Kinezyterapia w leczeniu przewlekłych bólów krzyża

Zgodnie z definicją ból krzyża jest zlokalizowany między 12. żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi; może występować z towarzyszącym bólem kończyn dolnych lub bez tego bólu. Tylko u 10% osób udaje się ustalić przyczynę bólu – może to być uraz, złamanie, infekcja, kompresja korzenia nerwowego, zapalny ból krzyża czy guz. U 90% pacjentów ból krzyża jest niespecyficzny, o nieznanej przyczynie. Według definicji podanej przez Waddella występuje on najczęściej u pacjentów w wieku 20–55 lat, dotyczy odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, pośladków i ud, ma charakter mechaniczny, zmienny w czasie, uzależniony od mechanicznej aktywności; stan ogólny pacjenta określa się jako dobry. Ból krzyża stanowi jedną z częstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Uważa się, że u około 65–80% populacji osób dorosłych przynajmniej jeden raz występuje epizod bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Częstość występowania dolegliwości wzrasta z wiekiem – zgodnie z ocenami może wystąpić u 49% osób >65. roku życia. Bóle krzyża częściej stwierdza się u kobiet (70/1000) niż u mężczyzn (57/1000). Zwykle są to dolegliwości o charakterze epizodycznym, które u blisko 90% pacjentów ulegają samoograniczeniu w ciągu 6 tygodni, niezależnie od leczenia. Choroba ma jednak charakter nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji oraz z tendencją do chronifikacji objawów. Ze względu na czas trwania objawów niespecyficzny ból krzyża klasyfikuje się jako ostry (do 6 tygodni), podostry (od 6 tygodni do 3 miesięcy) oraz przewlekły (>3 miesięcy). Nawracający ból krzyża występuje częściej niż dwa razy w ciągu roku, całkowity czas jego trwania nie przekracza 6 miesięcy. U 30% pacjentów umiarkowane dolegliwości bólowe utrzymują się przez około rok od wystąpienia ostrego bólu; u jednego na 5 pacjentów stanowi to przyczynę ograniczenia aktywności fizycznej. Na przebieg kliniczny wpływa wiele czynników biopsychospołecznych, takich jak: wiek, sprawność fizyczna, zmniejszona ruchomość, zmniejszona siła mięśni, stres, lęk, obniżony nastrój, zachowania bólowe, brak akceptacji ze strony najbliższych, czynniki związane z pracą zawodową. Przewlekły ból wywołuje zmiany w kontroli nerwowo-mięśniowej oraz w wykonaniu ruchu, co prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych. U pacjentów z przewlekłym bólem krzyża obserwuje się wydłużony czas reakcji, zaburzenia równowagi, kontroli posturalnej, koordynacji i wytrzymałości mięśni, opóźnione odruchy rdzeniowe, zmniejszoną propriocepcję pozycji tułowia, zanik gorsetu mięśniowego tułowia. Konsekwencją tych zaburzeń są urazy i mikrourazy mięśni, nerwów, krążków międzykręgowych, więzadeł okołokręgosłupowych, do których dochodzi podczas obciążeń. Aktywna rehabilitacja i leczenie pozwalają na przerwanie tego błędnego koła i przywrócenie utraconych funkcji.

W wytycznych dotyczących leczenia zespołów bólu przewlekłego, w tym również bólu krzyża, opracowanych zgodnie z zasadami EBM (evidence based medicine – medycyny opartej na dowodach naukowych), zaleca się stosowanie wielodyscyplinarnych, wielokierunkowych programów terapeutycznych, obejmujących edukację pacjenta, farmakoterapię, fizjoterapię, techniki wspomagające, techniki inwazyjne oraz psychoterapię. Gimnastyka lecznicza stanowi główny element multimodalnych programów terapeutycznych, stwarza bowiem możliwość aktywnego współuczestnictwa chorego w kontrolowaniu bólu i poprawie funkcjonowania, przyczyniając się do zwiększenia aktywności ruchowej i poprawy jakości życia pacjenta. Bardzo wysoko oceniono ćwiczenia fizyczne w wytycznych dotyczących postępowania w niespecyficznym bólu krzyża (poziom rekomendacji A). Udowodniono, że w przewlekłym bólu krzyża ćwiczenia są korzystniejsze niż standardowa farmakoterapia, leżenie w łóżku, konwencjonalna fizykoterapia oraz masaż. Nie wykazano także, że same ćwiczenia – stosowane bez farmakoterapii – są mniej skuteczne w zmniejszaniu bólu i niesprawności. Gimnastyka lecznicza łagodzi ból, poprawia funkcjonowanie pacjenta, zmniejsza absencję chorobową w miejscu pracy. Lepszy efekt terapeutyczny można uzyskać, gdy dobór ćwiczeń jest indywidualny, program ćwiczeń trwa dłużej i jest nadzorowany przez terapeutę, niezależnie od tego, czy kontakt z pacjentem jest bezpośredni, czy za pomocą internetu. Całościowe podejście terapeutyczne, obejmujące modyfikację miejsca pracy, zmianę zachowań oraz indywidualny program ćwiczeń zmniejszają ból i przyspieszają powrót do pracy zawodowej(poziom rekomendacji A). Gimnastyka lecznicza stanowi więc leczenie pierwszego wyboru w przypadku chorych z przewlekłym bólem krzyża. Brakuje jednak jednoznacznych dowodów na to, które ćwiczenia są najkorzystniejsze – ćwiczenia izometryczne, czy dynamiczne, mięśni grzbietu, czy może brzucha.

Leczenie usprawniającego chorego z przewlekłym bólem krzyża prowadzi się w celu: przywrócenia pełnego zakresu ruchu, koordynacji mięśniowej i kontroli ruchu, poprawy wytrzymałości mięśni, poprawy ogólnej kondycji, reedukacji w zakresie określania różnic między normalnym obciążeniem fizycznym a bólem, redukcji lęku i zachowań związanych z unikaniem ruchu (kinezjofobia), przezwyciężania przeszkód psychologicznych, społecznych i zawodowych. Program terapeutyczny obejmuje specjalistyczne ćwiczenia kinezyterapeutyczne, z elementami aerobiku, pilates, strechingu, ćwiczeń ergonomicznych i relaksacyjnych. Ćwiczenia wykonuje się w bezbolesnych zakresach ruchu i odpowiednio dawkuje obciążenie. Należy wykonywać kontrolowane ruchy odcinka lędźwiowego i piersiowego kręgosłupa w kierunku zgięcia, wyprostu, rotacji i zgięcia bocznego. W początkowej fazie dąży się do poprawy mobilności, wyuczenia właściwej koordynacji i świadomej kontroli kręgosłupa, a także uczy chorego izolowanych ruchów odpowiedniego segmentu kręgosłupa. Najczęściej w badaniach ocenia się ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i brzucha, poprawiające gibkość i korygujące postawę. Uważa się, że wszystkie te ćwiczenia zmniejszają ból i poprawiają sprawność funkcjonalną, nie jest natomiast znany ich mechanizm działania na poszczególne struktury kręgosłupa. Niektórzy badacze skupiają się na specyficznym programie ćwiczeń stabilizujących kręgosłup poprzez trening głębokich mięśni tułowia; są to: mięsień wielodzielny, mięsień poprzeczny brzucha, mięsień prosty brzucha, mięsień czworoboczny lędźwi, mięsień skośny brzucha i mięsień prostownik grzbietu. W badaniu Hidesa i wsp. wykazano mniejszą częstość nawrotu bólu krzyża u pacjentów z pierwszym epizodem bólu po zastosowaniu treningu mięśni wielodzielnego i poprzecznego brzucha, w porównaniu z grupą kontrolną, w której chorym udzielano porad i zalecano farmakoterapię. W badaniach nie wykazano jednak lepszych efektów treningu mięśni głębokich tułowia w porównaniu z programem standardowo stosowanej fizjoterapii. W badaniu Critchleya i wsp. obserwowano trzy grupy pacjentów z przewlekłym bólem krzyża. W pierwszej grupie prowadzono standardową fizjoterapię ambulatoryjną, w drugiej zastosowano stabilizację kręgosłupa, w trzeciej grupie – fizjoterapię kierowaną przez terapeutę. We wszystkich grupach odnotowano porównywalne zmniejszenie bólu, niesprawności oraz skrócenie absencji chorobowych w pracy. Jedynie w grupie z prowadzoną przez terapeutę fizjoterapią zaobserwowano zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i mniejsze koszty leczenia. Inną formę specyficznej terapii pacjentów z bólem krzyża stanowi metoda McKenziego. W ramach tej metody na początkowym etapie prowadzi się indywidualnie dobrane ćwiczenia, a następnie, jeśli to konieczne, terapię manualną. Program ćwiczeń wdraża się po ustaleniu pozycji, w której dochodzi do centralizacji bólu. W badaniach metoda McKenziego wykazuje lepszy krótkotrwały efekt terapeutyczny w porównaniu z ćwiczeniami wzmacniającymi. Różnica ta jednak zaciera się w późniejszych etapach rehabilitacji. Istnieją ograniczone dane wskazujące, że w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża skuteczne są ćwiczenia w wodzie. Nie odnotowano różnic pomiędzy pacjentami ćwiczącymi w wodzie i na sali – w obu grupach wykazano poprawę stanu funkcjonalnego i zmniejszenie bólu na porównywalnym poziomie. Gimnastykę w wodzie można zalecać w celu krótkoterminowego zmniejszenia bólu kręgosłupa, a także w czasie ciąży i po porodzie. Po ćwiczeniach w wodzie obserwowano wprawdzie zmniejszenie bólu kręgosłupa u kobiet w ciąży, nie można jednak wykluczyć, że efekt ten był wynikiem ogólnego zwiększenia aktywności pacjentek. W rekomendacjach grup eksperckich ćwiczenia w wodzie uzyskały poziom rekomendacji C. Trzeba pamiętać, że pewne ćwiczenia mogą niekorzystnie oddziaływać na kręgosłup lędźwiowy, powodując duże przeciążenia; należą do nich niektóre ćwiczenia prostowników i te wykonywane przy przejściu z leżenia do siadu. U chorych z przewlekłym bólem krzyża obserwuje się zmniejszoną wydolność fizyczną. Nie jest jasne, czy jest to konsekwencja bólu krzyża, czy też przewlekły ból krzyża częściej występuje u osób z ograniczoną wydolnością aerobową. Ponieważ zaobserwowano, że u osób z prawidłową wydolnością fizyczną ból ma mniejsze natężenie, w programach terapeutycznych uwzględnia się ćwiczenia ogólnokondycyjne oraz unika sytuacji zmniejszających wydolność fizyczną, skracając czas leżenia w łóżku czy unieruchomienia. Trzeba pamiętać, że chorzy z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa często ograniczają swoją aktywność ruchową, czemu sprzyja bierne podejście do terapii i lęk przed podjęciem aktywności. W konsekwencji mogą powstawać wtórne zmiany w stawach obwodowych i mięśniach, głównie obręczy biodrowej i kończyn dolnych. U tych chorych szczególnie ważny jest indywidualny dobór ćwiczeń z uwzględnieniem deficytów ruchowych. Korzyści z terapii zindywidualizowanej, ukierunkowanej na swoiste dla chorego objawy, są większe niż w przypadku prowadzenia terapii standardowej. Omawiając metody leczenia usprawniającego chorych z przewlekłym bólem krzyża, nie należy pomijać programów „szkoły pleców”. Wspomniane programy profilaktyczno-terapeutyczne, prowadzone w formie warsztatów, zawierają elementy edukacji i fizjoterapii. Podczas warsztatów uczestnicy zapoznają się z biomechaniką kręgosłupa, poznają przyczyny dolegliwości bólowych oraz techniki treningowe zapobiegające dolegliwościom, uczą się kształtowania prawidłowych postaw i zachowań zmniejszających ryzyko nawrotu, profilaktyki przeciążeń, poznają zasady wykonywania ćwiczeń wzmacniających i rozciągających. Ponadto ustalany jest plan ćwiczeń w domu. Przegląd piśmiennictwa wykazuje umiarkowane korzyści ze „szkoły pleców” – zwłaszcza krótkotrwałe i średnioterminowe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji – jest to więc metoda zalecana w odpowiedniej grupie chorych.

Ogólnie dowiedziono, że gimnastyka lecznicza oraz aktywność ruchowa i rekreacyjna to skuteczna terapia w przewlekłym bólu krzyża. Nadal jednak nie wiadomo, który specyficzny zestaw ćwiczeń oraz jaka intensywność ich wykonywania jest korzystniejsza od innych form leczenia. Uważa się, że program terapeutyczny powinien obejmować ćwiczenia wzmacniające, wytrzymałościowe i rozciągające. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej aktywny program ćwiczeń zaczyna się od 50% wyjściowego poziomu czynnościowego i stopniowo zwiększa obciążenie. Ćwiczenia powinny być wykonywane minimum 3 razy w tygodniu przez od 1,5 do 2 godzin. Można oczekiwać korzyści, jeśli ćwiczenia wykonuje się regularnie, z odpowiednią intensywnością i z użyciem prawidłowej techniki; muszą one stanowić element codziennej rutyny. Można to osiągnąć, jeśli ćwiczenia są proste w wykonaniu, o krótkim czasie trwania, realistyczne i dostosowane do potrzeb pacjenta.

Podsumowanie

Ćwiczenia fizyczne są skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcjonowania pacjenta z przewlekłym bólem krzyża. Lepszy rezultat zapewnia zindywidualizowany dobór ćwiczeń, większa intensywność i częstość wykonywania ćwiczeń oraz nadzór terapeuty. Specyficzne ćwiczenia stabilizujące kręgosłup zmniejszają ryzyko nawrotu dolegliwości po ostrym epizodzie bólu krzyża – w porównaniu z brakiem ćwiczeń. Nie stwierdzono natomiast różnic w wynikach leczenia pomiędzy specjalistycznym programem stabilizacji kręgosłupa a standardowo stosowanymi programami ćwiczeń. Ćwiczenia metodą McKenziego są korzystne w ostrym epizodzie bólu krzyża, ich efekt jest jednak krótkotrwały, a dowody wskazujące na skuteczność w przewlekłym bólu – ograniczone. Korzyści z ćwiczeń obejmują poprawę wydolności fizycznej, zmiany psychologiczne oraz udoskonalenie mechanizmów radzenia sobie z bólem.