Skróty: ALP - fosfataza zasadowa, ALT - aminotransferaza alaninowa, AST - aminotransferaza asparaginianowa, CK-MB - izoforma MB kinazy kreatynowej, USG - ultrasonografia
Patomechanizm i przyczyny
Ból brzucha jest nieswoistym objawem wielu chorób.
Ostry ból brzucha
Ostry ból brzucha: pojawiający się nagle silny ból o charakterze somatycznym (pobudzenie receptorów bólowych otrzewnej ściennej i ściany brzucha), którego natężenie może narastać w ciągu kilku dni. Jest dobrze ograniczony, nasilany przez ruch, kaszel, głęboki oddech, zmianę pozycji ciała, najsilniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo, może mu towarzyszyć wzrost napięcia mięśni jamy brzusznej (tzw. obrona mięśniowa) i inne objawy otrzewnowe spowodowane zapaleniem otrzewnej ściennej. Zazwyczaj jest objawem chorób o ostrym przebiegu, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia lub życia i wymagają szybkiego postępowania lekarskiego, w tym często doraźnego leczenia operacyjnego.
Przyczyny:
1) choroby żołądka i jelit – perforacja wrzodu trawiennego, zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja jelita, niedrożność jelit, ostre zapalenie żołądka i jelit, zapalenie lub perforacja uchyłków jelita grubego, zapalenie uchyłka Meckla
2) choroby wątroby i dróg żółciowych – kolka żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie dróg żółciowych, ostre przekrwienie wątroby (zakrzepica żył wątrobowych, niewydolność serca)
3) ostre zapalenie trzustki
4) pęknięcie śledziony
5) choroby układu moczowo-płciowego – kamica nerkowa, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
ostre zapalenie pęcherza moczowego, ciąża pozamaciczna, skręt lub torbiel przydatków, ostre zapalenie przydatków
6) choroby metaboliczne – ketonowa kwasica cukrzycowa, porfiria, mocznica
7) choroby naczyń – zator tętnicy krezkowej, zakrzepica żył trzewnych, rozwarstwienie aorty brzusznej, układowe zapalenia naczyń (np. zapalenie naczyń związane z przeciwciałami IgA [d. plamica Schönleina i Henocha])
8) choroby narządów klatki piersiowej – choroba wieńcowa (szczególnie zawał ściany dolnej serca), zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenie płuc i opłucnej, zator tętnicy płucnej
9) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego – przełom tyreotoksyczny, enteropatia cukrzycowa, przełom nadnerczowy, przełom hiperkalcemiczny
10) choroby alergiczne – nadwrażliwość pokarmowa, obrzęk naczynioruchowy
11) zatrucie toksynami egzogennymi – ołów, arsen, rtęć, grzyby).
Ostry ból brzucha jest jednym z objawów tzw. ostrego brzucha, czyli choroby narządów jamy brzusznej, która pojawia się nagle, szybko się rozwija i zwykle stwarza zagrożenie dla życia.
Przewlekły ból brzucha
Przewlekły ból brzucha: ma zwykle charakter trzewny (pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej) i trwa miesiącami lub latami. Jest to ból tępy, słabo zlokalizowany, może narastać i ustępować stopniowo (ból kolkowy), często towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności, wymioty, pocenie się) lub dyskomfort, często zlokalizowany symetrycznie po obu stronach linii pośrodkowej ciała, może się nasilać w spoczynku.
Przyczyny:
1) zaburzenia czynnościowe – zespół jelita drażliwego, dyspepsja czynnościowa, przewlekły czynnościowy ból brzucha
2) choroby żołądka i jelit – przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroba refluksowa przełyku, choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwienne i popromienne zapalenie jelit, zapalenie jelit w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, infekcyjne i pasożytnicze choroby jelit (gruźlica, promienica, giardioza, tasiemczyca, glistnica, włośnica, schistosomoza, choroba Whipple’a), zapalenie uchyłków, celiakia
3) kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
4) przewlekłe zapalenie trzustki
5) nowotwory narządów jamy brzusznej
6) choroby układu nerwowego – stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból.
Ból odniesiony
Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonych narządów wewnętrznych, powierzchownie, w obrębie skóry lub mięśni. Przykład: ból w okolicy pleców i prawej łopatki towarzyszący chorobom dróg żółciowych.
Diagnostyka
Ustal następujące cechy bólu: lokalizację, rodzaj (ostry, przewlekły), charakter (przeszywający, palący, tępy, gniotący, kolkowy, kurczowy), natężenie, czynniki wywołujące lub modyfikujące ból (zwłaszcza jedzenie, picie, wymioty, wypróżnienia, pozycja ciała). Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności od jego lokalizacji (tab. 1). Podczas badania przedmiotowego oceń wygląd ogólny pacjenta, parametry życiowe (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze), kolor skóry, obecność przepuklin, wodobrzusza, rozdęcia brzucha, blizn, obocznego krążenia żylnego, punkt największej tkliwości palpacyjnej, obecność guzów, obrony mięśniowej i innych objawów otrzewnowych, obecność i charakter jelitowych tonów perystaltycznych, obecność stłumienia wątrobowego.
| Tabela 1. Częste przyczyny bólu brzucha w zależności od jego lokalizacji | |
|---|---|
| Lokalizacja | Przyczyny |
| prawy górny kwadrant | zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, kolka żółciowa, ostre zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zapalenie przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieswoiste zapalenia jelit, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo, kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień podprzeponowy, zapalenie dolnego płata płuca prawego, zastoinowa niewydolność serca (przekrwienie wątroby) |
| nadbrzusze | dyspepsja czynnościowa, choroba refluksowa przełyku, polekowe uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądkowo-jelitowy, choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie wątroby, zapalenie lub torbiele rzekome trzustki, nowotwory złośliwe (żołądka, trzustki, jelita grubego), niedokrwienie jelita, tętniak aorty brzusznej, zawał serca |
| lewy górny kwadrant | pęknięcie lub zawał śledziony, zapalenie i torbiele rzekome trzustki, niedokrwienie zgięcia śledzionowego okrężnicy, kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień podprzeponowy, zapalenie dolnego płata płuca lewego |
| śródbrzusze prawe ilewe | kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zawał nerki, nieswoiste zapalenia jelit, niedrożność jelit, przepuklina |
| okolica pępkowa | wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego, nieżyt żołądkowo-jelitowy, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit, niedokrwienie jelit, zapalenie trzustki, tętniak aorty brzusznej, przepuklina |
| prawy dolny kwadrant | zapalenie wyrostka robaczkowego, jelito cienkie i grube (niedrożność, nieswoiste zapalenia jelit, wgłobienie krętniczo-kątnicze) układ moczowo-płciowy (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, skręt jajnika, pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna), ropień (miedniczny, lędźwiowy), ropne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego, przepuklina |
| podbrzusze | zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit, zespół jelita drażliwego, zapalenie przydatków, zapalna choroba narządów miednicy, kolka nerkowa, zapalenie pęcherza moczowego, ropień miednicy, przepuklina |
| lewy dolny kwadrant | ostre zapalenie uchyłków, choroby infekcyjne, nieswoiste zapalenia jelit, wgłobienie esicy, zespół jelita drażliwego, kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, skręt jajnika, pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna, zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego |
| ból rozlany | infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenia żołądka i jelit, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, zakażenie układu moczowego |
Wyklucz objawy wskazujące na organiczną chorobę wymagającą
natychmiastowej diagnostyki lub leczenia chirurgicznego:
1) ostry ból brzucha z wymiotami lub nagłym zatrzymaniem stolca – wskazuje na niedrożność przewodu pokarmowego
2) ostry ból brzucha z krwawieniem z przewodu pokarmowego – może świadczyć o wrzodzie żołądka lub dwunastnicy, ostrej gastropatii krwotocznej, niedokrwieniu jelit lub krwawieniu do światła jelit (np. pęknięty tętniak aorty brzusznej)
3) ostry ból brzucha z szybkim pogarszaniem się stanu chorego (hipotensja, zaburzenia świadomości, zaburzenia oddychania) – może świadczyć o krwawieniu śródbrzusznym, perforacji przewodu pokarmowego, ostrym zapaleniu trzustki, ostrej niewydolności wątroby
4) przewlekły ból brzucha i obecność krwi w stolcu lub zmniejszenie masy ciała – mogą być objawem choroby nowotworowej lub nieswoistych zapaleń jelit
5) ból brzucha i nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (np. żółtaczka, guz brzucha).
Wykonaj podstawowe badania pomocnicze: morfologia krwi, stężenia elektrolitów, kreatyniny i glukozy w surowicy, badanie ogólne moczu, EKG. Dalsze badania pomocnicze krwi, moczu i stolca w zależności od wstępnego rozpoznania i koniecznej diagnostyki różnicowej: stężenie amylazy, bilirubiny, CK-MB lub troponiny sercowej, aktywność AST, ALT, GGTP i ALP, badanie stolca na obecność krwi. Wstępne badania obrazowe to USG (może ujawnić wolny płyn w jamie brzusznej, złogi moczowe lub żółciowe, nieprawidłowości aorty brzusznej) i RTG przeglądowy jamy brzusznej (może wykazać powietrze w jamie brzusznej, poziomy płynu w pętlach jelitowych, złogi moczowe). Zasięgnij opinii chirurga w przypadku objawów ostrego brzucha lub gdy przyczyna ostrego bólu brzucha jest niejasna.
