2 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Ból - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Omówienie wytycznych EFNS dotyczących leczenia bólu głowy typu napięciowego

26.07.2012
L. Bendtsen, S. Evers, M. Linde, D.D. Mitsikostas, G. Sandrini, J. Schoenen

Opracował dr med. Marek Bodzioch

Wprowadzenie

Ból głowy typu napięciowego jest najczęstszym samoistnym bólem głowy, który w jakimś okresie życia może dotyczyć niemal czterech piątych ogólnej populacji.1 Występuje nieco częściej u kobiet niż mężczyzn (5:4), ujawnia się po 25.–30. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 4. dekadę życia.2 Etiologia jest nieznana, znanymi czynnikami ryzyka są jednak zaburzenia psychogenne (zespoły konwersyjne, depresja, stres, lęk) i niedostateczna ilość snu. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy International Headache Society (wyd. 2. z 2004 roku;3 tab.) wyróżnia się następujące postacie: epizodyczną rzadką (<1 epizod bólu głowy w miesiącu i <12 dni z bólem głowy w roku), epizodyczną częstą (1–14 dni z bólem głowy w miesiącu i 12–179 takich dni w roku) oraz przewlekłą (>=15 dni z bólem głowy w miesiącu i >=180 takich dni w roku). Ból głowy ma małe natężenie, jest rozlany, uciskowy i tępy, umiejscawia się zwykle w okolicy czołowej, nie towarzyszą mu nudności ani wymioty.4 Występująca u większości pacjentów postać epizodyczna rzadka, cechująca się nielicznymi epizodami bólu głowy, które zwykle nie powodują istotnej niesprawności, na ogół nie wymaga leczenia. Niemniej jednak 2–3% chorych cierpi na postać przewlekłą z częstymi i długotrwałymi nawrotami bólu głowy, która może się utrzymywać przez wiele lat i często jest trudna w leczeniu.2 Wyniki najnowszych badań wskazują, że ogólne obciążenie społeczne związane z bólem głowy typu napięciowego może być większe niż w przypadku migreny.5

Tabela. Kryteria ICHD-2 rozpoznania podtypów bólu głowy typu napięciowego
Rzadki epizodyczny ból głowy typu napięciowego
1. ≥10 epizodów występujących średnio rzadziej niż 1 dzień w miesiącu (<12 dni w roku) i spełniających kryteria 2–4
2. ból głowy trwający od 30 min do 7 dni
3. ból głowy wykazuje ≥2 z następujących cech
   a) jest umiejscowiony obustronnie
   b) ma uciskowy lub ściskający charakter (ale nie jest pulsujący)
   c) ma niewielkie lub umiarkowane natężenie
   d) nie nasila się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej (np. podczas chodzenia lub wchodzenia po schodach)
4. spełnione są oba następujące warunki
   a) nie występują nudności ani wymioty (chociaż chory może mieć niechęć do jedzenia)
   b) nadwrażliwość na światło i nadwrażliwość na dźwięk nie występują lub występuje tylko jeden z tych objawów
5. ból głowy nie jest przypisywany innym zaburzeniom
Częsty epizodyczny ból głowy typu napięciowego
≥10 epizodów występujących częściej niż 1 dzień w miesiącu, ale rzadziej niż 15 dni w miesiącu, przez ≥3 miesiące (≥12 i <180 dni w roku) i spełniających wymienione wyżej kryteria 2–5
Przewlekły ból głowy typu napięciowego
1. ból głowy występuje średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku) i spełnia kryteria 2–4
2. ból głowy utrzymuje się przez wiele godzin lub jest ciągły
3. ból głowy wykazuje co najmniej 2 z następujących cech
   a) jest umiejscowiony obustronnie
   b) ma charakter uciskowy lub ściskający
   c) ma niewielkie lub umiarkowane natężenie
   d) nie nasila się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej (np. podczas chodzenia lub wchodzenia po schodach)
4. spełnione są oba następujące warunki
   a) nadwrażliwość na światło, nadwrażliwość na dźwięk ani niewielkie nudności nie występują lub występuje tylko jeden z tych objawów
   b) umiarkowanie lub bardzo nasilone nudności lub wymioty nie występują
5. ból głowy nie jest przypisywany innym zaburzeniom
_____________________________________________
ICHD-2 – International Classification of Headache Disorders, wyd. 2 
Z: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na 2010 rok. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.


Wytyczne EFNS

Eksperci European Federation of Neurological Societies (EFNS) dokonali przeglądu artykułów naukowych dotyczących doraźnego i przewlekłego leczenia bólu głowy typu napięciowego opublikowanych do października 2009 roku. W analizie farmakologicznych metod leczenia uwzględniono badania z randomizacją przeprowadzone z zastosowaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo lub porównujące różne leki. Do analizy niefarmakologicznych sposobów leczenia włączono badania przeprowadzone z zastosowaniem grupy kontrolnej (niezależnie od tego, czy zastosowano metody losowego doboru pacjentów do porównywanych grup, ze względu na małą liczbę badań przeprowadzonych z uwzględnieniem grupy otrzymującej placebo). Kryteria włączające obejmowały ponadto: wiek uczestników >=18 lat, język publikacji angielski oraz jasno sformułowane kryteria rozpoznania bólu głowy typu napięciowego, umożliwiające wiarygodne odróżnienie go od innych postaci bólu głowy.
Na podstawie dostępnych danych naukowych eksperci EFNS opracowali praktyczne wytyczne postępowania. Siłę poszczególnych zaleceń określono w zależności od stopnia wiarygodności danych naukowych, na których podstawie je sformułowano, zgodnie z przyjętą klasyfikacją EFNS.

Siła zalecenia uwzględnia również działania niepożądane leku (mniejsza siła zalecenia może oznaczać niedostatecznie potwierdzoną skuteczność danego leku, ale również częste występowanie działań niepożądanych leku o potwierdzonej skuteczności). Największą siłę zaleceń oznacza kategoria A. W razie braku dostatecznie wiarygodnych danych naukowych eksperci uzgadniali wspólne stanowisko, przedstawiane w wytycznych jako wskazówka dobrej praktyki klinicznej.

Leczenie doraźne

Leki pierwszego wyboru
W doraźnym leczeniu napadów bólu głowy związanych z bólem głowy typu napięciowego autorzy wytycznych zalecają doustne zastosowanie jednego z wymienionych niżej prostych leków przeciwbólowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (siła zalecenia A):
  • ibuprofen 200–800 mg
  • ketoprofen 25 mg
  • kwas acetylosalicylowy 500–1000 mg
  • naproksen 375–550 mg
  • diklofenak 12,5–100 mg
  • paracetamol 1000 mg.
    Eksperci podkreślają, że dane dotyczące optymalnego dawkowania są ograniczone. Zalecają w tej sytuacji stosowanie najbardziej skutecznej dawki leku dobrze tolerowanej przez pacjenta. W wyborze początkowej dawki mogą pomóc podane wyżej sugerowane zakresy dawkowania (w przypadku diklofenaku u chorych na ból głowy typu napięciowego badano dotychczas tylko dawki 12,5–25 mg). Pomimo znamiennie większej skuteczności wymienionych leków niż placebo ogólny efekt terapeutyczny jest stosunkowo niewielki. Autorzy wytycznych podają przykładowo wyniki dwóch badań z randomizacją, porównujących odsetek pacjentów przyjmujących różne leki albo placebo, u których ból głowy ustąpił całkowicie w ciągu dwóch godzin. W pierwszym badaniu całkowite ustąpienie bólu głowy odnotowano u 37% osób, które otrzymały paracetamol w dawce 1000 mg, 32%, które przyjęły naproksen w dawce 375 mg, i 26% w grupie placebo.6 W drugim badaniu porównano paracetamol w dawce 1000 mg (22%), ketoprofen w dawce 25 mg (28%) i placebo (16%).7

    Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem działań niepożądanych między paracetamolem, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i placebo u chorych leczonych doraźnie z powodu bólu głowy typu napięciowego.8 Autorzy wytycznych zwracają jednak uwagę na wyniki badań u innych grup chorych, świadczące o częstszym występowaniu powikłań żołądkowo-jelitowych u leczonych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi niż przyjmujących paracetamol, a także o możliwym toksycznym działaniu na wątrobę dużych dawek paracetamolu. Wśród niesteroidowych leków przeciwzapalnych najrzadziej działania niepożądane wykazuje prawdopodobnie ibuprofen.
    Autorzy wytycznych przestrzegają przed stosowaniem leków przeciwbólowych zbyt często i w nadmiernych dawkach, co grozi rozwojem bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.

    Leki drugiego wyboru
    Preparaty złożone zawierające kofeinę (w dawce 65–200 mg) i niesteroidowy lek przeciwzapalny (np. ibuprofen) lub prosty lek przeciwbólowy (paracetamol) są zalecane jako leki drugiego wyboru (siła zalecenia B). Kofeina wzmacnia efekt działania ibuprofenu i paracetamolu, ale może zwiększać ryzyko rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leku. Z tego powodu preparaty złożone zawierające kofeinę nie są zalecane w leczeniu pierwszego wyboru.

    Inne leki
    Wyniki badań naukowych wskazują, że tryptany i leki zwiotczające mięśnie są nieskuteczne w leczeniu bólu głowy typu napięciowego. Eksperci EFNS nie zalecają również stosowania opioidów oraz preparatów złożonych zawierających prosty lek przeciwbólowy w połączeniu z kodeiną lub barbituranami ze względu na duże ryzyko rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.

    Leczenie zapobiegawcze

    Autorzy wytycznych zalecają rozważenie leczenia zapobiegawczego u pacjentów z przewlekłą postacią bólu głowy typu napięciowego oraz mających postać epizodyczną z bardzo częstymi napadami bólu głowy. Podobnie jak w przypadku leczenia doraźnego efekty są często stosunkowo niewielkie, zawsze zatem należy starannie porównać spodziewane korzyści kliniczne i możliwe działania niepożądane. Co 6–12 miesięcy należy rozważyć próbę odstawienia leczenia zapobiegawczego.

    Leczenie pierwszego wyboru
    Zalecanym lekiem pierwszego wyboru jest amitryptylina w dawce 30–75 mg/d (siła zalecenia A). Leczenie należy rozpocząć od dawki 10–25 mg/d zwiększanej o 10–25 mg co tydzień do osiągnięcia zadowalającego efektu terapeutycznego lub wystąpienia nietolerowanych działań niepożądanych. Lek należy zażywać 1–2 godziny przed snem w celu ograniczenia efektu sedacyjnego. Inne działania niepożądane amitryptyliny obejmują: suchość w ustach, zawroty głowy, zaparcia i zwiększenie masy ciała. Eksperci podkreślają konieczność poinformowania chorego, że amitryptylina jest lekiem przeciwdepresyjnym, ale wykazuje niezależne działanie zapobiegające nawrotom bólu głowy bez względu na występowanie depresji.
    Poprawa może wystąpić już w pierwszym tygodniu stosowania dawki docelowej. W razie braku poprawy po 4 tygodniach stosowania dawki docelowej należy rozważyć zastosowanie jednego z leków drugiego wyboru.

    Leczenie drugiego wyboru
    W zapobiegawczym leczeniu bólu głowy typu napięciowego prawdopodobnie skuteczne są (siła zalecenia B):
  • mirtazapina 30 mg/d
  • wenlafaksyna 150 mg/d.
    Najważniejsze działania niepożądane mirtazapiny obejmują nadmierną senność i zwiększenie masy ciała, a wenlafaksyny – nudności i wymioty, zawroty głowy oraz osłabienie libido.

    Leczenie trzeciego wyboru W leczeniu zapobiegawczym mogą być również skuteczne (siła zalecenia B):
  • klomipramina 75–150 mg/d
  • maprotylina 75 mg/d
  • mianseryna 30–60 mg/d.

    Interwencje niefarmakologiczne

    Eksperci EFNS zalecają, aby u każdego pacjenta z bólem głowy typu napięciowego rozważyć niefarmakologiczne metody leczenia, mimo że większość tych metod nie była dotychczas przedmiotem oceny w prawidłowo zaplanowanych badaniach klinicznych. Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że korzystny wpływ ma często odpowiednie podejście lekarza, który nie bagatelizuje dolegliwości chorego. Dotyczy to szczególnie pacjentów zaniepokojonych stanem swojego zdrowia, obawiających się ciężkiej choroby, np. guza mózgu. Dokładne zbadanie i uspokojenie pacjenta może w takim przypadku wiązać się również ze zmniejszeniem nasilenia bólu głowy typu napięciowego.
    Ważne znaczenie ma ustalenie i wykluczenie czynników wyzwalających ból głowy, z których najczęstszymi są: stres emocjonalny lub fizyczny, niedostateczne lub nieregularne spożywanie posiłków, przyjmowanie w dużej ilości lub odstawienie kofeiny (zawartej w kawie i napojach orzeźwiających), odwodnienie, niedostateczna lub nadmierna długość snu, zbyt mała lub nieodpowiednia aktywność fizyczna, zaburzenia emocjonalne oraz zmiany hormonalne (np. związane z cyklem miesiączkowym lub hormonalną terapią zastępczą u kobiet).

    Zalecane metody niefarmakologiczne
    Najbardziej wiarygodne dane, wskazujące na co najmniej umiarkowaną skuteczność w leczeniu bólu głowy typu napięciowego, dotyczą metody biologicznego sprzężenia zwrotnego z zastosowaniem elektromiografii (EMG biofeedback). Zalecenie stosowania tej metody osiągnęło zatem największą siłę (siła zalecenia A).
    W leczeniu bólu głowy typu napięciowego przydatne mogą być także inne metody psychoterapii (terapia kognitywno-behawioralna, trening relaksacyjny), zabiegi fizjoterapeutyczne i akupunktura. Ze względu na brak dostatecznie wiarygodnych danych zalecenia dotyczące stosowania tych metod mają jednak małą siłę (siła zaleceń C).

    Piśmiennictwo

    1. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jorgensen T., Jensen R.: Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey Eur. J. Epidemiol. 2005; 20: 243–249.
    2. Rasmussen B.K.: Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995; 15: 45–68.
    3. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24 (supl. 1): 9–160.
    4. Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na 2010 rok. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1933–1934.
    5. Stovner L., Hagen K., Jensen R. i wsp.: The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27: 193–210.
    6. Prior M.J., Cooper K.M., May L.G., Bowen D.L.: Efficacy and safety of acetaminophen and naproxen in the treatment of tension-type headache. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2002; 22: 740–748.
    7. Steiner T.J., Lange R.: Ketoprofen (25 mg) in the symptomatic treatment of episodic tension-type headache: double-blind placebo-controlled comparison with acetaminophen (1000 mg). Cephalalgia 1998; 18: 38–43.
    8. Verhagen A.P., Damen L., Berger M.Y. i wsp.: Is any one analgesic superior for episodic tension-type headache? J. Fam. Pract. 2006; 55: 1064–1072.

    Komentarz

    dr hab. med. Jacek Rożniecki
    Katedra Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

    Ból głowy typu napięciowego, zwykle traktowany trochę "po macoszemu" ze względu na niewielką liczbę pacjentów, którzy zgłaszają się z jego powodu o pomoc medyczną, zawsze sprawiał pewne problemy. Jednym z nich były wątpliwości nozologiczne – ból ten ma w literaturze kilkanaście określeń, z których ostatnie, oficjalne (tension-type headache – TTH) jest przyczyną największej liczby nieporozumień. Nazwa może sugerować, że jest on związany ze (zwiększonym) napięciem mięśni głowy, tymczasem nie ma przekonujących danych, potwierdzający przyczynowy i swoisty związek tego bólu z napięciem mięśni czepca ścięgnistego. Każdy ból głowy wywołuje niespecyficzne zmiany napięcia mięśni głowy, ale leki rozluźniające mięśnie nie przynoszą ulgi ani w bólu głowy typu napięciowego, ani w migrenie lub bólach trójdzielno-autonomicznych. Niektórzy lekarze nie przyjmują jednak tego do wiadomości, uparcie przepisując do leczenia bólu głowy typu napięciowego takie leki, jak Myolastan, Baklofen, czy Mydocalm.

    Autorzy omawianych wytycznych, dotyczących przede wszystkim leczenia, już na wstępie poruszają kwestię aktualnej klasyfikacji i podziału bólu głowy typu napięciowego. Warto zauważyć, że obecnie wyróżnia się trzy postacie tego bólu głowy, a nie dwa, jak w części dostępnych w Polsce podręczników na temat bólu głowy. Dawny podział na epizodyczny i przewlekły ból głowy typu napięciowego zastąpiono podziałem na: rzadki epizodyczny, częsty epizodyczny i przewlekły ból głowy typu napięciowego. Kryteria rozpoznania rzadkiego epizodycznego bólu głowy są tak ogólne i "niewyśrubowane" w kontekście częstości występowania dolegliwości i czasu ich trwania, że w efekcie ten ból głowy można rozpoznać u ponad 30% populacji. Już dawniej uważano, że częstość występowania bólu głowy typu napięciowego jest większa niż migreny i innych typów bólu głowy, jednak w obecnej klasyfikacji te dysproporcje widać jeszcze wyraźniej. Przygodny, uogólniony ból głowy bez objawów towarzyszących, nienasilający się podczas aktywności fizycznej, występujący nawet raz lub kilka razy w roku, choćby tylko przez pół godziny, będzie już spełniał kryteria rozpoznania rzadkiego epizodycznego bólu głowy typu napięciowego. Oczywiście pacjenci z tym rozpoznaniem nie odczuwają szczególnego cierpienia, w odróżnieniu od chorych na migrenę lub mających bóle głowy typu trójdzielno-autonomicznego, i nie poszukują z powodu tego bólu głowy profesjonalnej pomocy.

    Rzeczywistym problemem, zarówno dla chorych, jak i lekarzy, którzy próbują ich leczyć, jest przewlekły, a niekiedy również częsty epizodyczny ból głowy typu napięciowego. Zaskakujący może być zatem fakt, że tych pacjentów prawie w ogóle nie widuje się w specjalistycznych poradniach zajmujących się leczeniem bólów głowy. Zwykle zgłaszają oni swoje dolegliwości lekarzowi POZ albo, okazjonalnie, konsultującemu neurologowi. Po kilku próbach najczęściej nieskutecznego leczenia pacjenci "przyzwyczajają się" do tego typu bólu głowy, a ponieważ ze swojej natury nie ma on dużego natężenia, rezygnują z dalszych poszukiwań pomocy w tym zakresie. Ponadto skargi na ból głowy typu napięciowego giną najczęściej w powodzi wielu innych dolegliwości bólowych (kręgosłupa, stawów, mięśni) i innych zaburzeń, takich jak obniżony nastrój, bezsenność, drażliwość, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego itp. Z tego powodu, w obliczu braku obiektywnych odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym, w tym neurologicznym, tacy pacjenci nie są traktowani (zwłaszcza po pewnym czasie) z równą uwagą i zainteresowaniem, jak chorzy wykazujący wykrywalne obiektywnie nieprawidłowości.

    Analiza chorób (i dolegliwości) współistniejących z bólem głowy typu napięciowego skłania do przekonania, że na jego występowanie mają wpływ liczne zaburzenia funkcjonalne, z którymi czasem trudniej dać sobie radę niż ze zmianami organicznymi o dobrze poznanym patomechanizmie. Ta ostatnia sytuacja dotyczy choćby migreny, która jest uwarunkowana genetycznie i ma jasno określone mechanizmy patogenetyczne w układzie nerwowym ośrodkowym (rozprzestrzeniająca się korowa depresja, aktywacja miejsca sinawego, jądra szwu i okołowodociągowej substancji szarej) i obwodowym (allodynia w obrębie twarzy) oraz w układzie naczyniowym (naczynia oponowe i wewnątrzczaszkowe) z towarzyszącym zjawiskiem zapalenia neurogennego w oponach mózgu. Migrenę można także skutecznie leczyć, zarówno doraźnie (kwas acetylosalicylowy, tryptany, gepanty), jak i profilaktycznie (beta-blokery, leki przeciwpadaczkowe, antagoniści kanałów wapniowych). Niestety, leczenie bólu głowy typu napięciowego nastręcza poważnych trudności i jest mało skuteczne.

    Przedstawiane w Medycynie Praktycznej – Neurologii aktualne wytyczne leczenia bólu głowy typu napięciowego rozwiewają niektóre złudzenia, negują skuteczność części stosowanych leków lub metod, ale także porządkują i hierarchizują opcje terapeutyczne dające pewne nadzieje poprawy.
    Unikając powtórzeń informacji zawartych w artykule, można jednak krótko skonstatować – nie farmakoterapia, ale pozafarmakologiczne metody leczenia, czy oddziaływania, mają większe szanse powodzenia. Wprawdzie łatwiej jest przepisać lek, a tym z wyboru może być amitryptylina w dawce 25–75 mg na dzień, często skomplikowane logistycznie działania psychoterapeutyczne oraz techniki sprzężenia zwrotnego, terapie poznawczo-behawioralne oraz treningi relaksacyjne mogą skuteczniej (jak wynika z metaanaliz) pomóc pacjentowi z bólem głowy typu napięciowego. Wdrożenie tych wszystkich metod wymaga jednak skontaktowania pacjenta z kilkoma terapeutami (neurologiem, psychiatrą, psychologiem, psychoterapeutą), ponieważ dopiero skoordynowane działania tych specjalistów mogą przynieść dobry efekt. Takie postępowanie ma oczywiście sens w leczeniu postaci przewlekłej lub częstej epizodycznej. Incydentalne dolegliwości odpowiadające epizodycznej postaci bólu typu napięciowego nie wymagają najczęściej żadnych działań profilaktycznych, a jedynie doraźnego stosowania leków przeciwbólowych, z których zaleca się ibuprofen (w dawce 400 mg) lub ewentualnie paracetamol (w dawce 1000 mg). Preparaty złożone, zawierające niesteroidowe leki przeciwzapalne i kofeinę, są skuteczniejsze, ale nie są zalecane, ponieważ niosą ze sobą (w razie częstego przyjmowania) bardzo duże ryzyko nasilenia dolegliwości bólowych i zwiększenia częstotliwości epizodów bólu głowy. Zaburzenia te wynikają z patomechanizmu rozwoju bólu głowy z nadużywania leków przeciwbólowych, jednej z dwóch głównych przyczyn codziennego przewlekłego bólu głowy. Z tego samego powodu nie są zalecane opiaty, a także tryptany, które poza tym są nieskuteczne w leczeniu bólu głowy typu napięciowego.

  • Komentarze: Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zaloguj
    •  Dotychczasowe opinie: 1

    Sponsorem serwisu jest

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości dotyczące leczenia migreny, bólu krzyża i innych rodzajów bólu? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!