Postępowanie w przypadku bólu przebijającego u chorych na nowotwory złośliwe

Opracował lek. Łukasz R. Nowak
Konsultował dr hab. n. med. Wojciech Leppert, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Jak cytować: Nowak Ł.R.: Postępowanie w przypadku bólu przebijającego u chorych na nowotwory złośliwe: podsumowanie stanowiska międzynarodowej grupy ekspertów. Med. Prakt., 2015; 3: 40–43

Wprowadzenie

Ból przebijający istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie chorych na nowotwory złośliwe. W treści Deklaracji Montrealskiej podkreślono, że wszyscy ludzie mają prawo do postępowania opanowującego dolegliwości bólowe. W 2013 roku w „Journal of the National Comprehensive Cancer Network” opublikowano artykuł, w którym dokonano przeglądu istniejących, nielicznych zaleceń dotyczących postępowania w przypadku bólu przebijającego. Przeprowadzono także ich zwięzłą syntezę. Na podstawie oryginalnego artykułu przygotowano niniejsze podsumowanie.

Definicje

1. Ból przebijający definiuje się jako przejściowe nasilenie dolegliwości bólowych, występujące u chorego odczuwającego ciągły ból o stałym natężeniu, dobrze opanowany za pomocą opioidów podawanych przez całą dobę. Należy odróżnić ból przebijający od bólu występującego przed podaniem następnej dawki leku przeciwbólowego, a związanego z ustępowaniem działania tego leku pod koniec odstępu między kolejnymi dawkami (tzw. ból końca dawki).
2. Ból przebijający może się pojawiać samoistnie lub pod wpływem jakiegoś (dającego się przewidzieć lub nie) czynnika wyzwalającego (wówczas określa się go jako ból incydentalny).
3. Ból przebijający może mieć różny charakter, ale zazwyczaj narasta szybko (mediana 3 min), trwa krótko (mediana 30-60 min) i ma znaczne natężenie.
4. Występowanie bólu przebijającego wiąże się ze znamiennym pogorszeniem jakości życia oraz ze współwystępowaniem uczucia niepokoju i depresji.

Rozpoznawanie

1. Podstawowe znaczenie ma ocena adekwatności leczenia bólu podstawowego. Jeśli pomimo właściwego leczenia bólu podstawowego występują krótkotrwałe zaostrzenia dolegliwości bólowych, spełniające kryteria zawarte w definicjach przywołanych wcześniej, należy rozpoznać ból przebijający.
2. Do oceny bólu przebijającego można wykorzystać specjalne kwestionariusze (np. Breakthrough Pain Questionnaire, Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool, Episodic Pain Documentation Sheet, Breakthrough Pain Assessment Tool), jednak dane z piśmiennictwa i doświadczenie kliniczne w ich stosowaniu są ograniczone.
3. Ocena bólu przebijającego nie różni się od oceny innych rodzajów bólu u chorych na nowotwory. W szczególności należy określić:
1) okoliczności i częstotliwość występowania bólu
2) czas trwania epizodów bólu
3) występowanie okoliczności zwiększających lub zmniejszających natężenie bólu
4) odpowiedź na dotychczas stosowane leki przeciwbólowe lub inne podejmowane działania.
Należy również ocenić: występowanie objawów towarzyszących epizodom bólu przebijającego oraz wpływ bólu przebijającego na jakość życia i codzienne funkcjonowanie chorego.
4. Szczególnie ważna jest precyzyjna identyfikacja ewentualnych czynników wyzwalających epizody bólowe.

Leczenie bólu przebijającego

1. Przed rozpoczęciem leczenia bólu przebijającego należy się upewnić, że ból podstawowy jest dobrze opanowany (tj. sprawdzić, czy odczuwane dolegliwości nie są na przykład „bólem końca dawki”, a nie rzeczywistym bólem przebijającym). Stosowanie opioidów o szybkim początku i krótkim czasie działania w celu poprawy kontroli niedostatecznie opanowanego bólu podstawowego jest niewłaściwe.
2. Należy rozważyć, czy istnieją niefarmakologiczne metody (np. radioterapia), które mogą pomóc opanować ból przebijający.
3. Podstawowymi cechami bólu przebijającego, które warunkują sposób jego leczenia, jest nagłe występowanie, krótki czas trwania i znaczne natężenie.
4. Tradycyjnie w leczeniu bólu przebijającego stosowano doustnie opioidy, w dawce stanowiącej 5-20% całkowitej dawki dobowej leku stosowanego w opanowaniu bólu podstawowego (dawka ratunkowa). Obecnie dostępne są również nowe preparaty fentanylu o bardzo szybkim początku działania, które można stosować w celu opanowania bólu przebijającego. Preparaty te są szczególnie przydatne w leczeniu bólu przebijającego niedającego się przewidzieć. Dawkę takich preparatów należy dobierać indywidualnie, w sposób opisany w charakterystyce produktu leczniczego. Trzeba pamiętać o zachowaniu minimalnego odstępu pomiędzy dawkami i bacznej obserwacji reakcji chorego na lek, gdyż farmakokinetyka fentanylu predysponuje do występowania działań niepożądanych, takich jak senność, sedacja i depresja oddychania (przy podawaniu powtarzanych dawek).
5. W przypadku bólu incydentalnego można około 30 minut przed wystąpieniem spodziewanego bodźca wyzwalającego podać preparat opioidu o natychmiastowym uwalnianiu i krótkim okresie półtrwania, na przykład morfinę w tabletkach lub oksykodon w roztworze doustnym.
6. Ogólny plan leczenia przeciwbólowego u wszystkich chorych powinien zawsze obejmować wskazówki postępowania w przypadku potencjalnego wystąpienia bólu przebijającego.

KOMENTARZ

dr hab. n. med. Wojciech Leppert
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Jak cytować: Leppert W.: Komentarz. W: Nowak Ł.R.: Postępowanie w przypadku bólu przebijającego u chorych na nowotwory złośliwe: podsumowanie stanowiska międzynarodowej grupy ekspertów. Med. Prakt., 2015; 3: 42–43

Artykuł porusza ważne zagadnienie, jakim jest właściwe postępowanie przeciwbólowe u chorych na nowotwory, u których występuje ból przebijający.¹ Problem ten dotyczy istotnego odsetka (40–50%) pacjentów, którzy doświadczają bólu w przebiegu choroby nowotworowej, dlatego personel opiekujący się chorymi na nowotwory powinien ten problem zauważyć i wdrożyć właściwe postępowanie terapeutyczne.
Należy podkreślić, że leczenie bólu przebijającego powinno być wpisane w szerszy, kompleksowy plan postępowania z chorym na nowotwór, który uwzględnia stan kliniczny i preferencje samego chorego.² Konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego dolegliwości bólowych oraz przyjęcie prostego algorytmu pozwalającego na rozpoznanie bólu przebijającego na podstawie występowania i skuteczności leczenia bólu podstawowego oraz pojawienia się przejściowych zaostrzeń bólu.³ Dostępne narzędzia służące do oceny bólu przebijającego w większości nie zostały poddane procedurze walidacji i stąd nie są jednoznacznie zalecane do stosowania w praktyce klinicznej. Warto jednak zauważyć, że ostatnio opracowano kwestionariusz oceny bólu przebijającego u chorych na nowotwory (Breakthrough Pain Assessment Tool – BAT), który z powodzeniem poddano procedurze walidacji w grupie pacjentów onkologicznych.⁴
Warto podsumować powyższy artykuł w formie kilku zasad, które wydają się istotne dla codziennej praktyki klinicznej w onkologii, w leczeniu wspierającym i w opiece paliatywnej u chorych na nowotwory.
Najważniejszą kwestią jest zauważenie problemu, jakim jest ból przebijający, i dokonanie oceny klinicznej dolegliwości bólowych. Ocena taka powinna uwzględniać zarówno ból przebijający, jak i stale występujący ból podstawowy. Niezbędne minimum stanowi ustalenie patomechanizmu bólu i ocena jego natężenia w skali numerycznej od 0 (bez bólu) do 10 (ból najsilniejszy).

Postępowanie terapeutyczne powinno uwzględniać rozpoznanie rodzaju bólu przebijającego: samoistne (bez wyraźnej przyczyny, idiopatyczne) napady bólu oraz bóle incydentalne związane z niedobrowolną lub dobrowolną aktywnością chorego. W przypadku bólu idiopatycznego i bólu incydentalnego niedobrowolnego najczęściej stosuje się opioidy o szybkim początku działania (preparaty fentanylu podawane drogą dopoliczkową i donosową), które pozwalają na bardzo szybkie złagodzenie bólu. Ważnym elementem leczenia preparatami fentanylu o szybkim początku działania przeciwbólowego jest konieczność miareczkowania od najmniejszej dostępnej dawki danego preparatu fentanylu podawanego przezśluzówkowo, aż do uzyskania skutecznego efektu przeciwbólowego, przy akceptowalnych działaniach niepożądanych.
Zasada ta dotyczy również chorych, którzy wcześniej otrzymywali skuteczną dawkę opioidu łagodzącego epizod bólu przebijającego przy zastosowaniu krótko działającego preparatu opioidu (np. morfiny czy oksykodonu) podawanego najczęściej drogą doustną, a leczenie zamieniane jest na preparat fentanylu o szybkim początku działania przeciwbólowego. Podobnie przy zmianie preparatu i drogi podania fentanylu na przykład z dopoliczkowej na donosową lub odwrotnie, również wymagane jest miareczkowanie od najniższej dostępnej dawki dla nowo wprowadzanego preparatu fentanylu. Ponadto przy braku efektu przeciwbólowego pierwszej dawki fentanylu należy przestrzegać zalecanych w charakterystyce produktu leczniczego danego preparatu odstępów przed podaniem kolejnej dawki leku.⁵

W przypadku bólu incydentalnego wywołanego przewidywaną aktywnością chorego czy procedurami higienicznymi można mu zapobiec poprzez wcześniejsze podanie preparatu opioidu o natychmiastowym uwalnianiu – najczęściej są to krótko działające (o natychmiastowym uwalnianiu) preparaty opioidów podawane drogą doustną, rzadziej podskórną bądź dożylną, w dawce dobranej indywidualnie, która najczęściej wynosi 10–20% dawki dobowej opioidu potrzebnej do skutecznego opanowania bólu podstawowego.

Istotne jest odróżnienie bólu przebijającego od bólu występującego pod koniec okresu działania przeciwbólowego („ból końca dawki”), co wymaga korekty leczenia bólu podstawowego, a także okresowych zaostrzeń bólu w czasie znajdowania optymalnej dawki opioidu (okres miareczkowania), które wymagają podania dodatkowych dawek opioidu. Z praktycznego punktu widzenia chorzy powinni mieć dostęp nie tylko do opioidów o przedłużonym działaniu, które pozwalają na skuteczne leczenie bólu podstawowego, ale również do krótko działających preparatów opioidów, niezbędnych do skutecznego leczenia zaostrzeń bólu w okresie miareczkowania i łagodzenia bólu przebijającego w trakcie długotrwałego leczenia opioidami. Podkreślić należy konieczność kompleksowej oceny bólu przebijającego i bólu podstawowego w kontekście innych objawów, problemów psychologicznych, społecznych i duchowych oraz jakości życia chorych.⁶ Postępowanie przeciwbólowe powinno uwzględniać możliwość leczenia onkologicznego (miejscowego – najczęściej radioterapii, i systemowego – najczęściej hormonoterapii, leczenia molekularnego i chemioterapii wielolekowej) oraz technik interwencyjnych leczenia bólu. Należy także pamiętać o możliwości konsultacji w zakresie medycyny paliatywnej i opieki wspierającej na możliwie wczesnym etapie choroby, co poprawia jakość i wydłuża czas przeżycia chorych, w porównaniu ze standardowym wdrażaniem opieki paliatywnej.