy ból stawów u chorego na łuszczycę skóry jest związany z zapaleniem stawów; często występują także zmiany zwyrodnieniowe stawów. ŁZS może przebiegać w sposób różnorodny – z zajęciem kilku stawów, z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych (co wymaga szczególnie różnicowania z chorobą zwyrodnieniową stawów), z zajęciem wielu stawów (co może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów), a także z zajęciem kręgosłupa. Ze względu na znaczny postęp w leczeniu ŁZS, wczesne ustalenie rozpoznania może mieć istotne znaczenie dla chorego. Szybkie wdrożenie nowoczesnego leczenia zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami może w istotny sposób poprawić rokowanie i zapobiec niepełnosprawności. Ważnym ogniwem pozwalającym na wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego do reumatologa są lekarze innych specjalności, w tym lekarze rodzinni, interniści i ortopedzi. To do nich często należy wyselekcjonowanie spośród wielu pacjentów z bólem pleców (kręgosłupa) lub stawów takich chorych, u których należy podejrzewać zapalne podłoże dolegliwości. Młody wiek chorego, ból nasilony bardziej w nocy i nad ranem, któremu towarzyszy uczucie sztywności porannej, obrzęk choćby jednego stawu i zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP) powinny skłaniać do dalszej diagnostyki. Obrzęk stawu kolanowego jest często pierwszym objawem ŁZS i innych spondyloartropatii. Wysięk w stawie ma najczęściej charakter zapalny, niekoniecznie pourazowy. Antygen HLA B27 występuje u >90% chorych na ZZSK, u 40–60% chorych na ŁZS z zajęciem kręgosłupa, a tylko u około 4–8% populacji ogólnej.

Po rozpoznaniu ŁZS z zajęciem stawów obwodowych powinien zostać włączony lek modyfikujący przebieg choroby (LMPCh; najczęściej metotreksat w dawce 10–25 mg/tydz.) oraz – w celu doraźnego zniesienia dolegliwości – NSLPZ. Jeśli efekt takiego leczenia nie jest zadowalający, można włączyć inny LMPCh, np. cyklosporynę A, leflunomid lub sulfasalazynę. W postaci osiowej ŁZS skuteczność LMPCh jest jednak niewielka. Przy dużej liczbie (>5) zajętych stawów, a w postaci osiowej, gdy natężenie bólu pleców jest znaczne, a wskaźnik BASDAI wynosi >4 – należy rozważyć włączenie inhibitora TNF. Leki te (adalimumab, etanercept, infliksymab) są dostępne i refundowane w Polsce w ramach tzw. programów lekowych prowadzonych w dużych ośrodkach reumatologicznych. Skuteczność i bezpieczeństwo leków biologicznych oraz ich przewaga nad leczeniem tradycyjnym zostały potwierdzone w wielu badaniach klinicznych z randomizacją. Mimo że u niektórych chorych, tak jak u opisanego pacjenta, efekt terapeutyczny jest spektakularny, to należy pamiętać, że leki te są skuteczne u około 60% chorych. W razie braku znacznej poprawy nie ma uzasadnienia naukowego ani ekonomicznego, aby to leczenie kontynuować. Natomiast w przypadku ciężkiego przebiegu choroby chorzy bardzo dobrze odpowiadający na leczenie powinni mieć możliwość przewlekłego kontynuowania terapii biologicznej. Płatnik z przyczyn ekonomicznych stara się ograniczyć czas, w którym chory ma prawo do kontynuowania terapii. Pytanie, czy w ten sposób nie są naruszane prawa pacjenta, pozostaje otwarte.

PIŚMIENNICTWO

1. Gossec L., Smolen J.S., Gaujoux-Viala C. i wsp.: European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann. Rheum. Dis., 2012; 71: 4–12 (oprac. Med. Prakt., 2012; 6: 59–65)
2. Stanisławska-Biernat E., Świerkot J., Tłustochowicz W.: Spondyloartropatie: zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Reumatologia, 2012; 2: 93–102