Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Zapobieganie migrenie

Zapobieganie migrenieOcena:
30.12.2016
Headache management: pharmacological approaches;
Alex J. Sinclair, Aaron Sturrock, Brendan Davies, Manjit Matharu

Zapobieganie migrenie

Celem zapobiegawczego leczenia migreny jest zmniejszenie częstości i nasilenia napadów bólu głowy. Takie leczenie może również pomóc ograniczyć częstość stosowania leków przeciwbólowych. Zazwyczaj nie można całkowicie zapobiec napadom bólu głowy i dlatego warto ustalić z pacjentem realne cele leczenia. Leczenie zapobiegawcze rozważa się zwykle u pacjenta, u którego migrena występuje częściej niż w 4 dniach w miesiącu. Leczenie to można zastosować także w przypadku rzadszych napadów bólu głowy, ale powodujących dużą niesprawność.
Większość leków zapobiegawczych wprowadzono początkowo do stosowania z innych wskazań, a poszczególne preparaty różnią się pod względem liczby danych naukowych dotyczących przydatności w zapobieganiu migrenie. Można wśród nich wyróżnić: leki przeciwpadaczkowe, β-blokery, leki przeciwdepresyjne, antagonistów receptorów serotoninowych (zaprzestano produkcji metysergidu), antagonistów wapnia, modulatory angiotensyny (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensynowego), środki odżywcze i produkty ziołowe (złocień maruna).
Aktualne wytyczne NICE zalecają zastosowanie najpierw topiramatu lub β-blokera. Jeżeli oba okażą się nieskuteczne lub są przeciwwskazane, w dalszej kolejności należy rozważyć akupunkturę, gabapentynę, toksynę botulinową lub ryboflawinę.8 Zaprzestaliśmy stosowania gabapentyny, ponieważ od czasu wydania tych wytycznych opublikowano nowe dane naukowe, świadczące o jej nieskuteczności.21,22 Wytyczne NICE zawierają również wniosek, że ze względu na brak dostatecznie dużych badań klinicznych dostępne dane naukowe są niewystarczające, aby potwierdzić przydatność amitryptyliny i pizotyfenu (niedostępny w Polsce – przyp. red.).8 W praktyce wybór leku zapobiegawczego opiera się na wytycznych NICE, ale wymaga dodatkowo uwzględnienia współistniejących chorób. Z tego powodu bierzemy pod uwagę również inne leki (jak przedstawiono w tab. 3).

Tabela 3. Przegląd leków stosowanych w leczeniu zapobiegawczym migreny
Grupa lekówLekSkutki uboczne i przeciwwskazaniaDawka docelowaSposób dawkowania
β-blokery propranolol (zamiennie atenolol lub metoprolol)zmęczenie, depresja, przyrost masy ciała, bradykardia, impotencja, hipotensja ortostatyczna; należy unikać w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, astmie, cukrzycy, chorobie tętnic obwodowych oraz bradyarytmii80 mg 2 × dz. (atenolol 50–200 mg/d; metoprolol 100– 200 mg/d)początkowo 40 mg 2 × dz., zwiększać stopniowo do 160–320 mg/d
antagoniści receptorów serotoninowychpizotyfena senność, przyrost masy ciała, suchość w ustach, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym; producenci zalecają unikanie u pacjentów z jaskrą, zatrzymaniem moczu, zaburzeniami czynności nerek lub padaczką3 mg/d początkowo 0,5 mg 1 × dz., zwiększać o 0,5 mg co 1–2 tyg.
leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe amitryptylina (zamiennie dosulepina lub nortryptylinab)sedacja, przyrost masy ciała, suchość w ustach; unikać stosowani amitryptyliny u pacjentów z jaskrą, zaleganiem moczu w pęcherzu moczowym, hipotensją lub poważnymi chorobami sercowonaczyniowymi, w tym zaburzeniami rytmu serca; stosować ostrożnie u chorych na padaczkę50–75 mg/d początkowo 10 mg wieczorem, zwiększać o 10 mg co 1–2 tyg.
SNRI duloksetyna (zamiennie wenlafaksyna)zaparcie i biegunka, przyrost masy ciała; unikać u pacjentów z nieopanowanym nadciśnieniem tętniczym 60–90 mg/d początkowo 30 mg, zwiększać co tydzień o 30 mg
leki przeciwpadaczkowetopiramat topiramat może sprzyjać rozwojowi zaburzeń czynności poznawczych, stanów lękowych i depresji; może być przyczyną przyrostu masy ciała oraz (rzadko) kamieni nerkowych i jaskry; indukuje metabolizm złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych100 mg początkowo 25 mg; zwiększać o 25–50 mg co 1–2 tyg.
walproinian walproinian może spowodować przyrost masy ciała, drżenie, wypadanie włosów, nieprawidłowości morfologii krwi i zwiększenie stężenia amoniaku we krwi; wykazuje działanie teratogenne; należy unikać u pacjentów z chorobą wątroby (potencjalnie hepatotoksyczny)1000 mg początkowo 200 mg 1 × dz., zwiększać o 200 mg co 2 tyg.
leki wpływające na układ renina–angiotensynalizynopryl lizynopryl może powodować zmęczenie, suchość w ustach, obrzęk naczynioruchowy, hipotensję ortostatyczną lub splątanie; należy unikać w hiperkaliemii i chorobach szpiku kostnego20–40 mg 1 × dz. początkowo 10 mg 1 × dz., zwiększać do 20–40 mg
kandesartan kandesartan może wywołać zawroty głowy i hipotensję; należy go unikać u pacjentów z tymi zaburzeniami8 mg 2 × dz. początkowo 4 mg 1 × dz., zwiększać o 4 mg co tydzień
antagoniści wapnia flunaryzyna przyrost masy ciała, depresja i zaburzenia pozapiramidowe; może wywołać mlekotok u kobiet przyjmujących równocześnie złożone doustne środki antykoncepcyjne5–10 mg 5 mg przez miesiąc, następnie 10 mg
suplementy dietymagnez w przypadku hipermagnezemii opisywano zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, zaburzenia rytmu serca i śpiączkę600 mg/d
ryboflawina fizjologicznie ograniczone wchłanianie, tym samym ograniczone skutki uboczne400 mg
koenzym Q10 koenzym Q10 może wywołać zazwyczaj łagodne zaburzenia czynności przewodu pokarmowego100 mg 3 × dz.
a Niedostępny w Polsce – przyp. red.
b Oba leki niedostępne w Polsce – przyp. red.
SNRI (serotonine/norepinephrine reuptake inhibitors) – inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny

Należy pamiętać, że topiramat, flunaryzyna i β-blokery mogą nasilić depresję. Β-blokery, pizotyfen, flunaryzyna, walproinian i leki przeciwdepresyjne mogą spowodować przyrost masy ciała. β-blokerów nie można stosować u chorych na astmę (przydatnym zamiennikiem propranololu, mającym podobną skuteczność, jest kandesartan). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, szczególnie amitryptylina, mogą działać sedacyjnie, co może jednak czynić je lekami z wyboru u pacjentów mających trudności w zasypianiu. Topiramat może zmniejszyć skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponadto wiele leków może potencjalnie działać teratogennie, o czym należy poinformować kobiety w wieku rozrodczym.
Ogólną zasadą leczenia jest zastosowanie małej dawki początkowej, którą stopniowo się zwiększa aż do osiągnięcia dawki docelowej. W razie braku efektu dawki niektórych leków można zwiększyć jeszcze bardziej, o ile nie występują istotne działania niepożądane. Skuteczność leczenia oceniamy po co najmniej 3 miesiącach jego stosowania. Jeżeli lek jest skuteczny (poprawa o co najmniej 50%), można go stosować przez kolejne 6 miesięcy, chociaż niektóre dane naukowe wskazują na zmniejszenie częstości napadów bólów głowy związanych z nadużywaniem leków w przypadku prowadzenia leczenia zapobiegawczego przez 12 miesięcy.23 Bardzo ograniczone dane wskazują na przydatność SNRI w migrenie.

Toksyna botulinowa w leczeniu migreny

Zgodnie z wytycznymi NICE po przeprowadzeniu 3 lub większej liczby prób leczenia różnymi lekami zapobiegawczymi w odpowiednich dawkach można rozważyć toksynę botulinową typu A u chorych na migrenę przewlekłą (≥15 dni z bólem głowy w miesiącu, wykazującym cechy migrenowego bólu głowy w ≥8 dniach w miesiącu, przez co najmniej 3 miesiące). Warunkiem leczenia toksyną botulinową jest odpowiednie opanowanie bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków. Leczenie toksyną botulinową należy przerwać w razie braku wymaganej poprawy (zmniejszenie liczby dni z bólem głowy w miesiącu o <30% po 2 seriach leczenia) lub powrotu bólu głowy do fenotypu epizodycznego.10 Na początku tego roku opublikowano wyniki długotrwałej obserwacji największej kohorty chorych na migrenę (oporną na leki zapobiegawcze) leczonych toksyną botulinową. Wykazano znamienne zwiększenie liczby dni bez bólu głowy oraz poprawę jakości życia.24

Piśmiennictwo:

8. NICE: Clinical Guideline (150). Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults. 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg150 (dostęp: 01.2015)
21. Silberstein S., GoodeSellers S., Twomey C., et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trial of gabapentin enacarbil for migraine prophylaxis. Cephalalgia, 2013; 33: 101–111
22. NICE: Clinical Guideline (150): headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults. Surveillance report, October 2014. https://www.nice.org.uk/ guidance/cg150/resources/headachessurveillancereviewdocument2 (dostęp: 04.2015)
23. Diener H.C., Agosti R., Allais G., et al.: Cessation versus continuation of 6month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol., 2007; 6: 1054–1062
24. Khalil M., Zafar H.W., Quarshie V., et al.: Prospective analysis of the use of onabotulinum toxinA (BOTOX) in the treatment of chronic migraine; reallife data in 254 patients from Hull, U.K. J. Headache Pain, 2014; 15: 54

Czytaj dalej: Blokada nerwu potylicznego większego w leczeniu migreny

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 1

Sponsorem serwisu jest

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości dotyczące leczenia migreny, bólu krzyża i innych rodzajów bólu? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Patronat