48-letni mężczyzna z bólem okolicy lędźwiowej kręgosłupa

16.10.2013
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska, Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii UJ CM w Krakowie

Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Pacjent:

mężczyzna lat 48, wzrost 178 cm, masa ciała 82 kg

Badanie podmiotowe:

ból okolicy lędźwiowej kręgosłupa, promieniujący do prawego pośladka i bocznej powierzchni kończyny dolnej prawej. Ból pojawił się nagle w czasie podnoszenia stołu przed tygodniem. Wcześniej podobne dolegliwości wystąpiły 2-krotnie w podobnych okolicznościach i ustąpiły po leczeniu rehabilitacyjnym. Natężenie bólu stałego w 11-punktowej skali numerycznej (numerical rating scale – NRS) wynosiło 3, a w zaostrzeniach przy ruchu – do 5. Ból budzi chorego w nocy przy zmianie pozycji. Ułożenie na plecach ze zgiętymi nogami przynosi ulgę. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe: kwas acetylosalicylowy do 500 mg x dz., ibuprofen 400 mg 3 × dz.

Choroby współistniejące: padaczka od 14. roku życia (ostatni napad 5 lat temu), przewlekle leczona kwasem walproinowym (1200 mg/d).

Badanie przedmiotowe:

  • bolesność uciskowa w okolicy lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgowych po stronie prawej
  • objaw Lasegue’a po stronie prawej ok. 40°
  • ograniczenie ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa
  • silna bolesność podczas zginania tułowia do przodu, w pozycji stojącej przechylenia tułowia w stronę prawą (na stronę bolesną)
  • odruch ze ścięgna Achillesa po stronie prawej osłabiony
  • .

    Badania pomocnicze:

  • w RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa – zwężenie przestrzeni międzykręgowych na poziomie L4-L5, L5-S1
  • TK głowy bez istotnych nieprawidłowości.
  • Postępowanie:

    1) w fazie ostrej nieswoistego bólu krzyża (do 6 tygodni): zachowanie aktywności fizycznej, leczenie farmakologiczne zgodnie z zasadami postępowania przeciwbólowego (wg trójstopniowego schematu analgetycznego):

    • NRS 1–3 – analgetyki proste: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol
    • NRS 3–6 – słabe opioidy + analgetyki proste (ew. silniejsze opioidy w małych dawkach, jeśli występują objawy niepożądane)
    • NRS 6–10 – silne opioidy + analgetyki proste
    2) wykluczenie „czerwonych i żółtych flag” (tab. 1 i 2)
    3) w razie wskazań, odpowiednie badania diagnostyczne pozwalające potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie przyczyn pierwotnych bólu
    4) zabiegi rehabilitacyjne indywidualnie dobierane.

    Tabela 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z dużym prawdopodobieństwem istnienia swoistej przyczyny
  • początek bólu w wieku <20 lat lub >55 lat
  • stale nasilający się, niemechaniczny ból (odpoczynek w łóżku nie przynosi ulgi)
  • ból i sztywność nasilone szczególnie w godzinach nocnych i porannych
  • ból nasilający się po chodzeniu i w trakcie przeprostu kręgosłupa
  • ból promieniujący do obydwu kończyn dolnych
  • ból w odcinku piersiowym kręgosłupa
  • niedawny ciężki uraz kręgosłupa w wywiadzie
  • choroba nowotworowa w wywiadzie
  • długotrwała terapia glikokortykosteroidami
  • uzależnienie od alkoholu, leków, zmniejszenie odporności, zakażenie HIV
  • niewytłumaczalna utrata masy ciała, gorączka, zły ogólny stan zdrowia
  • objawy ucisku na nerwy rdzeniowe (w tym zespół ogona końskiego)
  • deformacje strukturalne kręgosłupa
  • Tabela 2. Czynniki ryzyka wystąpienia i przewlekłości nieswoistego nieswoistego bólu krzyża – tzw. żółte flagi
  • niewłaściwe podejście do choroby i błędne zdanie na jej na temat (np. przekonanie, że ból krzyża jest szkodliwy i może uniemożliwić pełnienie funkcji życiowych lub brak wiary, że aktywne uczestnictwo w procesie leczenia pomaga)
  • niewłaściwe postępowanie podczas napadu bólu (np. wszechogarniający strach i zmniejszenie aktywności)
  • problemy związane z pracą (np. niska satysfakcja z wykonywanej pracy) lub osobiste
  • problemy emocjonalne (tj. depresja, niepokój, stres, skłonność do obniżonego nastroju i zaburzone relacje międzyludzkie)
  • Co należy zrobić w przypadku opisanego pacjenta?


    1) zaproponować pacjentowi najbardziej bezpieczne leczenie z uwzględnieniem chorób współistniejących i możliwości interakcji pomiędzy lekami
    2) przedstawić plan leczenia
    3) monitorować skuteczność leczenia i ew. objawy niepożądane
    4) w razie braku skuteczności terapii kierować do poradni specjalistycznych.

    Co zaproponowano?

    1) zabiegi przezskórnej elektrostymulacji (TENS) w okolicy lędźwiowej
    2) leczenie farmakologiczne:

    • długo działający NLPZ (zależnie od preparatu 1-2 x dziennie)
    • miejscowo działajacy NLPZ 2 × dz.
    • omeprazol 20 mg 1 × dz.
    • tyzanidyna 6mg na noc.

    Komentarz:

    Natężenie stałego bólu u pacjenta oceniano w NRS na 3, a zatem zgodnie ze schematem, wystarczające powinno być leczenie analgetykami prostymi, w tym przypadku ogólnoustrojowo i miejscowo. Paracetamol zastosowany łącznie z lekami przeciwdrgawkowymi zwiększyłby ryzyko uszkodzenia wątroby, a kwas acetylosalicylowy (przyjmowany dotychczas przez pacjenta) nasila działanie kwasu walproinowego. Przy stałym bólu korzystniej stosować leki o kontrolowanym uwalnianiu. Po 4 tygodniach leczenia nie obserwowano objawów niepożądanych. Ból praktycznie ustąpił. Dolegliwości pojawiają się po większym wysiłku fizycznym (maks. do NRS 3). Zlecono ketoprofen miejscowo w czasie zaostrzeń bólu, nimesulid w razie utrzymywania się dolegliwości, kontynuację rehabilitacji.

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Patronat