Wstępne postępowanie w przypadku zespołu bólowego miednicy mniejszej. Wytyczne RCOG

03.04.2013
The initial management of chronic pelvic pain. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 41, May 2012
www.rcog.org.uk (cyt. 15.12.2012)

Tłumaczył dr n. med. Szymon Brużewicz

Skróty: CI – przedział ufności; CPP – zespół bólowy miednicy mniejszej; GnRH – gonadoliberyna; IBS – zespół jelita drażliwego; LR – wskaźnik wiarygodności; MRI – tomografia rezonansu magnetycznego; PID – zapalenie narzadów miednicy mniejszej; USG – badanie ultrasonograficzne

© 2012 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved. Opublikowano za zgoda i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2012.

Niniejsze opracowanie stanowi drugie wydanie wytycznych. Pierwsze zostało opublikowane w 2005 roku pod tym samym tytułem.

Cel

Celem niniejszych wytycznych jest przedstawienie wiarygodnych danych naukowych, które ułatwią lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie dalszego postępowania u kobiet zgłaszających się po raz pierwszy z powodu zespołu bólowego miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP).

Wprowadzenie

Zespół bólowy miednicy mniejszej definiuje się jako przejściowy lub stały ból w dolnej części brzucha lub miednicy, który utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy i nie występuje wyłącznie podczas miesiączki, współżycia czy w okresie ciąży. Nieprawidłowość ta jest objawem, a nie rozpoznaniem. Kobiety z CPP zgłaszają się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej równie często jak kobiety z migreną czy bólami krzyża;1 objaw ten może istotnie upośledzać ich funkcjonowanie.2
Jakikolwiek ból przewlekły pociąga za sobą poważne konsekwencje ekonomiczne i społeczne. Dzięki próbie ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego postępowania już podczas pierwszej wizyty można zaoszczędzić pacjentce wielu problemów, a także niekończących się konsultacji, badań i operacji. Niniejsze opracowanie stanowi zarys opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących wstępnego postępowania w przypadku kobiet zgłaszających się z powodu CPP. Publikacja ta jest adresowana do ginekologów, ale może być również przydatna lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej przy podejmowaniu decyzji odnośnie do terminu i kierunku dalszych konsultacji.

Identyfikacja i ocena dowodów naukowych

W celu identyfikacji raportów z badań z randomizacją, przeglądów systematycznych piśmiennictwa oraz metaanaliz kwerendą objęto bazy danych Coch rane Library oraz Cochrane Register of Controlled Trials. Ponadto przeszukano publikacje zarejestrowane w bazie Medline w okresie od 1966 roku do lipca 2011 roku. Bazę danych sprawdzono pod kątem następujących fraz MeSH: pelvic pain, dysmenorrhoea oraz chronic disease wraz z ich wszystkimi podkategoriami. W kwerendzie uwzględniono także słowa kluczowe: chronic pelvic paindysmenorrhoea.
Definicje typów dowodów naukowych, którymi posługiwano się przy opracowaniu niniejszych wytycznych, zostały opisane szczegółowo w publikacji RCOG Clinical Governance Advice No. 1a–c.3-5 Jeśli tylko było to możliwe, przedstawione rekomendacje zostały oparte na dowodach naukowych i opatrzone odpowiednimi odnośnikami; zidentyfikowano jednak niewiele danych naukowych o odpowiedniej jakości. Wytyczne odnoszące się do obszarów, których dotyczą wspomniane braki dowodów naukowych, zostały oznaczone jako "zasady dobrej praktyki".

Jakie czynniki etiologiczne mogą odpowiadać za występowanie CPP?

    [*] Za etiologię CPP odpowiada często więcej niż jeden komponent. Dlatego celem postępowania diagnostycznego powinna być identyfikacja wszystkich przyczyn, a nie przypisanie tego objawu pojedynczej nieprawidłowości.

    [*] Zdarza się, że podczas pierwszej wizyty nie można określić jednoznacznie przyczyny bólu.

Ból jest z definicji odczuciem zmysłowym i emocjonalnym, towarzyszącym rzeczywistemu lub domniemanemu uszkodzeniu tkanek, lub w taki sposób interpretowanym.6 Niewątpliwie na poziom odczuwanego bólu wpływają czynniki fizyczne, psychologiczne i społeczne. Pacjentki są często świadome tych uwarunkowań, ale mogą nie chcieć o nich rozmawiać; obawiają się bowiem, że odczuwany przez nie ból zostanie zlekceważony jako dolegliwość psychosomatyczna lub uznany za nieistotny problem pozaginekologiczny. W wielu przypadkach dokładna analiza danych z wywiadu oraz wyników badania fizykalnego pozwala na identyfikację czynników odpowiedzialnych za występowanie bólu i umożliwia wdrożenie przynajmniej wstępnego leczenia przyczynowego. Ponieważ dotychczas nie poznano dokładnie etiologii bólu w obrębie miednicy mniejszej, nie należy wykluczać nawet tak nietypowych rozpoznań, jak przepukliny czy guzy zlokalizowane pozaotrzewnowo, a w diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić przyczyny, które z uwagi na rzadkie występowanie byłyby do niedawna pomijane, na przykład ból mięśniowo-kostny. Ważne, by nie pozostawiać pacjentki z przeświadczeniem, że w żaden sposób nie można jej już pomóc.

Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy

Ostry ból jest wynikiem świeżego uszkodzenia tkanek i ustępuje wraz z postępem ich gojenia. Natomiast na etiologię przewlekłego bólu wpływają dodatkowe czynniki; w rezultacie może się on utrzymywać długo po wygojeniu będącego jego przyczyną urazu tkankowego lub występować mimo braku jakiegokolwiek uszkodzenia. Główne zmiany dotyczą wstępujących i zstępujących szlaków w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
Do zmian w funkcjonowaniu obwodowych włókien nerwowych i/lub do pobudzenia włókien normalnie nieaktywnych może dochodzić pod wpływem oddziaływania czynników miejscowych, w tym czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i chemokin; skutkuje to zaburzeniami czucia obejmującymi większy obszar niż wyjściowo dotknięty patologią. Długotrwały ból może prowadzić do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, w wyniku których następuje wzmocnienie pierwotnego bodźca bólowego.7
Zstępująca informacja z ośrodkowego układu nerwowego, prawdopodobnie modyfikowana przez wcześniejsze doświadczenia i aktualne uwarunkowania pacjentki, może wpływać na percepcję bólu i funkcjonowanie trzewi. Wywołane oddziaływaniem różnorodnych czynników neurologicznych zmiany czucia i czynności trzewi określano mianem przeczulicy trzewnej. Do jej rozwoju może się przyczynić uszkodzenie włókien nerwowych spowodowane zabiegiem chirurgicznym, urazem, stanem zapalnym, włóknieniem lub zakażeniem.8,9 Ból wywołany zmianami w obrębie samego nerwu określa się mianem neuropatii; charakterystyczne (aczkolwiek nieswoiste) cechy neuropatii obejmują pieczenie, bolesność oraz przeszywający charakter bólu.10
Choć na potrzeby niniejszego opracowania wyodrębniono poszczególne potencjalne przyczyny CPP, zarówno pacjentka, jak i jej lekarz muszą rozpatrywać tę dolegliwość całościowo.

Endometrioza i adenomioza

    [D] Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez zaburzenia zależne od działania hormonów, w tym przez endometriozę.

    [2+ do 4] Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez nieprawidłowości zależne od działania hormonów, w tym przez endometriozę. Za główne objawy charakterystyczne dla endometriozy i adenomiozy uznaje się bolesne miesiączkowanie, dyspareunię oraz przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej.11 W prospektywnym badaniu obejmującym 90 kobiet poddanych laparoskopii lub laparotomii uzupełnienie badania klinicznego o przez pochwowe badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiało trafne rozpoznanie endometriozy jajników, ale nie endometriozy otrzewnej. Choć same objawy kliniczne są słabym predykatorem śród operacyjnego rozpoznania endometriozy,12 istnieje prawdopodobnie zależność przyczynowo-skutkowa pomiędzy tą chorobą a bardzo nasilonym bolesnym miesiączkowaniem.13 W opublikowanym ostatnio badaniu kliniczno-kontrolnym analizowano znaczenie objawów występujących w grupie 255 kobiet poddanych histerektomii; jak stwierdzono, objawy bólowe częściej wiązały się z wykryciem na podstawie badania histologicznego adenomiozy i mięśniaków niż wykryciem samych mięśniaków.14 Nie należy lekceważyć bolesnego miesiączkowania u nastolatek, gdyż w grupie tej niewątpliwie może występować zarówno adenomioza, jak i endometrioza.15

Znaczenie zastoju żylnego w obrębie miednicy mniejszej jako przyczyny przewlekłego bólu budzi kontrowersje. W opublikowanym ostatnio przeglądzie systematycznym dotyczącym diagnostyki i leczenia zastoju żylnego zwrócono uwagę na brak poddanych walidacji testów diagnostycznych; stwierdzono natomiast skuteczność supresji jajników w terapii objawów bólowych ze strony miednicy mniejszej. W badaniach z randomizacją wykazano, że nasilenie bólu występującego u pacjentek, u których wysunięto podejrzenie zastoju żylnego, skutecznie zmniejszają zarówno progestageny, jak i analogi gonadoliberyny (gonado trophin-releasing hormone – GnRH), przy czym te ostatnie cechują się większą skutecznością.16
Choć przebieg wielu chorób, w tym zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), a także samo odczuwanie bólu17 może się nieznacznie zmieniać w trakcie cyklu menstruacyjnego (u 50% kobiet dolegliwości nasilają się podczas miesiączki18), ewidentna cykliczność bólu z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na jego charakter ginekologiczny.

Zrosty

    [*] Nie uzyskano dowodów uzasadniających celowość uwalniania delikatnych zrostów u pacjentek, u których występuje CPP.

    [*] Zabieg uwolnienia zrostów należy rozważyć w przypadku zbitych, unaczynionych zmian, gdyż postępowanie takie skutkuje zmniejszeniem nasilenia bólu.

    [1+] Zrosty mogą być przyczyną bólu, zwłaszcza w przypadku powiększenia lub rozciągania narządów. Z powodu zbitych, unaczynionych zrostów może występować przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej. Niekiedy jednak struktury te nie wywołują żadnych objawów. Nie udowodniono, że zrosty są przyczyną bólu; nie potwierdzono także, by ich laparoskopowe uwolnienie skutkowało zmniejszeniem jego nasilenia. W badaniu z randomizacją 48 kobiet, u których występował CPP, poddano laparotomii z adhezjolizą lub laparotomii nieuwzględniającej tej procedury. Choć zasadniczo nie stwierdzono różnic między obiema grupami, w analizie podgrup zaobserwowano, że uwolnienie zbitych, unaczynionych zrostów skutkowało znamiennym złagodzeniem bólu.19 W przeprowadzonym w 2003 roku badaniu dotyczącym 100 kobiet nie odnotowano różnic w wartości wskaźnika bólowego między pacjentkami z grupy poddanej laparoskopowemu uwolnieniu zrostów oraz chorymi, u których wykonano laparoskopię bez adhezjolizy.20

Do powstania zrostów mogą się przyczyniać endometrioza oraz wcześniejsze operacje lub zakażenia. Istnieją ponadto dwie różne odmiany choroby zrostowej: zespół śladowego jajnika (spowodowany przypadkowym pozostawieniem w trakcie ooforektomii niewielkiego fragmentu tkanki jajnikowej, który zostaje następnie otoczony zrostem) oraz zespół uwięźnięcia jajnika (rozwijający się w wyniku otoczenia gęstymi zrostami jajnika pozostawionego po histerek tomii). W takich przypadkach ulgę w bólu może przynieść całkowite usunięcie jajnika lub leczenie supresyjne analogami GnRH.

Zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

    [C] U kobiet z CPP często występują objawy sugerujące IBS lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Choroby te mogą stanowić pierwotną przyczynę CPP, jeden z komponentów przewlekłego bólu w obrębie miednicy lub wtórną konsekwencję dysfunkcji neurologicznej o charakterze odśrodkowym, związanej z obecnością przewlekłego bólu (p. rozdz. "Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy").

    [2+] W jednym z badań u 50% spośród 798 kobiet, które leczono w poradni ginekologicznej z powodu bólu, stwierdzono objawy wskazujące na IBS; odsetek pacjentek zgłaszających takie same objawy w poradniach laryngologicznych lub dermato logicznych wyniósł 28.21 Wśród uczestniczących w 3 badaniach obserwacyjnych kobiet zasięgających konsultacji specjalistycznej z powodu CPP znalazło się 38–84% pacjentek, u których występowały objawy wskazujące na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.22-24

Bóle mięśniowo-kostne

    [C] Bóle mięśniowo-kostne mogą stanowić pierwotną przyczynę bólu w obrębie miednicy lub jego dodatkowy komponent, będący następstwem zmiany postawy ciała.

Ból może pochodzić ze stawów zlokalizowanych w obrębie miednicy lub stanowić konsekwencję urazów mięśni powłoki brzusznej albo przepony miednicy. Może być również spowodowany wypadnięciem narządów miednicy mniejszej.25 Rosnącym zainteresowaniem badaczy cieszą się także punkty spustowe bólu – obszary o zwiększonej wrażliwości zlokalizowane w obrębie zbitych wiązek mięśniowych. Przyczyny tworzenia się punktów spustowych bólu nie zostały dokładnie poznane; mogą się one rozwijać w następstwie przewlekłego skurczu mięśnia, wywołanego stymulacją związaną z niewspółosiowością miednicy lub niewielkim bólem, na przykład towarzyszącym endometriozie. Z czasem ból wywodzący się z punktu spustowego może ulegać samo wzmocnieniu.26,27 Nie uzyskano jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających przydatność określonych badań diagnostycznych czy metod terapii w przypadku punktów spustowych bólu.

    [1+ do 3] W analizie serii kolejnych przypadków CPP, w których nie stwierdzono towarzyszących zmian w laparoskopii, u 20 spośród 26 kobiet rozpoznano na podstawie tomografii rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) uszkodzenie mięśnia dźwigacza odbytu. Podobnych zmian w MRI nie wykryto w grupie kontrolnej (20 nieródek i 32 wieloródki), w której kobiety nie zgłaszały objawów bólowych.28 Jedną z sugerowanych przyczyn bólu w obrębie miednicy jest trwały skurcz mięśni jej przepony; można go wyeliminować, wykonując iniekcje toksyny botulinowej.29,30 W licznych badaniach, również z grupą kontrolną, potwierdzono, że u kobiet z CPP często występują pierwotne i wtórne nieprawidłowości w obrębie układu mięśniowo-kostnego.31-34

Uwięźnięcie nerwu

    [D] Uwięźnięcie nerwu w obrębie tkanki blizny, powięzi lub w otworze anatomicznym o małej średnicy może skutkować bólem oraz zaburzeniami czynnościowymi zlokalizowanymi na obszarze zaopatrywanym przez ten nerw.

    [3/4] Częstość uwięźnięcia nerwu (definiowanego jako występowanie wyraźnie zlokalizowanego kłucia lub bolesności, nasilających się przy wykonywaniu określonych ruchów i utrzymujących się dłużej niż 5 tygodni lub mających charakter nawrotowy) po wykonaniu pojedynczego cięcia Pfannenstiela wynosi 3,7%.35,36

Czynniki psychologiczne i społeczne

    [B] Wywiad powinien obejmować pytania o czynniki psychologiczne i społeczne, które często współistnieją z CPP; uwzględnienie tych zagadnień może się okazać istotne dla uzyskania złagodzenia objawów.

    [1+/3] U kobiet skarżących się na przewlekły ból często występują depresja i zaburzenia snu. Choć nieprawidłowości te mogą być raczej skutkiem, a nie przyczyną dolegliwości bólowych, ich terapia może usprawnić funkcjonowanie pacjentki.37 Zdarza się również, że kobiety, u których występuje CPP, zatajają swoje niechciane myśli i emocje, stanowiące przyczynę lub następstwo dolegliwości bólowych.38

    [3] Zależność pomiędzy CPP a przemocą seksualną lub fizyczną jest złożona. Wyniki badań w tym zakresie są trudne do interpretacji, gdyż wiele z nich miało retrospektywny charakter i dotyczyło kobiet znajdujących się pod opieką specjalistyczną. Rezultaty uzyskane w tej populacji wskazują, że pacjentki obciążone bólem przewlekłym były w dzieciństwie narażone na wykorzystywanie fizyczne lub seksualne częściej niż kobiety, u których nie występują dolegliwości bólowe. Co więcej, pacjentki z CPP zgłaszały wykorzystywanie seksualne częściej niż kobiety z innymi przewlekłymi dolegliwościami bólowymi.39-42 Analiza regresji wielokrotnej wykazała, że bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie może predysponować do narażenia na przemoc w wieku dorosłym, a także do rozwoju depresji, lęku lub somatyzacji; stany te sprzyjają z kolei występowaniu CPP.43,44 W badanej grupie pacjentek znajdujących się pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dzieciństwie wykorzystywanych seksualnie było 26%, a 28% kobiet z tej grupy było ofiarami wykorzystywania seksualnego w wieku dorosłym; jednak tylko kobiety doświadczające obu form wykorzystywania zgłaszały nasilone objawy bólowe (bolesne miesiączkowanie, dyspareunię lub CPP) częściej niż osoby niemające takich doświadczeń.45 Co ciekawe, w prospektywnym badaniu dotyczącym młodych dorosłych kobiet narażonych na wykorzystywanie nie wykazano, by dolegliwości o niewyjaśnionej etiologii występowały u nich częściej niż u kobiet niebędących ofiarami wykorzystywania (należy jednak pamiętać, że obserwację uczestniczek badania zakończono w 3. dekadzie życia); niemniej pacjentki z dolegliwościami o niewyjaśnionej etiologii częściej zgłaszały bycie ofiarami przemocy w przeszłości.46

Podsumowując, nie można wykluczyć, że w przypadku niektórych kobiet narażenie na wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie mogło zainicjować ciąg zdarzeń lub reakcji, w wyniku których w wieku dorosłym stały się one bardziej podatne na rozwój CPP. Ryzyko występowania tej dolegliwości dotyczy szczególnie kobiet, które wciąż są ofiarami przemocy.

Na co należy zwrócić uwagę podczas wstępnego badania kobiety skarżącej się na CPP?

    [*] Na wstępne badanie kobiety zgłaszającej CPP należy poświęcić odpowiednią ilość czasu. Chora musi być pewna, że ma możliwość przedstawienia pełnej historii medycznej oraz że została przez lekarza wysłuchana i potraktowana poważnie.

    [*] Wiele kobiet zgłasza się do lekarza, gdyż chce poznać przyczynę występującego u nich bólu. Często mają one swoją teorię odnośnie do źródła bólu lub określone obawy w tym zakresie. Najlepiej przedyskutować te kwestie od razu podczas pierwszej wizyty.

Jak wykazano, uwzględnienie podczas wizyty sugestii i koncepcji pacjentki skutkuje wzmocnieniem jej relacji z lekarzem oraz zwiększeniem stopnia przestrzegania zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych.47 Kobiety z CPP oczekują, że ich przemyślenia zostaną wysłuchane i poddane analizie, oraz spodziewają się indywidualnego wsparcia w zrozumieniu i wyeliminowaniu przyczyn dolegliwości bólowych.48-50
Czasem trzeba zachęcić kobiety do rozmowy na temat ich dolegliwości i przemyśleń w tym zakresie – szczególnie jeśli miały negatywne doświadczenia w przeszłości; należy im umożliwić wpływ na kształtowanie relacji z lekarzem, tak by przyjęła ona formę partnerstwa. W badaniu 105 kolejnych pacjentek zgłaszających się do uniwersyteckiej poradni ginekologicznej stwierdzono, że wysoka ocena pierwszej wizyty przez kobietę wiąże się ze zwiększeniem szans na uzyskanie całkowitego wyleczenia.51

    [B] Od samego początku w rozmowie z chorą należy podkreślać, że CPP jest dolegliwością o etiologii wielo czynnikowej. Planując schemat dalszego postępowania, trzeba dążyć do zbudowania partnerskiej relacji z pacjentką.

    [1+] W jedynym dotychczasowym badaniu tego typu 106 kobiet, u których rozpoznano CPP, przydzielono losowo do grupy poddanej terapii zintegrowanej lub standardowemu leczeniu, obejmującemu wykluczenie organicznych przyczyn bólu, a następnie przeprowadzenie laparoskopii zwiadowczej. Potencjalne psychologiczne tło dolegliwości brano pod uwagę dopiero wówczas, gdy w laparoskopii nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W przypadku postępowania zintegrowanego od początku przykładano jednakową wagę do potencjalnych organicznych, psychologicznych, dietetycznych i środowiskowych przyczyn bólu. W grupie zakwalifikowanej do takiej terapii nie wykonywano rutynowo laparoskopii zwiadowczej, lecz przeprowadzano konsultację z fizjoterapeutą i testy prowokacyjne. Po roku leczenia pacjentki z grupy poddanej postępowaniu zintegrowanemu deklarowały znamiennie większą ulgę w bólu niż chore leczone metodami standardowymi.52

    [1+ do 3] Jak ujawniła uwzględniająca ponad 3000 kobiet metaanaliza dotycząca terapii bólu o różnej etiologii, podejście wielospecjalistyczne do przewlekłego bólu kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym było skuteczne zarówno pod względem zmniejszania ocenianego subiektywnie nasilenia bólu, jak i poprawy aktywności zawodowej i funkcjonowania społecznego.53 Warunkiem powodzenia wielospecjalistycznego podejścia do leczenia CPP jest uwzględnienie wszystkich elementów programu terapeutycznego.54

    [2+] W badaniu 53 kobiet z CPP poddawanych przez 10 tygodni cotygodniowym sesjom terapeutycznym w małych grupach, obejmującym pomoc psychologiczną i fizjoterapię, stwierdzono znamienną i trwałą poprawę pod względem wartości wskaźnika bólu, częstości przyjmowania leków przeciwbólowych i korzys tania z opieki medycznej oraz zdolności do pracy. W trakcie terapii obserwowano wzrost świadomości zdrowotnej pacjentek oraz odpowiedzialności za stan własnego zdrowia.55

Wiele kobiet z CPP jest leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze ci mogą rozważyć skierowanie do specjalisty, jeśli nie są w stanie wyjaśnić etiologii dolegliwości w sposób satysfakcjonujący pacjentkę lub wyczerpali możliwości uzyskania odpowiedniej kontroli bólu.

Wywiad

    [*] Wstępny wywiad powinien obejmować pytania dotyczące charakterystyki odczuwanego bólu oraz jego związku z innymi nieprawidłowościami, w tym z problemami psychologicznymi oraz dolegliwościami ze strony pęcherza moczowego i jelit, a także wpływu ruchu i pozycji ciała na odczuwanie bólu.

    [B] Prawidłowe rozpoznanie IBS można ustalić na podstawie samych objawów (p. załącznik 1).

Zbierając wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę na wszelkie objawy "alarmowe" (p. załącznik 2), które mogą wymagać dalszej diagnostyki i konsultacji specjalistycznej. W miarę możliwości należy zadać bezpośrednie pytania o wykorzystywanie seksualne w przeszłości lub obecnie, a zwłaszcza o stosowanie wobec pacjentki przemocy przez partnera. Lekarz powinien być przygotowany na wysłuchanie tego typu zwierzeń i wiedzieć, gdzie w razie potrzeby szukać pomocy specjalistycznej. Prowadzenie dzienniczka w ciągu 2 lub 3 cykli miesiączkowych może pomóc pacjentce i lekarzowi w identyfikacji czynników wywołujących ból i poznaniu sekwencji czasowej objawów bólowych. Uzyskane w ten sposób informacje mogą się okazać przydatne w rozpoznaniu przyczyn bólu.
Pomocne może być również określenie poziomu sprawności funkcjonalnej pacjentki w momencie rozpoczęcia leczenia (np. oszacowanie liczby dni absencji chorobowej w pracy czy ustalenie, jakich aktywności chora unika); jest to istotne zarówno w kontekście monitorowania postępu leczenia, jak i ze względu na nadanie odpowiedniej rangi funkcjonalnym celom terapii. Ustalenie, jakie leki pacjentka dotychczas stosowała, oraz określenie ich skuteczności może być przydatne w diagnostyce oraz wdrażaniu skutecznego postępowania terapeutycznego.

    [2++ do 4] Opierające się na objawach kryteria diagnostyczne IBS cechują się 98-procentową wartością predykcyjną wyniku dodatniego i jako takie stanowią podstawę do rozpoznania tego zespołu.56,57 Jak wskazują wyniki długoterminowej obserwacji chorych, u których stwierdzono IBS, diagnoza postawiona w ten sposób rzadko wymaga modyfikacji.58

Istnieje również szereg poddanych walidacji, opierających się na objawach metod wykrywania towarzyszących problemów psychologicznych. Niekiedy jednak wystarczy zadać pacjentce proste pytania o jej sytuację domową i ewentualne występowanie takich dolegliwości, jak zaburzenia snu czy apetytu oraz płaczliwość.

    [*] Jeśli dane z wywiadu wskazują na swoistą poza ginekologiczną składową bólu, należy rozważyć konsultację odpowiedniego specjalisty, na przykład gastroenterologa, urologa, uroginekologa, fizjoterapeuty, psychologa lub psychoseksuologa – zwykle kieruje na nią lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Badanie fizykalne

    [*] Badanie fizykalne jest najbardziej przydatne wówczas, gdy dochodzi do wyjaśniania obaw i lęku pacjentki. W trakcie badania wykonujący je lekarz może się spodziewać uzyskania nowych informacji.

Badanie fizykalne powinno obejmować badanie przez powłokę brzuszną i badanie ginekologiczne; należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie miejscowej tkliwości oraz powiększenie, skręcenie, uwięźnięcie lub wypadanie poszczególnych narządów. W obrębie ściany jamy brzusznej i/lub przepony miednicy można zidentyfikować punkty spustowe bólu. Tkliwość może również dotyczyć stawów krzyżowo-biodrowych lub spojenia łonowego, co wskazuje na umiejscowienie bólu w obrębie układu mięśniowo-kostnego.

Jakie badania należy wykonać?

Badanie w kierunku zakażeń

    [*] W przypadku podejrzenia zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) należy pobrać próbki do badania w kierunku zakażeń, a zwłaszcza chlamydiozy i rzeżączki.

    [D] Wszystkim aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować badanie przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.

    [4] Dodatni wynik badania próbki pobranej z kanału szyjki macicy przemawia za rozpoznaniem PID, ale nie jest dowodem rozstrzygającym. Podobnie, ujemny wynik badania w kierunku zakażenia Ch. trachomatis lub dwoinkami rzeżączki nie wyklucza PID.59 W przypadku gdy objawy kliniczne nasuwają podejrzenie PID, najlepiej włączyć w proces terapeutyczny uroginekologa; specjalista ten dysponuje najaktualniejszymi informacjami na temat drobnoustrojów będących czynnikiem etiologicznym tej choroby i jest w stanie przeanalizować przebieg łańcucha epidemicznego. Aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować badanie przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.60

Przezpochwowe USG oraz MRI

    [B] Przezpochwowe USG umożliwia wykrywanie i ocenę guzów przydatków macicy.

    [B] Tomografia rezonansu magnetycznego i przezpochwowe USG są stosowane w diagnostyce adenomiozy.

    [*] Znaczenie MRI w diagnostyce niewielkich ognisk endometriozy nie zostało dokładnie wyjaśnione.

    [2++] Przegląd systematyczny dotyczący znaczenia przezpochwowego USG w diagnostyce endometriozy wykazał, że na podstawie tego badania można prawidłowo różnicować torbiele endometrialne jajników i inne guzy przydatków macicy.61

Przezpochwowe USG jest również pomocne w identyfi kacji nieprawidłowości strukturalnych, takich jak wodniaki jajowodów czy mięśniaki; wykrycie tego typu zmian nie pozostaje bez znaczenia, nawet jeśli nie są one bezpośrednią przyczyną bólu.

    [2+] Przezpochwowe USG ma natomiast niewielką wartość w wykrywaniu innych przyczyn CPP, w tym endometriozy otrzewnej. Niemniej w badaniu dotyczącym 120 kolejnych kobiet z CPP, poddanych USG przed wykonaniem laparo skopii, stwierdzenie "miękkich" markerów, takich jak tkliwość czy ograniczona ruchomość jajników, zwiększyło prawdopodobieństwo rozpoznania nieprawidłowości w trakcie operacji z 58% do 73% (wskaźnik wiarygodności [likelihood ratio – LR]: 1,9; 95% przedział ufności [confidence interval – CI]: 1,2–3,1). W przypadku niestwierdzenia "miękkich" markerów prawdopodobieństwo laparoskopowego wykrycia nieprawidłowości zmniejszało się do 20% (LR: 0,18; 95% CI: 0,09–0,34). W związku z tym przezpochwowe USG może być pomocne w identyfi kacji kobiet, u których występuje mniejsze ryzyko uzyskania dodatniego wyniku laparoskopii zwiadowczej.62

    [1++/2++] Oceniane przez najlepszych specjalistów MRI i przezpochwowe USG cechują się porównywalną czułością w diagnostyce adenomiozy. Wyniki 2 prospektywnych badań przeprowadzonych metodą ślepej próby wśród kolejnych pacjentek poddawanych histerektomii, a także przegląd systematyczny wskazują, że w porównaniu ze "złotym standardem", jakim jest badanie histo logiczne, MRI cechuje się 70–78-procentową czułością i 86–93-procentową swoistością; analogiczne parametry przezpochwowego USG wynoszą odpowiednio 65–68% i 65–98%.63-66 Z kolei w przeglądzie systematycznym wyników 14 badań dotyczących wartości diagnostycznej przezpochwowego USG w rozpoznawaniu adenomiozy wykazano, że badanie to charakteryzuje się czułością rzędu 82,5% i swoistością wynoszącą 84,6%.64

    [4] Choć MRI nie odznacza się wystarczającą czułością w wykrywaniu ognisk endometriozy, może być przydatna w ocenie wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym grudek zlokalizowanych w obrębie miednicy, a także w przypadkach, w których objawy nasuwają podejrzenie zajęcia przegrody odbytniczo-pochwowej.67 W MRI można także wykryć rzadziej występujące nieprawidłowości.

Laparoskopia zwiadowcza

    [D] W przeszłości laparoskopię zwiadowczą uznawano za "złoty standard" w diagnostyce CPP. Powinno się ją jednak traktować jako badanie drugiego wyboru, wykorzystywane w sytuacji, gdy zawiodą inne interwencje terapeutyczne.

    [*] Wykonanie laparoskopii zwiadowczej może kształtować przekonania pacjentki o naturze występującego u niej bólu.

    [3/4] Laparoskopia zwiadowcza jest jedynym badaniem, które pozwala w sposób pewny potwierdzić rozpoznanie endometriozy otrzewnej i zrostów. Z tego względu gineko lodzy uznawali jej przeprowadzenie za niezbędne w każdym przypadku CPP. Jednak wykonanie tej procedury pociąga za sobą istotne zagrożenia: ryzyko związanego z nią zgonu szacuje się na mniej więcej 1 na 10 000 przypadków, a ryzyko uszkodzenia jelita albo pęcherza moczowego lub przerwania ciągłości naczynia krwio nośnego – na 2,4 na 1000 przypadków, przy czym w 2/3 przypadków tego typu powikłań zachodzi konieczność zmiany techniki na laparotomijną.68-70

    [4] Oczywiście w trakcie laparoskopii zwiadowczej nie można rozpoznać takich chorób, jak IBS czy adenomioza; ponadto podczas badania można przeoczyć niektóre postaci endometriozy. Endometrioza to choroba odznaczająca się znacznym stopniem zróżnicowania i zdaniem wielu ekspertów częstość jej występowania oszacowana na podstawie wyników laparoskopii jest istotnie zaniżona. Dlatego niektórzy z nich zalecają pobieranie wycinków ze wszystkich podejrzanych obszarów. Wiadomo, że istniejące systemy punktowej oceny zaawansowania endometriozy nie korelują dobrze ze stopniem nasilenia bólu, a endometriozę głęboko naciekającą, której towarzyszy silny ból, można błędnie uznać za chorobę o mini malnym stopniu zaawansowania.71 W przypadku 1/3–1/2 laparoskopii zwiadowczych nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości, a znaczna część patologii rozpoznawanych podczas takiej operacji nie stanowi przyczyny dolegliwości bólowych. Co więcej, ujemny wynik laparoskopii może za sobą pociągać niepożądane konsekwencje. Wiele kobiet jest bowiem rozczarowanych brakiem rozpoznania,72 co może skutkować osłabieniem ich zaangażowania w realizację zaleceń lekarskich.49

Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu laparoskopii zwiadowczej należy omówić z pacjentką zagrożenia i korzyści związane z tym zabiegiem oraz uprzedzić ją o możliwości uzyskania wyniku ujemnego. Być może operację tę należałoby wykonywać tylko w przypadku znacznego prawdopodobieństwa występowania choroby zrostowej lub endometriozy wymagającej interwencji chirurgicznej, a także w sytuacji, gdy jej wynik może rozwiać obawy pacjentki, na przykład dotyczące obecności upośledzających płodność endometriozy lub zrostów.

    [2+/3] Jako alternatywę przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym laparoskopii zwiadowczej proponuje się mikrolaparoskopię lub laparo skopowe mapowanie bólu. Choć technika ta przypuszczalnie umożliwia potwierdzenie obecności niektórych zmian odpowiedzialnych za występowanie bólu, nie jest powszechnie stosowana; istnieją również wątpliwości odnośnie do jej akceptowalności, powtarzalności i wartości diagnostycznej.73 W przeprowadzonym ostatnio badaniu obejmującym 43 kobiety poddane laparoskopowemu mapowaniu bólu prawidłowe wykonanie tej procedury było możliwe w 39 przypadkach, ale tylko u 7 pacjentek wyniki badania wykonanego bez znieczulenia ogólnego i w znieczuleniu ogólnym różniły się od siebie w stopniu skutkującym ustaleniem innego rozpoznania lub wdrożeniem odmiennego schematu leczenia.74

    [1+ do 3] Żadna spośród biorących udział w ankiecie pocztowej 63 kobiet poddanych laparoskopii zwiadowczej nie stwierdziła, by jej wynik wpłynął na poziom odczuwanego bólu i jakość życia.75 W innym badaniu prospektywnym 71 pacjentek zakwalifi kowanych do laparoskopii w związku z CPP wypełniało kwes tionariusz przed operacją i po jej przeprowadzeniu. Jedynym czynnikiem, który okazał się wpływać na obniżenie wskaźnika bólu w analizie regresji, była zmiana świadomości zdrowotnej w następstwie przeprowadzonej laparoskopii. Prawidłowość ta dotyczyła zarówno kobiet, u których uzyskano dodatni, jak i ujemny wynik badania.76 Jednak samo pokazanie pacjentce zdjęć jej miednicy mniejszej nie wydaje się wystarczające do zmiany przekonań odnoszących się do zdrowia oraz poziomu odczuwanego bólu.77

Antygen nowotworowy 125

U kobiet, które zgłaszają stałe lub częste występowanie (>12 razy w miesiącu) jednego z następujących objawów – wrażenia przelewania w brzuchu, wczesnego uczucia sytości, bólu w miednicy mniejszej oraz silnego parcia na mocz lub częstego oddawania moczu – należy skontrolować stężenie antygenu nowotworowego 125 w surowicy. Szczególnie istotnym wskazaniem do wykonania tego oznaczenia jest ujawnienie się nowych objawów IBS u kobiety po 50. roku życia.78

Jakie są możliwości leczenia?

    [B] Kobietom, u których występuje cykliczny ból w obrębie miednicy mniejszej, przed wykonaniem laparoskopii zwiadowczej należy zaproponować przeprowadzenie trwającego 3–6 miesięcy leczenia hormonalnego.

    [A] W przypadku IBS należy podjąć próbę terapii z zastosowaniem leków rozkurczowych.

    [C] Kobiety chore na IBS należy zachęcać do podjęcia próby uzyskania kontroli objawów przez modyfikację diety.

    [*] Nawet jeśli nie rozpoczęto leczenia przyczynowego, pacjentkom należy zaproponować odpowiednie postępowanie przeciwbólowe. Jeśli nie udało się osiągnąć wystarczającego stopnia kontroli bólu, należy rozważyć uzyskanie konsultacji zespołu zajmującego się leczeniem bólu lub skierowanie kobiety do poradni leczenia bólu.

    [1+ do 4] W terapii cyklicznego bólu towarzyszącego endometriozie skuteczna może się okazać supresja czynności jajników. Efekt supresji można osiągnąć dzięki podawaniu złożonych preparatów antykoncepcyjnych, progestagenów, danazolu lub analogów GnRH; choć wszystkie te leki wykazują podobną skuteczność, mają odmienny profil działań niepożądanych.67,79 Można również rozważyć – nawet u nastolatek – zastosowanie wewnątrzmacicznego systemu uwalniającego lewonorgestrel (Mirena®; Bayer).80 Wymienione metody leczenia przypuszczalnie są również skuteczne w przypadku cyklicznego bólu niezwiązanego z endometriozą.81-83
    W badaniu z randomizacją 100 kobietom, u których wysunięto kliniczne podejrzenie endometriozy i nie wykonano laparoskopii zwiadowczej, podawano analog GnRH lub placebo. Po 12 tygodniach w grupie otrzymującej analog GnRH odnotowano znamiennie mniejsze nasilenie bólu niż u pacjentek przyjmujących placebo.84 Wspomniane badanie jest jedynym, w którym oceniano skuteczność takiego schematu leczenia. Mimo to istnieje coraz większa zgodność opinii w kwestii zasadności takiego postępowania.11,84-86 W analizie ekonomicznej dotyczącej empirycznego zastosowania analogów GnRH w terapii cyklicznego bólu bez uprzedniego przeprowadzenia laparoskopii zwiadowczej stwierdzono, że postępowanie takie wiąże się z wyższym poziomem satysfakcji pacjentek i lekarzy, a także z mniejszymi kosztami.87

Szczegółowe rekomendacje odnośnie do postępowania w przypadku IBS znajdują się w wytycznych klinicznych National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) numer 61.88

    [1++/4] Na podstawie przeglądu systematycznego stwierdzono, że leki rozkurczające mięśnie gładkie, w tym chlorowodorek mebeweryny, są skuteczne w przypadkach IBS, w których dominującym objawem jest ból w obrębie jamy brzusznej. Powszechnie stosuje się preparaty zwiększające objętość mas kałowych, choć dotychczas nie zweryfikowano ich przydatności.57,89

    [3] Spośród 200 objętych badaniem kobiet chorych na IBS stosujących dietę eliminacyjną 36% było w stanie zidentyfikować przynajmniej jeden składnik pokarmowy, którego wykluczenie skutkowało trwałym złagodzeniem dolegliwości. Najczęściej poprawę przynosiło wyłączenie z diety produktów mlecznych i zbożowych.90

Powyższe dane wskazują, że u niektórych kobiet należy rozważyć modyfikację diety; nie uzyskano jednak jednoznacznych danych naukowych uzasadniających takie postępowanie.
Korzystne może się okazać regularne przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem. Pomocne mogą być również złożone preparaty przeciwbólowe, na przykład co-dydramol (połączenie paracetamolu z pochodną dihydrokodeiny – przyp. red.). Ginekolodzy nie powinni natomiast zalecać regularnego stosowania leków opioidowych w przypadku CPP.91 W leczeniu neuro patii można wykorzystać terapię adiuwantową, na przykład z zastosowaniem amitryptyliny lub gabapentyny.92 Więcej informacji na temat leczenia neuropatii zamieszczono wytycznych klinicznych NICE numer 96.93 U niektórych kobiet znajdują zastosowanie niefarmakologiczne metody leczenia bólu, w tym przezskórna stymulacja nerwów, akupunktura i inne terapie komplementarne. Ból można również złagodzić przez modyfikację diety. Natomiast laparoskopowa ablacja nerwu maciczno- krzyżowego w leczeniu CPP okazała się nieskuteczna.94,95
Istotnym źródłem informacji i wsparcia dla niektórych pacjentek mogą być organizacje wolontariuszy, takie jak Endometriosis UK. Lista tego typu organizacji znajduje się w ostatnim rozdziale niniejszego opracowania. Część kobiet z powodzeniem stosuje techniki samopomocy rekomendowane przez Department of Health's Expert Patient Initiative.

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń
poziom wiarygodności danych
1++ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest bardzo małe
1+ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest małe
1– dane pochodzące z metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest duże
2++ dane pochodzące z wysokiej jakości przeglądów systematycznych badań kliniczno-kontrolnych albo z wysokiej jakości badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest bardzo małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego duże
2+ dane pochodzące z dobrze zaplanowanych badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego umiarkowane
2– dane pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest duże, a prawdopodobieństwo związku nieprzyczynowego istotne
3 dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych, takich jak opisy przypadków i opisy serii przypadków
4opinie ekspertów
stopnie zaleceń
A co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub badanie z randomizacją, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji
przegląd systematyczny badań z randomizacją albo dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
Bdane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ albo 1+
C dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++
D dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 3 lub 4 
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+
zasada dobrej praktyki
[*] zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne grupy opracowującej wytyczne

Podsumowanie

Zespół bólowy miednicy mniejszej to powszechnie występująca dolegliwość, dotykająca mniej więcej jedną na 6 dorosłych kobiet.96 Choć wciąż istnieje wiele niewiadomych w kwestii przyczyn tego zespołu, należy go rozpatrywać jako problem o etiologii wieloczynnikowej, a nie rozpoznanie samo w sobie. Podobnie jak w przypadku każdego innego bólu przewlekłego oprócz fizycznych przyczyn dolegliwości istotne jest uwzględnienie czynników psychologicznych i społecznych. Podłożem CPP może być wiele nieprawidłowości poza ginekologicznych, w tym uwięźnięcie nerwu czy IBS. Często zasadniczym powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza jest chęć poznania przyczyny występującego u niej bólu. Wizyta powinna trwać na tyle długo, aby pacjentka mogła przedstawić pełną charakterystykę swoich dolegliwości. Już sama rozmowa z lekarzem może mieć dla niej znaczenie terapeutyczne. W ocenie objawów oraz czynności wiążących się z występowaniem bólu pomocne bywa prowadzenie dzienniczka. Jeśli ból ma jednoznacznie cykliczny charakter, a w badaniu przez pochwę nie stwierdza się jakich kolwiek nieprawidłowości, bardziej przydatna od laparoskopii zwiadowczej może się okazać próba supresji czynności jajników. Inne przyczyny bólu, w tym IBS, wymagają podjęcia specjalistycznej terapii. Nawet jeśli nie uda się od razu zidentyfikować przyczyny bólu, należy rozpocząć jego leczenie empiryczne, wspólnie z pacjentką opracowując plan dalszego postępowania.

Zalecane parametry kontrolne

  • Odsetek aktywnych seksualnie kobiet, u których wykonano badania w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.
  • Odsetek pacjentek, u których przed laparoskopią zwiadowczą wykonano USG.
  • Odsetek pacjentek zgłaszających cykliczny ból w obrębie miednicy mniejszej, u których przed wykonaniem laparoskopii zwiadowczej podjęto trwającą przez 3–6 miesięcy próbę terapii hormonalnej.
  • Organizacje oferujące informację i/lub wsparcie

  • Endometriosis UK (www.endometriosis-uk.org)
  • IBS Network (www.theibsnetwork.org)
  • Cystitis and Overactive Bladder Foundation (www.cobfoundation.org)
  • Women's Health (www.womens-health.co.uk lub womenshealth.gov)
  • Pelvic Pain Support Network (www.pelvicpain.org.uk)
  • Department of Health Expert Patient Initiative (www.expertpatients.co.uk/)
  • Wytyczne w imieniu Komitetu ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG opracowali: S.J. Moore MRCOG, Oksford oraz S.H. Kennedy MRCOG, Oxford. Przeglądu wytycznych dokonali: dr U. Krishnamoorthy, East Lancashire; College of Emergency Medicine; Consumers' Forum; Obstetric Anaesthetists' Association (OAA); Royal College of Midwives (RCM); Women's Health Pharmacist Group. Głównymi recenzentami byli: dr A.J. Thomson MRCOG Paisley, Scotland oraz dr K.R. Harding FRCOG, Londyn.
    Za ostateczną wersję wytycznych odpowiada Komitet ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG.
    Zastrzeżenie: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) opracowuje wytyczne, majac na względzie zapewnienie pomocy edukacyjnej dla celów dobrej praktyki klinicznej. W wytycznych przedstawione zostały znane metody i techniki stosowane w postępowaniu klinicznym, których podstawę stanowia opublikowane dane i które maja pomagać położnikom, ginekologom oraz innym specjalistom w podejmowaniu decyzji. Ostatecznego rozstrzygnięcia co do wdrożenia konkretnej procedury medycznej lub planu leczenia musi dokonać lekarz albo inna osoba sprawujaca opiekę medyczna, opierajac się na danych klinicznych dotyczacych konkretnego pacjenta oraz dostępnych możliwościach diagnostycznych i tera peutycznych. Oznacza to, że wytyczne RCOG – w przeciwieństwie do rekomendacji i protokołów opracowanych przez pracodawców – nie sa pomyślane jako dokument, w którym zaleca się jedyny sposób postępowania. Odstępstwo od miejscowych normatywnych protokołów lub wytycznych powinno być szczegółowo odnotowane w dokumentacji pacjenta w chwili podejmowania takiej decyzji.

    PIŚMIENNICTWO

    Załącznik 1. Kryteria rzymskie III rozpoznania zespołu jelita drażliwego

    Ciągły lub nawracający ból brzucha albo dyskomfort, występujący przez co najmniej 3 dni w miesiącu w okresie ostatnich 3 miesięcy, który pojawił się po raz pierwszy przynajmniej 6 miesięcy wcześniej i jest związany z co najmniej 2 spośród poniższych cech:

  • występowanie ulgi po wypróżnieniu,
  • początek związany ze zmianą częstości wypróżnień,
  • początek związany ze zmianą konsystencji stolca.
  • Częstymi objawami wskazującymi na IBS są uczucie przelewania się w brzuchu oraz obecność śluzu w kale. Z IBS mogą też współwystępować objawy pozajelitowe, w tym apatia, bóle kręgosłupa w odcinku krzyżowo-lędźwiowym, częstomocz i dyspareunia.

    Załącznik 2. Objawy i stany "alarmowe"

  • Krwawienie z odbytu
  • Wystąpienie dolegliwości jelitowych po ukończeniu 50. roku życia
  • Wystąpienie dolegliwości bólowych po menopauzie
  • Guz w jamie miednicy
  • Skłonności samobójcze
  • Nadmierna utrata masy ciała
  • Nieregularne krwawienia z dróg rodnych po ukończeniu 40. roku życia
  • Krwawienie po stosunku płciowym
  • KOMENTARZ

    dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
    Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

    Zespół bólowy miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP) to przewlekły ból zlokalizowany w podbrzuszu, trwający co najmniej 6 miesięcy, któremu może towarzyszyć ból śródbrzusza, nadbrzusza, krzyża, krocza i kończyn dolnych. Dolegliwości mają charakter okresowy lub ciągły oraz różne natężenie. Częstymi objawami są: depresja, bolesne miesiączki i stosunki, ograniczenie aktywności oraz nieskuteczność leków przeciwbólowych.
    Częstość występowania CPP u kobiet wynosi 4–14%. Zgadzam się z autorami artykułu, że CPP jest częstą przyczyną zgłaszania się kobiet do lekarza (porównywalną z migreną i bólem dolnego odcinka kręgosłupa). Ponad 80% chorych odczuwa ból dłużej niż rok, zanim uda się do lekarza, a około 1/3 – ponad 5 lat. Omawiany zespół stanowi powód 10% wizyt u ginekologa, 40% laparoskopii diagnostycznych i 10–13% histerektomii.
    Mechanizm CPP jest złożony i niejasny. Istotnymi czynnikami są: mediatory zapalne, czynniki immunologiczne, skurcz mięśni dna macicy, mechanizm naczyniowy, czynniki hormonalne i genetyczne. Patologii należy szukać w układach: płciowym, moczowym, pokarmowym, nerwowym i kostno-mięśniowym. Ważną rolę w patogenezie przypisuje się czynnikom psychogennym. U 30–40% pacjentek nie znamy przyczyny dolegliwości. Do czynników ryzyka należą: wiek, przemoc seksualna i fizyczna w wywiadzie, stany zapalne miednicy, endo metrioza (wymienione i szeroko komentowane w artykule), ale również czynniki ryzyka w wywiadzie położniczym, przebyte operacje, uzależnienie od leków i alkoholu oraz depresja. Postawienie diagnozy w przypadku CPP jest trudne ze względu na różnorodność potencjalnych anatomicznych źródeł bólu, możliwość współistnienia wielu przyczyn, a także zależność odczuwania bólu od czynników psychicznych i emocjonalnych. Dokładne przeanalizowanie historii choroby jest równie ważnym narzędziem diagnostycznym jak badanie fizykalne oraz badania pomocnicze. Staranne przeprowadzenie wywiadu pozwala na ograniczenie liczby drogich badań oraz niepotrzebnych interwencji chirurgicznych (co zostało podkreślone w omawianej pracy).
    Najczęstszymi przyczynami CPP są: torbiele (31%), zes pół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) (29%), choroba zapalna (10%), endometrioza (10%), choroba uchyłkowa jelit, zapalenie jelit, śródmiąższowe zapalenie pęcherza (interstitial cystitis – IC) i zrosty.

    Zespół jelita drażliwego występuje u 50–80% pacjentek z CPP. Ujawnia się w okresie dojrzewania i nawraca przez całe życie. Zespół ten jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego i zalicza się do chorób psychosomatycznych, co oznacza, że istotną rolę w jego przebiegu odgrywają czynniki psychiczne. W ustaleniu rozpoznania przydatne są kryteria rzymskie (wymienione w pracy). Leczenie IBS opiera się przede wszystkim na przestrzeganiu zaleceń dietetycznych i włączeniu psychoterapii. Farmakoterapia jest jedynie postępowaniem wspomagającym. Należy unikać spożywania produktów z kofeiną, napojów gazowanych oraz pokarmów wzmagających produkcję gazów (brokuły, kapusta, brukselka, szparagi, kalafior, fasola). Przeciwwskazane jest także palenie tytoniu i żucie gumy, ponieważ wiąże się to z połykaniem większej ilości powietrza. Nadmierne spożycie alkoholu może prowadzić do zwiększenia parcia na odbyt. Korzystne może być uzupełnianie ilości błonnika, zarówno w przypadku biegunki, jak i zaparć. Dane z piśmiennictwa potwierdzają skuteczność amitryptyliny.

    Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest przewlekłym stanem o nieznanej etiologii, patogenezie i symptomatologii. W ścianie pęcherza występują różne zmiany i nie wiadomo, które z nich są pierwotne, a które wtórne. Z powodu różnorodności zmian istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić podstawy choroby. Jedną z teorii stanowi zaproponowana przez Parsona koncepcja zwiększonej przepuszczalności nabłonka dla szkodliwych substancji zawartych w moczu. Kryteria diagnostyczne IC są kontrowersyjne; zazwyczaj opisywana jest triada objawów: częstomocz, ból miednicy mniejszej i krwotok śluzówkowy podczas cystoskopii. Do cech charakterystycznych należą nagły początek i samoistne okresy remisji. Pacjenci zgłaszają częste infekcje dróg moczowych, a u prawie połowy z nich występują alergia lub choroby autoimmunologiczne. W diagnostyce zalecane są: ogólne badanie moczu, posiew, dobowa zbiórka moczu, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, cystoskopia z biopsją i badanie urodynamiczne. Najważniejsze potwierdzenie choroby stanowią zmiany w strukturze ściany pęcherza moczowego stwierdzane w cystoskopii, a także wykrycie komórek tucznych w badaniu histopatologicznym.

    Leczenie jest trudne. Ponieważ nie ustalono jednoznacznie przyczyny choroby, nie ma specyficznego leku gwarantującego skuteczność terapii. Efektywność niektórych leków można wiązać z naturalnie występującymi remisjami. Terapia IC obejmuje: leczenie farmakologiczne – doustne i dopęcherzowe – oraz leczenie zabiegowe. Najpopularniejszym lekiem doustnym jest siarczan sodowy pentozanu (Elmiron), który odkłada się na ścianie pęcherza moczowego, odbudowując ochronną warstwę glikokaliksu. Stosowane są także steroidy, leki przeciwhistaminowe, blokery kanału wapniowego oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W leczeniu dopęcherzowym stosuje się heparynę, która odkładając się na powierzchni ściany pęcherza, odtwarza warstwę ochronną oraz wykazuje działanie przeciwzapalne, hamuje proliferację fibroblastów i angiogenezę. Do innych leków podawanych dopęcherzowo należą: kromoglikan sodu (Intal), lignokaina, kwas hialuronowy, doksorubicyna, kapsaicyna oraz BCG. Stosunkowo nową metodą leczenia dopęcherzowego jest podawanie toksyny botulinowej we wstrzyknięciach pod błonę śluzową trójkąta oraz dna pęcherza moczowego. Ze względu na swoje działanie antycholinergiczne toksyna botulinowa znalazła zastosowanie w urologii w leczeniu neurogennych, spastycznych zaburzeń pęcherza moczowego. Do metod zachowawczych należą: biofeedback, akupunktura, przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS), podawanie tlenu hiperbarycznego, a także przestrzeganie prostych zaleceń dietetycznych, na przykład unikanie kofeiny, alkoholu, napojów zawierających aspartam, produktów zakwaszających mocz, serów, czekolady i ostrych przypraw.
    Około 5% pacjentów nie reaguje na leczenie zachowawcze i należy wtedy rozważyć zastosowanie technik operacyjnych. Metodą leczenia stosowaną do dziś jest hydrodystensja pęcherza moczowego płynem podawanym podczas cystoskopii pod ciśnieniem 80 cm H2O przez 8 minut. Około 50% chorych reaguje pozytywnie na rozdęcie wodne, a remisja utrzymuje się zazwyczaj 8–10 miesięcy ze stopniowym nawrotem objawów u prawie wszystkich pacjentek. Wykonywane są: sympatektomia, neurotomia krzyżowa, rozcięcie i ponowne zszycie ściany pęcherza, plastyka pęcherza czy nawet wycięcie pęcherza i cewki moczowej.

    Endometrioza to ektopowe występowanie gruczołów endometrium i jego zrębu. Istnieją liczne teorie wyjaśniające patomechanizm endometriozy: menstruacja wsteczna przez jajowody, metaplazja, rozprzestrzenianie przez układ krwiotwórczy i limfatyczny lub bezpośrednie wszczepienie do rany. U chorych na endometriozę mogą występować różne, najczęściej niespecyficzne objawy, a średni czas od pojawienia się objawów do postawienia diagnozy wynosi ponad 9 lat. Kryteriami rozpoznania endometriozy są: torbiele endometrialne przydatków macicy, niepłodność i ból miednicy mniejszej. Do innych objawów należą przewlekle zmęczenie (>80%) i dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (2–46%). Choroba może przebiegać z progresją, regresją bądź stabilizacją zmian oraz dolegliwości bólowych. Szacuje się, że endometrioza dotyczy 10% kobiet w wieku rozrodczym. Ból związany z endometriozą zwykle zaczyna się jako ból miesiączkowy, z czasem pojawia się coraz częściej w fazie lutealnej, a następnie przeistacza w ciągły ból nasilający się przed menstruacją i w jej trakcie. Bolesne stosunki płciowe występują u co najmniej 40% pacjentek. Rozpoznanie endometriozy ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne jest histologiczne rozpoznanie ektopowej lokalizacji błony śluzowej macicy. Ustalanie rozpoznania jedynie na podstawie oceny wizualnej w trakcie wykonywanej laparoskopii wiąże się z istotnym procentem wyników fałszywie dodatnich. Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce endometriozy najczęściej oznacza się stężenie antygenu nowotworowego 125 (cancer antigen 125 – CA-125). Parametr ten, choć bardzo czuły, jest jednak mało swoisty i dlatego mało przydatny zarówno w procesie diagnostycznym, jak i monitorowaniu leczenia. Z tego powodu nie zaleca się jego rutynowego oznaczania.

    Endometriozę należy uznać za chorobę wymagającą przede wszystkim farmakoterapii. Leczenie zachowawcze polega na terapii hormonalnej (doustne środki antykoncepcyjne, danazol, hormony ciałka żółtego lub agoniści hormonu uwalniającego gonadoliberynę). Skuteczność terapii jest podobna, a różnice dotyczą częstości występowania działań niepożądanych (co zostało podkreślone w pracy). Wskazanie do leczenia operacyjnego stanowi brak odpowiedzi na farmakoterapię. Zalecanym sposobem operacji jest technika laparoskopowa. Leczenie chirurgiczne przynosi efekt w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych u 50–95% pacjentek. Natomiast ostrożnie oceniana jest skuteczność laparoskopowej ablacji nerwu maciczno-krzyżowego oraz neurektomii przedkrzyżowej.

    Zapalenie miednicy mniejszej u kobiet (pelvic inflammatory disease – PID) to zespół objawów rozwijający się na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem: macicy, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy mniejszej. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażenia są: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Myco plasma genitalium i bakterie beztlenowe. U 15–30% kobiet z rozpoznanym PID rozwija się CPP. Zapalenie miednicy mniejszej stwierdza się najczęściej u nas tolatek i młodych kobiet do 25. roku życia, co oznacza, że ich wiek jest młodszy od przeciętnego wieku kobiet cierpiących na CPP. Ból wiąże się zwykle z aktywnością płciową i fizyczną, występuje niecyklicznie, chociaż czasem objawy nasilają się przed miesiączką i w jej trakcie. Diagnoza stawiana jest na podstawie dodatniego wywiadu oraz badania śródoperacyjnego, w którym stwierdza się zrosty wokół przydatków i wodniaki jajowodów. Mechanizm powstawania bólu pozostaje niejasny. Uzyskano dowody, które wskazują na związek rozwoju bólu ze stopniem zaawansowania zrostów. Empiryczne leczenie antybiotykami w przypadku CPP nie jest postępowaniem zalecanym, o ile nie ma podejrzenia ostrej infekcji.

    Zrosty stanowią jedną z najbardziej prawdopodobnych przyczyn CPP. Są one powikłaniem PID, zapalenia wyrostka robaczkowego, endometriozy, choroby zapalnej jelit, choroby nowotworowej oraz wcześniejszych operacji brzusznych. Występują znamiennie częściej u kobiet z CPP, ale ich rola w patogenezie CPP pozostaje niejasna. Ból miednicy z powodu zrostów występuje zwykle konsekwentnie w jednym punkcie i może się nasilać przy nagłych ruchach, podczas stosunku lub w trakcie aktywności fizycznej. Przeprowadzona przy zachowanej świadomości pacjentki laparoskopia, której celem jest umiejscowienie punktów bolesnych, pozwala na stwierdzenie, że przynajmniej u 1/3 pacjentek ze zrostami występuje ogniskowa, żywa tkliwość niektórych zrostów. Oznacza to, że zrosty mogą powodować ból u niektórych, ale nie u wszystkich kobiet. Badania nie inwazyjne, takie jak tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego czy badanie ultrasonograficzne, mogą jedynie sugerować obecność zrostów.
    Leczenie choroby zrostowej polega na operacyjnym usunięciu zrostów. Skuteczność tej metody jest kontrowersyjna. Istnieją doniesienia, które ją podważają (podkreślone w pracy).

    Zespół przekrwienia miednicy mniejszej nie jest częstą przyczyną CPP, występuje jednak częściej, niż się powszechnie uważa. Ból związany z przekrwieniem miednicy jest zazwyczaj silniejszy przed miesiączką i nie nasila się w trakcie menstruacji. Jest na ogół tępy, jedno stajny, może się nasilać przy chodzeniu czy zmianie pozycji. Często towarzyszy mu ból krzyża. Bolesne stosunki występują u 75% kobiet, a tępy ból po stosunku odczuwa 65% kobiet. Diagnozę potwierdza się na podstawie flebografii miednicy, która ujawnia zastój żylny i rozszerzenie splotów naczyniowych wokół narządów miednicy mniejszej.

    Ból mięśniowo-powięziowy (miofascial pain syndrome – MFPS) stanowi stosunkowo częstą przyczynę CPP. Jednak z powodu braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych przyczyna mięśniowo-powięziowa jest rozpoznawana niezwykle rzadko. Mianem MFPS określa się ból związany z obecnością mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Punkty te generują ból rzutowany do odległych części ciała. Nasilenie bólu i wielkość obszaru objętego bólem rzutowanym dobrze korelują ze stopniem aktywności punktów spustowych. Patogeneza nie jest znana. Podkreśla się różnorodność możliwych przyczyn, takich jak: uraz, stany zapalne, zmęczenie, stres emocjonalny i zmiany hormonalne związane z menopauzą. Występowanie punktów spustowych koreluje z innymi zespołami bólowymi, takimi jak: migrena, napięciowe bóle głowy, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, bóle szyi, ramion i krzyża. Dlatego w diagnostyce MFPS bardzo istotny jest odpowiednio ukierunkowany wywiad. Złożony patomechanizm powoduje nie tylko trudności diagnostyczne, ale i lecznicze. Ważnym elementem terapii są specjalistyczne działania fizjoterapeuty ukierunkowane na likwidowanie i wyciszanie punktów spustowych: suche wstrzyknięcia, podanie izotonicznego roztworu soli, miejscowe zastosowanie analgetyków lub toksyny botulinowej. Udokumentowaną skuteczność mają: TENS, stymulacja mięśni prądem galwanicznym, miejscowe oziębianie i ciepłe okłady, masaże, ultradźwięki, biofeedback i akupunktura. Istotnym elementem terapii jest leczenie chorób współistniejących. W leczeniu farmakologicznym zaleca się: miorelaksanty, niesteroidowe leki przeciwzapalne (leki z tej grupy są skuteczne tylko w przypadku CPP spowodowanego przez MFPS, nie wykazano ich skuteczności w przypadku innych przyczyn CPP, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z paracetamolem – w tej kwestii nie zgadzam się z autorami pracy) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwdrgawkowe.

    Leczenie bólu w przypadkach CCP powinno być przyczynowe. W 30–40% przypadków przyczyna bólu pozostaje nieznana lub ból nie zmniejsza się po zastosowaniu terapii przyczynowej, co stanowi wskazanie do podjęcia terapii przeciwbólowej. Standardem postępowania w leczeniu każdego bólu jest strategia zgodna z trójstopniową drabiną analgetyczną WHO, która systematyzuje podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z poziomem odczuwanego bólu. Nie ma przeciwwskazań do zastosowania w terapii CPP leków z grupy opioidów, zwłaszcza po wykluczeniu psychogennego charakteru bólu. Osobiście nie zalecałabym jak autorzy artykułu stosowania kodeiny z paracetamolem, ponieważ jest to wyjątkowo złe połączenie (kodeina upośledza wchłanianie paracetamolu i powoduje bardzo silne zaparcia). Nie ma badań, które potwierdzałyby skuteczność i przewagę konkretnego analgetyku nad innymi w leczeniu CPP. Na każdym szczeblu drabiny analgetycznej istnieje możliwość zastosowania leków wspomagających. Skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i gabapentyny w leczeniu bólu neuropatycznego została udowodniona, jednak wciąż pozostaje niewyjaśniona ich efektywność w przypadku CPP. Nieliczne badania sugerują synergistyczne działanie amitryptyliny i gabapentyny w leczeniu CPP. Jeśli farmakoterapia nie umożliwia uzyskania satysfakcjonującej ulgi, należy rozważyć wykorzystanie metod inwazyjnych – blokady, neurolizy lub stymulacji takich nerwów, jak: biodrowo-pachwinowy, biodrowo-podbrzuszny, płciowo-udowy, splot podbrzuszny górny i zwój Waltera, oraz techniki neuromodulacji. Neuromodulacja polega na chirurgicznej implantacji stymulatora rdzenia kręgowego z umieszczeniem elektrod w kanale kości krzyżowej oraz na wysokości stożka rdzenia celem stymulacji stożka rdzenia lub korzeni krzyżowych. Z metod alternatywnych stosowane są: terapia relaksacyjna, terapia poznawczo-behawioralna, TENS, akupunktura i pole magnetyczne.

    Podsumowanie
    Postawienie trafnej diagnozy w przypadku CPP jest dużym wyzwaniem. Wynika to z różnorodności potencjalnych anatomicznych źródeł bólu, możliwości współistnienia wielu przyczyn oraz zależności odczuwania bólu od czynników psychicznych i emocjonalnych. Leczenie CPP powinno mieć charakter wielodyscyplinarny i wymaga współdziałania wielu specjalistów. Rzetelny przegląd piśmiennictwa zawarty w pracy wart jest przeczytania.

    PIŚMIENNICTWO

    1. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Dawes M.G., Barlow D.H., Kennedy S.H.: Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1999; 106: 1149–1155
    2. Grace V., Zondervan K.: Chronic pelvic pain in women in New Zealand: comparative well-being, comorbidity, and impact on work and other activities. Health Care Women Int., 2006; 27: 585–599
    3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines: Policies and Processes. Clinical Governance Advice No. 1a. London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/green-top-development]
    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines: Producing a Scope. Clinical Governance Advice No. 1b. London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ development-rcog-green-top-guidelines-producing-scope]
    5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines: Producing a Clinical Practice Guideline. Clinical Governance Advice No. 1c. London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical- guidance/development-rcog-green-top-guide lines-pro ducing-clinical-practice-gu]
    6. for the Study of Pain Task Force on Taxonomy: Classification of chronic pain. Second ed., Seattle: IASP Press; 1994
    7. Malykhina A.P.: Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Neuroscience, 2007; 149: 660–672
    8. McMahon S.B., Dmitrieva N., Koltzenburg M.: Visceral pain. Br. J. Anaesthesia, 1995; 75: 132–144
    9. Wesselmann U.: Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J. Urol., 2001; 19: 180–185
    10. Baranowski A.P.: Chronic pelvic pain. Best Pract. Res. Cli. Gastroenterol., 2009; 23: 593–610
    11. Scialli A.R.: Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation. Pelvic Pain Expert Working Group. J. Reprod. Med., 1999; 44: 945–952
    12. Eskenazi B., Warner M., Bonsignore L., Olive D., Samuels S., Vercillini P.: Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril., 2001; 76: 929–935
    13. Fauconnier A., Chapron C.: Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update, 2005; 11: 595–606
    14. Taran F.A., Weaver A.L., Coddington C.C., Stewart E.A.: Characteristics indicating adenomyosis coexisting with leiomyomas: a case-control study. Hum. Reprod., 2010; 25: 1177–1182
    15. Dietrich J.E.: An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010; 22: 388–392
    16. Giamberardino M.A., Berkley K.J., Iezzi S., de Bigontina P., Vecchiet L.: Pain threshold variations in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle, segmental site and tissue depth in nondysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men. Pain, 1997; 71: 187–197
    17. Moore J., Barlow D., Jewell D., Kennedy S.H.: Do gastrointestinal symptoms vary with the menstrual cycle? Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 1322–1325
    18. Peters A.A., Trimbos-Kemper G.C., Admiraal C., Trimbos J.B., Hermans J.: A randomized clinical trial of the benefits of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1992; 99: 59–62
    19. Swank D.J., Swank-Bordewijk S.C., Hop W.C., van Erp W.F., Janssen I.M., Bonjer H.J., et al.: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet, 2003; 361: 1247–1251
    20. Prior A., Wilson K., Whorwell P.J., Faragher E.B.: Irritable bowel syndrome in the gynecological clinic. Survey of 798 new referrals. Dig. Dis. Sci., 1989; 34: 1820–1824
    21. Parsons C.L., Dell J., Stanford E.J., Bullen M., Kahn B.S., Willems J.J.: The prevalence of interstitial cystitis in gynecologic patients with pelvic pain, as detected by intravesical potassium sensitivity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002; 187: 1395–1400
    22. Clemons J.L., Arya L.A., Myers D.L.: Diagnosing interstitial cystitis in women with chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 2002; 100: 337–341
    23. van Os-Bossagh P., Pols T., Hop W.C., Bohnen A.M., Vierhout M.E., Drogendijk A.C.: Voiding symptoms in chronic pelvic pain (CPP). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2003; 107: 185–190
    24. Reddy J., Barber M.D., Walters M.D., Paraiso M.F., Jelovsek J.E.: Lower abdominal and pelvic pain with advanced pelvic organ prolapse: a case-control study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204: 537.e1–5
    25. Montenegro M.L., Gomide L.B., Mateus-Vasconcelos E.L., Rosa-e-Silva J.C., Candido-dos-Reis F.J., Nogueira A.A., Poli-Neto O.B.: Abdominal myofascial pain syndrome must be considered in the differential diagnosis of chronic pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009; 147: 21–24
    26. Lavell E.D., Lavelle W., Smith H.S.: Myofascial trigger points. Anesthesiol. Clin., 2007; 25: 841–851, vii–ii
    27. Lucas N., Macaskill P., Irwig L., Moran R., Bogduk N.: Reliability of physical examination for the diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin. J. Pain, 2009; 25: 80–89
    28. Quinn M.: Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J. Obstet. Gynaecol., 2007; 27: 828–831
    29. Abbott J.A., Jarvis S.K., Lyons S.D., Thomson A., Vancaille T.G.: Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol., 2006; 108: 915–923
    30. Sinha D., Thomson A.J.: Botulinum toxin for pelvic pain in women. Womens Health (Lond. Engl.), 2008; 4: 173–181
    31. King P.M., Myers C.A., Ling F.W., Rosenthal R.H.: Musculoskeletal factors in chronic pelvic pain. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 1991; 12: 87–98
    32. Montenegro M.L., Vasconcelos E.C., Candido-dos-Reis F.J., Nogueira A.A., Poli-Neto O.B.: Physical therapy in the management of women with chronic pelvic pain. Int. J. Clin. Pract., 2008; 62: 263–269
    33. Tu F.F., As-Sanie S., Steege J.F.: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J. Reprod. Med., 2006; 51: 185–189
    34. Tu F.F., Holt J., Gonzales J., Fitzgerald C.M.: Physical therapy evaluation of patients with chronic pelvic pain: a controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008; 198: 272.e1–7
    35. Luijendijk R.W., Jeekel J., Storm R.K., Schutte P.J., Hop W.C., Drogendijk A.C., et al.: The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann. Surg., 1997; 225: 365–369
    36. Perry C.P.: Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2000; 7: 281–287
    37. McGowan L.P., Clark-Carter D.D., Pitts M.K.: Chronic pelvic pain: a meta-analytic review. Psychol. Health, 1998; 13: 937–951
    38. Thomas E., Moss-Morris R., Faquhar C.: Coping with emotions and abuse history in women with chronic pelvic pain. J. Psychosom. Res., 2006; 60: 109–112
    39. Collett B.J., Cordle C.J., Stewart C.R., Jagger C.: A comparative study of women with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain attending general practitioners. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 87–92
    40. Walling M.K., Reiter R.C., O'Hara M.W., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.: Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet. Gynecol., 1994; 84: 193–199
    41. Lampe A., Sölder E., Ennemoser A., Schubert C., Rumpold G., Söllner W.: Chronic pelvic pain and previous sexual abuse. Obstet. Gynecol., 2000; 96: 929–933
    42. Lampe A., Doering S., Rumpold G., Sölder E., Krismer M., Kantner-Rumplmair W., et al.: Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychsom. Res., 2003; 54: 361–367
    43. Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D., Abashian S.W., Grant J.R.: Relationship of sexual and physical abuse to pain description, coping, psychological distress, and health-care utilization in a chronic pain sample. Clin. J. Pain, 1995; 11: 307–315
    44. Walling M.K., O'Hara M.W., Reiter R.C., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.: Abuse history and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psychological morbidity. Obstet. Gynecol., 1994; 84: 200–206
    45. Jamieson D.J., Steege J.F.: The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 1408–1412
    46. Raphael K.G.,Widom C.S., Lange G.: Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain, 2001; 92: 283–293
    47. Tu F.F., Hahn D., Steege J.F.: Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain: a systematic review of diagnosis and management. Obstet. Gynecol. Surv., 2010; 65: 332–340
    48. Silverman J., Kurtz S., Draper J.: Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliffe Medical Press (Oxford); 1998
    49. McGowan L., Luker K., Creed F., Chew-Graham C.A.: How do you explain a pain that can't be seen?: the narratives of women with chronic pelvic pain and their disengagement with the diagnostic cycle. Br. J. Health Psychol., 2007; 12: 261–274
    50. Price J., Farmer G., Harris J., Hope T., Kennedy S., Mayou R., et al.: Attitudes of women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. BJOG, 2006; 113: 446–452
    51. Factors influencing outcome in consultations for chronic pelvic pain. J. Womens Health, 1998; 7: 1041–1048
    52. Peters A.A., van Dorst E., Jellis B., van Zuuren E., Hermans J., Trimbos J.B.: A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 1991; 77: 740–744
    53. Flor H., Fydrich T., Turk D.C.: Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 1992; 49: 221–230
    54. Kames L.D., Rapkin A.J., Naliboff B.D., Afifi S., Ferrer-Brechner T.: Effectiveness of an interdisciplinary painmanagement program for the treatment of chronic pelvic pain. Pain, 1990; 41: 41–46
    55. Albert H.: Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 1999; 20: 216–225
    56. Fass R., Longstreth G.F., Pimentel M., Fullerton S., Russak S.M., Chiou C.F., et al.: Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch. Intern. Med., 2001; 161: 2081–2088
    57. Spiller R., Aziz Q., Creed F., Emmanuel A., Houghton L., Hungin P., et al.; Clinical Services Committee of The British Society of Gastroenterology: Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut, 2007; 56: 1770–1798
    58. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002; 122: 1701–1714.
    59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of acute pelvic inflammatory disease. Green-top Guideline No. 32. London: RCOG; 2008 [www. rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-acute-pelvicinflammatory-disease-32]
    60. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of genital Chlamydia trachomatis infection. A national clinical guideline. Clinical Guideline no. 109. Edinburgh: SIGN; 2009 [www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html]
    61. Moore J., Copley S., Morris J., Lindsell D., Golding S., Kennedy S.: A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 20: 630–634
    62. Okaro E., Condous G., Khalid A., Timmerman D., Ameye L., Huffel S.V., et al.: The use of ultrasound-based ‘soft markers' for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic pain – can we reduce the need for laparoscopy? BJOG, 2006; 113: 251–256
    63. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S., Sorensen J.S., Ledertoug S., Olesen F.: Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil. Steril., 2001; 76: 588–594
    64. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J.M., et al.: Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum. Reprod., 2001; 16: 2427–2433
    65. Champaneria R., Abedin P., Daniels J., Balogun M., Khan K.S.: Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2010; 89: 1374–1384
    66. Meredith S.M., Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M.: Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009; 201: 107.e1–6
    67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline No. 24. London: RCOG; 2008 [www. rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ investigationand-management-endometriosis- green-top-24]
    68. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T., Hermans J., Trimbos J.B.: Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 595–600
    69. Chapron C., Querleu D., Bruhat M., Madelenat P., Fernandez H., Pierre F., et al.: Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum. Reprod., 1998; 13: 867–872
    70. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries. Greentop Guideline No. 49. London: RCOG; 2008 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/preventing-entryrelated-gynaecological-laparoscopic-injuries-green]
    71. Howard F.M.: The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2000; 14: 467–494
    72. Moore J., Ziebland S., Kennedy S.: "People sometimes react funny if they're not told enough": women's views about the risks of diagnostic laparoscopy. Health Expect., 2002; 5: 302–309
    73. Palter S.F.: Microlaparoscopy under local anesthesia and conscious pain mapping for the diagnosis and management of pelvic pain. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1999; 11: 387–393
    74. Swanton A., Iyer L., Reginald P.W.: Diagnosis, treatment and follow up of women undergoing conscious pain mapping for chronic pelvic pain: a prospective cohort study. BJOG, 2006; 113: 792–796
    75. Cox L., Ayers S., Nala K., Penny J.: Chronic pelvic pain and quality of life after laparoscopy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2007; 132: 214–219
    76. Elcombe S., Gath D., Day A.: The psychological effects of laparoscopy on women with chronic pelvic pain. Psychol. Med., 1997; 27: 1041–1050
    77. Onwude J.L., Thornton J.G., Morley S., Lilleymen J., Currie I., Lilford R.J.: A randomised trial of photographic reinforcement during postoperative counselling after diagnostic laparoscopy for pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004; 112: 89–94
    78. National Institute for Health and Clinical Excellence: Ovarian cancer. The recognition and initial management of ovarian cancer. NICE clinical guideline 122. London: NICE; 2011 [http://guidance.nice.org.uk/CG122/NICEGuidance/pdf/ English]
    79. Surrey E.S.: Gonadotropin-releasing hormone agonist and addback therapy: what do the data show? Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010; 22: 283–288
    80. Aslam N., Blunt S., Latthe P.: Effectiveness and tolerability of levonorgestrel intrauterine system in adolescents. J. Obstet. Gynaecol., 2010; 30: 489–491
    81. Soysal M.E., Soysal S., Kubilay V., Ozer S.: A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Hum. Reprod., 2001; 16: 931–939
    82. Shokeir T., Amr M., Abdelshaheed M.: The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized controlled pilot study. Arch. Gynecol. Obstet., 2009; 280: 437–443
    83. Ling F.W.: Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet. Gynecol., 1999; 93: 51–58
    84. Barbieri R.L.: Primary gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for suspected endometriosis: a nonsurgical approach to the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain. Am. J. Manag. Care, 1997; 3: 285–290
    85. Gambone J.C., Mittman B.S., Munro M.G., Scialli A.R., Winkel C.A.; Chronic Pelvic Pain/Endometriosis Working Group: Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil. Steril., 2002; 78: 961–972
    86. ACOG Committee on Practice Bulletins – Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 2004; 103; 589–605
    87. Kephart W.: Evaluation of Lovelace Health Systems chronic pelvic pain protocol. Am. J. Manage Care, 1999; 5 (Suppl. 5): 309–315
    88. National Institute for Health and Clinical Excellence. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. London: NICE; 2008 [www.nice.org.uk/guidance/ CG61/NICEGuidance]
    89. Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K.: Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med., 2000; 133: 136–147
    90. Nanda R., James R., Smith H., Dudley C.R., Jewell D.P.: Food intolerance and the irritable bowel syndrome. Gut, 1989; 30: 1099–1104
    91. The British Pain Society. Opioids for persistent pain: Good practice. A consensus statement prepared on behalf of the British pain Society, the Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Faculty of the Royal College of Psychiatrists. London: The British Pain Society; 2010 [www.britishpainsociety. org/book_opioid_main. pdf]
    92. Wiffen P., Collins S., McQuay H., Carroll D., Jadad A., Moore A.: Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (3): CD001 133
    93. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. NICE clinical guideline 96. London: NICE; 2010 [http://guidance.nice.org. uk/CG96/NICEguidance/pdf/English]
    94. Daniels J., Gray R., Hills R.K., Latthe P., Buckley L., Gupta J., et al.; LUNA Trial Collaboration. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA, 2009; 302: 955–961
    95. National Institute for Health and Clinical Excellence. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain. Interventional procedure guidance 234. London: NICE; 2007 [www.nice.org.uk/guidance/IPG234/Guidance/pdf]
    96. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Jenkinson C.P., Dawes M.G., Barlow D.H., et al.: The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. Br. J. Gen. Pract., 2001; 51: 541–547

    PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

    1 Bartnik W.: Choroby jelita grubego. W: Konturek S., red.: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006: 355–360
    2. Bieber E.J., Sanfilippo J.S., Horowitz I.R.: Ginekologia kliniczna (red. wyd. pol. Dębski R.). Tom I. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2009: 47–66
    3. Dybowski B.: Przeglad metod leczenia śródmiaższowego zapalenia pęcherza. Urologia Polska, 2007; 8/1 (41): 75–77
    4. Kobi S.: Neuralgia nerwu sromowego – czy naprawdę istnieje? Med. Prakt. Ginekol. Położ., 2010; 5: 27–37
    5. Kowalski G.: Blokady współczulnego układu nerwowego. Splot podbrzuszny górny. Splot podbrzuszny dolny. Anestezjologia i Ratownictwo, 29; 3: 73–75
    6. Latthe P., Mignini L., Hills R.K. i wsp.: Factors predisposing women to chronic pelvic pain: a systematic review. BMJ, 2006; 332: 749–755
    7. Mordarski S.: Mechanizm powstania oraz sposoby leczenia przewlekłego bólu trzewnego w chorobach wywodzacych się z żeńskich narzadów rodnych. Nowa Medycyna. Terapia bólu III; zeszyt 121 (2/2003)
    8. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet. Ból, 2011; 12 (4): 27–39
    9. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet. W: Malec-Milewska M., Woroń J., red.: Kompendium leczenia bólu. Medical Education, 2012: 199–211
    10. SOGC Clinical Practice Guideline. Endometriosis: diagnosis and management. JOGC, 2010; 32 (7): 2–32 (pol. wyd.: Med. Prakt. Ginekol. Położ., 2011; 1: 11–23; 2: 11–22; 3: 11–18)
    11. Sokal P., Harat M.: Stymulacja korzeni krzyżowych i stożka rdzenia w bólu krocza – opis przypadków. Ból, 2010; 11 (2): 23–27
    12. Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.: Evidence-based chronic pain management. Blackwell Publishing, 2010
    13. Wordliczek J., Dobrogowski J., red.: Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007: 2011
    14. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. i wsp.: Chronic pelvic pain in the community – symptoms, investigations and diagnoses. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001; 184: 1149–1155

    Wybrane treści dla pacjenta
    • Ból krzyża
    • Ostre uszkodzenie nerek w ciąży
    • Bóle kręgosłupa lędźwiowego, lumbago

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Patronat