Tłumaczył dr n. med. Szymon Brużewicz
Skróty: CI – przedział ufności; CPP – zespół bólowy miednicy mniejszej; GnRH – gonadoliberyna; IBS – zespół jelita drażliwego; LR – wskaźnik wiarygodności; MRI – tomografia rezonansu magnetycznego; PID – zapalenie narzadów miednicy mniejszej; USG – badanie ultrasonograficzne
© 2012 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved. Opublikowano za zgoda i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2012.
Niniejsze opracowanie stanowi drugie wydanie wytycznych. Pierwsze zostało opublikowane w 2005 roku pod tym samym tytułem.
Cel
Celem niniejszych wytycznych jest przedstawienie wiarygodnych danych naukowych, które ułatwią lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie dalszego postępowania u kobiet zgłaszających się po raz pierwszy z powodu zespołu bólowego miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP).
Wprowadzenie
Zespół bólowy miednicy mniejszej definiuje się
jako przejściowy lub stały ból w dolnej części
brzucha lub miednicy, który utrzymuje się przez
co najmniej 6 miesięcy i nie występuje wyłącznie
podczas miesiączki, współżycia czy w okresie ciąży.
Nieprawidłowość ta jest objawem, a nie rozpoznaniem.
Kobiety z CPP zgłaszają się do lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej równie często jak
kobiety z migreną czy bólami krzyża;1 objaw ten
może istotnie upośledzać ich funkcjonowanie.2
Jakikolwiek ból przewlekły pociąga za sobą
poważne konsekwencje ekonomiczne i społeczne.
Dzięki próbie ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego postępowania już
podczas pierwszej wizyty można zaoszczędzić pacjentce
wielu problemów, a także niekończących się
konsultacji, badań i operacji. Niniejsze opracowanie
stanowi zarys opartych na dowodach naukowych
wytycznych dotyczących wstępnego postępowania w przypadku kobiet zgłaszających się z powodu CPP.
Publikacja ta jest adresowana do ginekologów, ale
może być również przydatna lekarzom podstawowej
opieki zdrowotnej przy podejmowaniu decyzji odnośnie
do terminu i kierunku dalszych konsultacji.
Identyfikacja i ocena dowodów naukowych
W celu identyfikacji raportów z badań z randomizacją,
przeglądów systematycznych piśmiennictwa
oraz metaanaliz kwerendą objęto bazy danych
Coch rane Library oraz Cochrane Register of Controlled
Trials. Ponadto przeszukano publikacje
zarejestrowane w bazie Medline w okresie od 1966
roku do lipca 2011 roku. Bazę danych sprawdzono
pod kątem następujących fraz MeSH: pelvic
pain, dysmenorrhoea oraz chronic disease wraz z ich wszystkimi podkategoriami. W kwerendzie
uwzględniono także słowa kluczowe: chronic pelvic
pain i dysmenorrhoea.
Definicje typów dowodów naukowych, którymi
posługiwano się przy opracowaniu niniejszych wytycznych,
zostały opisane szczegółowo w publikacji
RCOG Clinical Governance Advice No. 1a–c.3-5 Jeśli
tylko było to możliwe, przedstawione rekomendacje
zostały oparte na dowodach naukowych i opatrzone odpowiednimi odnośnikami; zidentyfikowano jednak niewiele danych naukowych o odpowiedniej jakości. Wytyczne odnoszące się
do obszarów, których dotyczą wspomniane braki
dowodów naukowych, zostały oznaczone jako "zasady
dobrej praktyki".
Jakie czynniki etiologiczne mogą odpowiadać za występowanie CPP?
-
[*] Za etiologię CPP odpowiada często
więcej niż jeden komponent. Dlatego
celem postępowania diagnostycznego
powinna być identyfikacja
wszystkich przyczyn, a nie przypisanie
tego objawu pojedynczej nieprawidłowości.
[*] Zdarza się, że podczas pierwszej wizyty nie można określić jednoznacznie przyczyny bólu.
Ból jest z definicji odczuciem zmysłowym i emocjonalnym, towarzyszącym rzeczywistemu lub domniemanemu uszkodzeniu tkanek, lub w taki sposób interpretowanym.6 Niewątpliwie na poziom odczuwanego bólu wpływają czynniki fizyczne, psychologiczne i społeczne. Pacjentki są często świadome tych uwarunkowań, ale mogą nie chcieć o nich rozmawiać; obawiają się bowiem, że odczuwany przez nie ból zostanie zlekceważony jako dolegliwość psychosomatyczna lub uznany za nieistotny problem pozaginekologiczny. W wielu przypadkach dokładna analiza danych z wywiadu oraz wyników badania fizykalnego pozwala na identyfikację czynników odpowiedzialnych za występowanie bólu i umożliwia wdrożenie przynajmniej wstępnego leczenia przyczynowego. Ponieważ dotychczas nie poznano dokładnie etiologii bólu w obrębie miednicy mniejszej, nie należy wykluczać nawet tak nietypowych rozpoznań, jak przepukliny czy guzy zlokalizowane pozaotrzewnowo, a w diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić przyczyny, które z uwagi na rzadkie występowanie byłyby do niedawna pomijane, na przykład ból mięśniowo-kostny. Ważne, by nie pozostawiać pacjentki z przeświadczeniem, że w żaden sposób nie można jej już pomóc.
Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy
Ostry ból jest wynikiem świeżego uszkodzenia
tkanek i ustępuje wraz z postępem ich gojenia.
Natomiast na etiologię przewlekłego bólu wpływają
dodatkowe czynniki; w rezultacie może się
on utrzymywać długo po wygojeniu będącego jego
przyczyną urazu tkankowego lub występować
mimo braku jakiegokolwiek uszkodzenia. Główne
zmiany dotyczą wstępujących i zstępujących
szlaków w ośrodkowym i obwodowym układzie
nerwowym.
Do zmian w funkcjonowaniu obwodowych włókien
nerwowych i/lub do pobudzenia włókien
normalnie nieaktywnych może dochodzić pod
wpływem oddziaływania czynników miejscowych, w tym czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i chemokin; skutkuje to zaburzeniami czucia obejmującymi
większy obszar niż wyjściowo dotknięty
patologią. Długotrwały ból może prowadzić
do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, w wyniku których następuje wzmocnienie pierwotnego
bodźca bólowego.7
Zstępująca informacja z ośrodkowego układu
nerwowego, prawdopodobnie modyfikowana przez
wcześniejsze doświadczenia i aktualne uwarunkowania
pacjentki, może wpływać na percepcję bólu i funkcjonowanie trzewi. Wywołane oddziaływaniem
różnorodnych czynników neurologicznych
zmiany czucia i czynności trzewi określano mianem
przeczulicy trzewnej. Do jej rozwoju może się
przyczynić uszkodzenie włókien nerwowych spowodowane
zabiegiem chirurgicznym, urazem, stanem
zapalnym, włóknieniem lub zakażeniem.8,9
Ból wywołany zmianami w obrębie samego nerwu
określa się mianem neuropatii; charakterystyczne
(aczkolwiek nieswoiste) cechy neuropatii obejmują pieczenie, bolesność oraz przeszywający charakter
bólu.10
Choć na potrzeby niniejszego opracowania wyodrębniono
poszczególne potencjalne przyczyny
CPP, zarówno pacjentka, jak i jej lekarz muszą
rozpatrywać tę dolegliwość całościowo.
Endometrioza i adenomioza
-
[D] Ból w obrębie miednicy mniejszej,
którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie cyklu miesiączkowego,
jest prawdopodobnie spowodowany
przez zaburzenia zależne od działania
hormonów, w tym przez endometriozę.
[2+ do 4] Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez nieprawidłowości zależne od działania hormonów, w tym przez endometriozę. Za główne objawy charakterystyczne dla endometriozy i adenomiozy uznaje się bolesne miesiączkowanie, dyspareunię oraz przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej.11 W prospektywnym badaniu obejmującym 90 kobiet poddanych laparoskopii lub laparotomii uzupełnienie badania klinicznego o przez pochwowe badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiało trafne rozpoznanie endometriozy jajników, ale nie endometriozy otrzewnej. Choć same objawy kliniczne są słabym predykatorem śród operacyjnego rozpoznania endometriozy,12 istnieje prawdopodobnie zależność przyczynowo-skutkowa pomiędzy tą chorobą a bardzo nasilonym bolesnym miesiączkowaniem.13 W opublikowanym ostatnio badaniu kliniczno-kontrolnym analizowano znaczenie objawów występujących w grupie 255 kobiet poddanych histerektomii; jak stwierdzono, objawy bólowe częściej wiązały się z wykryciem na podstawie badania histologicznego adenomiozy i mięśniaków niż wykryciem samych mięśniaków.14 Nie należy lekceważyć bolesnego miesiączkowania u nastolatek, gdyż w grupie tej niewątpliwie może występować zarówno adenomioza, jak i endometrioza.15
Choć przebieg wielu chorób, w tym zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), a także samo odczuwanie bólu17 może się nieznacznie zmieniać w trakcie cyklu menstruacyjnego (u 50% kobiet dolegliwości nasilają się podczas miesiączki18), ewidentna cykliczność bólu z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na jego charakter ginekologiczny.
Zrosty
-
[*] Nie uzyskano dowodów uzasadniających
celowość uwalniania delikatnych
zrostów u pacjentek, u których
występuje CPP.
[*] Zabieg uwolnienia zrostów należy rozważyć w przypadku zbitych, unaczynionych zmian, gdyż postępowanie takie skutkuje zmniejszeniem nasilenia bólu.
[1+] Zrosty mogą być przyczyną bólu, zwłaszcza w przypadku powiększenia lub rozciągania narządów. Z powodu zbitych, unaczynionych zrostów może występować przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej. Niekiedy jednak struktury te nie wywołują żadnych objawów. Nie udowodniono, że zrosty są przyczyną bólu; nie potwierdzono także, by ich laparoskopowe uwolnienie skutkowało zmniejszeniem jego nasilenia. W badaniu z randomizacją 48 kobiet, u których występował CPP, poddano laparotomii z adhezjolizą lub laparotomii nieuwzględniającej tej procedury. Choć zasadniczo nie stwierdzono różnic między obiema grupami, w analizie podgrup zaobserwowano, że uwolnienie zbitych, unaczynionych zrostów skutkowało znamiennym złagodzeniem bólu.19 W przeprowadzonym w 2003 roku badaniu dotyczącym 100 kobiet nie odnotowano różnic w wartości wskaźnika bólowego między pacjentkami z grupy poddanej laparoskopowemu uwolnieniu zrostów oraz chorymi, u których wykonano laparoskopię bez adhezjolizy.20
Do powstania zrostów mogą się przyczyniać endometrioza oraz wcześniejsze operacje lub zakażenia. Istnieją ponadto dwie różne odmiany choroby zrostowej: zespół śladowego jajnika (spowodowany przypadkowym pozostawieniem w trakcie ooforektomii niewielkiego fragmentu tkanki jajnikowej, który zostaje następnie otoczony zrostem) oraz zespół uwięźnięcia jajnika (rozwijający się w wyniku otoczenia gęstymi zrostami jajnika pozostawionego po histerek tomii). W takich przypadkach ulgę w bólu może przynieść całkowite usunięcie jajnika lub leczenie supresyjne analogami GnRH.
Zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
-
[C] U kobiet z CPP często występują objawy
sugerujące IBS lub śródmiąższowe
zapalenie pęcherza moczowego.
Choroby te mogą stanowić pierwotną
przyczynę CPP, jeden z komponentów
przewlekłego bólu w obrębie miednicy
lub wtórną konsekwencję dysfunkcji
neurologicznej o charakterze odśrodkowym,
związanej z obecnością
przewlekłego bólu (p. rozdz. "Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy").
[2+] W jednym z badań u 50% spośród 798 kobiet, które leczono w poradni ginekologicznej z powodu bólu, stwierdzono objawy wskazujące na IBS; odsetek pacjentek zgłaszających takie same objawy w poradniach laryngologicznych lub dermato logicznych wyniósł 28.21 Wśród uczestniczących w 3 badaniach obserwacyjnych kobiet zasięgających konsultacji specjalistycznej z powodu CPP znalazło się 38–84% pacjentek, u których występowały objawy wskazujące na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.22-24
Bóle mięśniowo-kostne
-
[C] Bóle mięśniowo-kostne mogą stanowić
pierwotną przyczynę bólu w obrębie
miednicy lub jego dodatkowy
komponent, będący następstwem
zmiany postawy ciała.
Ból może pochodzić ze stawów zlokalizowanych w obrębie miednicy lub stanowić konsekwencję urazów mięśni powłoki brzusznej albo przepony miednicy. Może być również spowodowany wypadnięciem narządów miednicy mniejszej.25 Rosnącym zainteresowaniem badaczy cieszą się także punkty spustowe bólu – obszary o zwiększonej wrażliwości zlokalizowane w obrębie zbitych wiązek mięśniowych. Przyczyny tworzenia się punktów spustowych bólu nie zostały dokładnie poznane; mogą się one rozwijać w następstwie przewlekłego skurczu mięśnia, wywołanego stymulacją związaną z niewspółosiowością miednicy lub niewielkim bólem, na przykład towarzyszącym endometriozie. Z czasem ból wywodzący się z punktu spustowego może ulegać samo wzmocnieniu.26,27 Nie uzyskano jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających przydatność określonych badań diagnostycznych czy metod terapii w przypadku punktów spustowych bólu.
-
[1+ do 3] W analizie serii kolejnych przypadków
CPP, w których nie stwierdzono towarzyszących
zmian w laparoskopii, u 20 spośród 26 kobiet rozpoznano na podstawie
tomografii rezonansu magnetycznego (magnetic
resonance imaging – MRI) uszkodzenie
mięśnia dźwigacza odbytu. Podobnych zmian w MRI nie wykryto w grupie
kontrolnej (20 nieródek i 32 wieloródki), w której kobiety nie zgłaszały objawów
bólowych.28 Jedną z sugerowanych przyczyn
bólu w obrębie miednicy jest trwały
skurcz mięśni jej przepony; można go wyeliminować,
wykonując iniekcje toksyny
botulinowej.29,30 W licznych badaniach,
również z grupą kontrolną, potwierdzono,
że u kobiet z CPP często występują pierwotne i wtórne nieprawidłowości w obrębie
układu mięśniowo-kostnego.31-34
Uwięźnięcie nerwu
-
[D] Uwięźnięcie nerwu w obrębie tkanki
blizny, powięzi lub w otworze anatomicznym o małej średnicy może skutkować bólem oraz zaburzeniami
czynnościowymi zlokalizowanymi
na obszarze zaopatrywanym przez
ten nerw.
[3/4] Częstość uwięźnięcia nerwu (definiowanego jako występowanie wyraźnie zlokalizowanego kłucia lub bolesności, nasilających się przy wykonywaniu określonych ruchów i utrzymujących się dłużej niż 5 tygodni lub mających charakter nawrotowy) po wykonaniu pojedynczego cięcia Pfannenstiela wynosi 3,7%.35,36
Czynniki psychologiczne i społeczne
-
[B] Wywiad powinien obejmować pytania o czynniki psychologiczne i społeczne,
które często współistnieją z CPP;
uwzględnienie tych zagadnień może
się okazać istotne dla uzyskania złagodzenia
objawów.
[1+/3] U kobiet skarżących się na przewlekły ból często występują depresja i zaburzenia snu. Choć nieprawidłowości te mogą być raczej skutkiem, a nie przyczyną dolegliwości bólowych, ich terapia może usprawnić funkcjonowanie pacjentki.37 Zdarza się również, że kobiety, u których występuje CPP, zatajają swoje niechciane myśli i emocje, stanowiące przyczynę lub następstwo dolegliwości bólowych.38
[3] Zależność pomiędzy CPP a przemocą seksualną lub fizyczną jest złożona. Wyniki badań w tym zakresie są trudne do interpretacji, gdyż wiele z nich miało retrospektywny charakter i dotyczyło kobiet znajdujących się pod opieką specjalistyczną. Rezultaty uzyskane w tej populacji wskazują, że pacjentki obciążone bólem przewlekłym były w dzieciństwie narażone na wykorzystywanie fizyczne lub seksualne częściej niż kobiety, u których nie występują dolegliwości bólowe. Co więcej, pacjentki z CPP zgłaszały wykorzystywanie seksualne częściej niż kobiety z innymi przewlekłymi dolegliwościami bólowymi.39-42 Analiza regresji wielokrotnej wykazała, że bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie może predysponować do narażenia na przemoc w wieku dorosłym, a także do rozwoju depresji, lęku lub somatyzacji; stany te sprzyjają z kolei występowaniu CPP.43,44 W badanej grupie pacjentek znajdujących się pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dzieciństwie wykorzystywanych seksualnie było 26%, a 28% kobiet z tej grupy było ofiarami wykorzystywania seksualnego w wieku dorosłym; jednak tylko kobiety doświadczające obu form wykorzystywania zgłaszały nasilone objawy bólowe (bolesne miesiączkowanie, dyspareunię lub CPP) częściej niż osoby niemające takich doświadczeń.45 Co ciekawe, w prospektywnym badaniu dotyczącym młodych dorosłych kobiet narażonych na wykorzystywanie nie wykazano, by dolegliwości o niewyjaśnionej etiologii występowały u nich częściej niż u kobiet niebędących ofiarami wykorzystywania (należy jednak pamiętać, że obserwację uczestniczek badania zakończono w 3. dekadzie życia); niemniej pacjentki z dolegliwościami o niewyjaśnionej etiologii częściej zgłaszały bycie ofiarami przemocy w przeszłości.46
Podsumowując, nie można wykluczyć, że w przypadku niektórych kobiet narażenie na wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie mogło zainicjować ciąg zdarzeń lub reakcji, w wyniku których w wieku dorosłym stały się one bardziej podatne na rozwój CPP. Ryzyko występowania tej dolegliwości dotyczy szczególnie kobiet, które wciąż są ofiarami przemocy.
Na co należy zwrócić uwagę podczas wstępnego badania kobiety skarżącej się na CPP?
-
[*] Na wstępne badanie kobiety zgłaszającej
CPP należy poświęcić odpowiednią
ilość czasu. Chora musi być
pewna, że ma możliwość przedstawienia
pełnej historii medycznej oraz
że została przez lekarza wysłuchana i potraktowana poważnie.
[*] Wiele kobiet zgłasza się do lekarza, gdyż chce poznać przyczynę występującego u nich bólu. Często mają one swoją teorię odnośnie do źródła bólu lub określone obawy w tym zakresie. Najlepiej przedyskutować te kwestie od razu podczas pierwszej wizyty.
Jak wykazano, uwzględnienie podczas wizyty
sugestii i koncepcji pacjentki skutkuje wzmocnieniem
jej relacji z lekarzem oraz zwiększeniem
stopnia przestrzegania zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych.47 Kobiety z CPP oczekują, że ich
przemyślenia zostaną wysłuchane i poddane analizie,
oraz spodziewają się indywidualnego wsparcia w zrozumieniu i wyeliminowaniu przyczyn dolegliwości
bólowych.48-50
Czasem trzeba zachęcić kobiety do rozmowy
na temat ich dolegliwości i przemyśleń w tym
zakresie – szczególnie jeśli miały negatywne doświadczenia w przeszłości; należy im umożliwić
wpływ na kształtowanie relacji z lekarzem, tak
by przyjęła ona formę partnerstwa. W badaniu
105 kolejnych pacjentek zgłaszających się do uniwersyteckiej
poradni ginekologicznej stwierdzono,
że wysoka ocena pierwszej wizyty przez kobietę
wiąże się ze zwiększeniem szans na uzyskanie
całkowitego wyleczenia.51
-
[B] Od samego początku w rozmowie z chorą
należy podkreślać, że CPP jest dolegliwością o etiologii wielo czynnikowej.
Planując schemat dalszego postępowania,
trzeba dążyć do zbudowania partnerskiej
relacji z pacjentką.
[1+] W jedynym dotychczasowym badaniu tego typu 106 kobiet, u których rozpoznano CPP, przydzielono losowo do grupy poddanej terapii zintegrowanej lub standardowemu leczeniu, obejmującemu wykluczenie organicznych przyczyn bólu, a następnie przeprowadzenie laparoskopii zwiadowczej. Potencjalne psychologiczne tło dolegliwości brano pod uwagę dopiero wówczas, gdy w laparoskopii nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W przypadku postępowania zintegrowanego od początku przykładano jednakową wagę do potencjalnych organicznych, psychologicznych, dietetycznych i środowiskowych przyczyn bólu. W grupie zakwalifikowanej do takiej terapii nie wykonywano rutynowo laparoskopii zwiadowczej, lecz przeprowadzano konsultację z fizjoterapeutą i testy prowokacyjne. Po roku leczenia pacjentki z grupy poddanej postępowaniu zintegrowanemu deklarowały znamiennie większą ulgę w bólu niż chore leczone metodami standardowymi.52
[1+ do 3] Jak ujawniła uwzględniająca ponad 3000 kobiet metaanaliza dotycząca terapii bólu o różnej etiologii, podejście wielospecjalistyczne do przewlekłego bólu kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym było skuteczne zarówno pod względem zmniejszania ocenianego subiektywnie nasilenia bólu, jak i poprawy aktywności zawodowej i funkcjonowania społecznego.53 Warunkiem powodzenia wielospecjalistycznego podejścia do leczenia CPP jest uwzględnienie wszystkich elementów programu terapeutycznego.54
[2+] W badaniu 53 kobiet z CPP poddawanych przez 10 tygodni cotygodniowym sesjom terapeutycznym w małych grupach, obejmującym pomoc psychologiczną i fizjoterapię, stwierdzono znamienną i trwałą poprawę pod względem wartości wskaźnika bólu, częstości przyjmowania leków przeciwbólowych i korzys tania z opieki medycznej oraz zdolności do pracy. W trakcie terapii obserwowano wzrost świadomości zdrowotnej pacjentek oraz odpowiedzialności za stan własnego zdrowia.55
Wiele kobiet z CPP jest leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze ci mogą rozważyć skierowanie do specjalisty, jeśli nie są w stanie wyjaśnić etiologii dolegliwości w sposób satysfakcjonujący pacjentkę lub wyczerpali możliwości uzyskania odpowiedniej kontroli bólu.
Wywiad
-
[*] Wstępny wywiad powinien obejmować
pytania dotyczące charakterystyki
odczuwanego bólu oraz jego
związku z innymi nieprawidłowościami, w tym z problemami psychologicznymi
oraz dolegliwościami
ze strony pęcherza moczowego i jelit, a także wpływu ruchu i pozycji ciała
na odczuwanie bólu.
[B] Prawidłowe rozpoznanie IBS można ustalić na podstawie samych objawów (p. załącznik 1).
Zbierając wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę
na wszelkie objawy "alarmowe" (p. załącznik 2),
które mogą wymagać dalszej diagnostyki i konsultacji
specjalistycznej. W miarę możliwości należy
zadać bezpośrednie pytania o wykorzystywanie
seksualne w przeszłości lub obecnie, a zwłaszcza o stosowanie wobec pacjentki przemocy przez partnera.
Lekarz powinien być przygotowany na wysłuchanie
tego typu zwierzeń i wiedzieć, gdzie w razie potrzeby szukać pomocy specjalistycznej.
Prowadzenie dzienniczka w ciągu 2 lub 3 cykli
miesiączkowych może pomóc pacjentce i lekarzowi w identyfikacji czynników wywołujących ból i poznaniu sekwencji czasowej objawów bólowych.
Uzyskane w ten sposób informacje mogą się okazać
przydatne w rozpoznaniu przyczyn bólu.
Pomocne może być również określenie poziomu
sprawności funkcjonalnej pacjentki w momencie
rozpoczęcia leczenia (np. oszacowanie liczby dni
absencji chorobowej w pracy czy ustalenie, jakich
aktywności chora unika); jest to istotne zarówno w kontekście monitorowania postępu leczenia,
jak i ze względu na nadanie odpowiedniej rangi
funkcjonalnym celom terapii. Ustalenie, jakie leki
pacjentka dotychczas stosowała, oraz określenie
ich skuteczności może być przydatne w diagnostyce
oraz wdrażaniu skutecznego postępowania
terapeutycznego.
-
[2++ do 4] Opierające się na objawach kryteria diagnostyczne
IBS cechują się 98-procentową
wartością predykcyjną wyniku dodatniego i jako takie stanowią podstawę do rozpoznania
tego zespołu.56,57 Jak wskazują
wyniki długoterminowej obserwacji chorych, u których stwierdzono IBS, diagnoza
postawiona w ten sposób rzadko wymaga
modyfikacji.58
Istnieje również szereg poddanych walidacji, opierających się na objawach metod wykrywania towarzyszących problemów psychologicznych. Niekiedy jednak wystarczy zadać pacjentce proste pytania o jej sytuację domową i ewentualne występowanie takich dolegliwości, jak zaburzenia snu czy apetytu oraz płaczliwość.
-
[*] Jeśli dane z wywiadu wskazują na
swoistą poza ginekologiczną składową
bólu, należy rozważyć konsultację
odpowiedniego specjalisty, na przykład
gastroenterologa, urologa, uroginekologa,
fizjoterapeuty, psychologa
lub psychoseksuologa – zwykle
kieruje na nią lekarz podstawowej
opieki zdrowotnej.
Badanie fizykalne
-
[*] Badanie fizykalne jest najbardziej
przydatne wówczas, gdy dochodzi
do wyjaśniania obaw i lęku pacjentki. W trakcie badania wykonujący je lekarz
może się spodziewać uzyskania
nowych informacji.
Badanie fizykalne powinno obejmować badanie przez powłokę brzuszną i badanie ginekologiczne; należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie miejscowej tkliwości oraz powiększenie, skręcenie, uwięźnięcie lub wypadanie poszczególnych narządów. W obrębie ściany jamy brzusznej i/lub przepony miednicy można zidentyfikować punkty spustowe bólu. Tkliwość może również dotyczyć stawów krzyżowo-biodrowych lub spojenia łonowego, co wskazuje na umiejscowienie bólu w obrębie układu mięśniowo-kostnego.
Jakie badania należy wykonać?
Badanie w kierunku zakażeń
-
[*] W przypadku podejrzenia zapalenia
narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) należy
pobrać próbki do badania w kierunku
zakażeń, a zwłaszcza chlamydiozy i rzeżączki.
[D] Wszystkim aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować badanie przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.
[4] Dodatni wynik badania próbki pobranej z kanału szyjki macicy przemawia za rozpoznaniem PID, ale nie jest dowodem rozstrzygającym. Podobnie, ujemny wynik badania w kierunku zakażenia Ch. trachomatis lub dwoinkami rzeżączki nie wyklucza PID.59 W przypadku gdy objawy kliniczne nasuwają podejrzenie PID, najlepiej włączyć w proces terapeutyczny uroginekologa; specjalista ten dysponuje najaktualniejszymi informacjami na temat drobnoustrojów będących czynnikiem etiologicznym tej choroby i jest w stanie przeanalizować przebieg łańcucha epidemicznego. Aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować badanie przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.60
Przezpochwowe USG oraz MRI
-
[B] Przezpochwowe USG umożliwia wykrywanie i ocenę guzów przydatków macicy.
[B] Tomografia rezonansu magnetycznego i przezpochwowe USG są stosowane w diagnostyce adenomiozy.
[*] Znaczenie MRI w diagnostyce niewielkich ognisk endometriozy nie zostało dokładnie wyjaśnione.
[2++] Przegląd systematyczny dotyczący znaczenia przezpochwowego USG w diagnostyce endometriozy wykazał, że na podstawie tego badania można prawidłowo różnicować torbiele endometrialne jajników i inne guzy przydatków macicy.61
Przezpochwowe USG jest również pomocne w identyfi kacji nieprawidłowości strukturalnych, takich jak wodniaki jajowodów czy mięśniaki; wykrycie tego typu zmian nie pozostaje bez znaczenia, nawet jeśli nie są one bezpośrednią przyczyną bólu.
-
[2+] Przezpochwowe USG ma natomiast niewielką
wartość w wykrywaniu innych
przyczyn CPP, w tym endometriozy
otrzewnej. Niemniej w badaniu dotyczącym
120 kolejnych kobiet z CPP, poddanych
USG przed wykonaniem laparo skopii,
stwierdzenie "miękkich" markerów, takich
jak tkliwość czy ograniczona ruchomość
jajników, zwiększyło prawdopodobieństwo
rozpoznania nieprawidłowości w trakcie
operacji z 58% do 73% (wskaźnik wiarygodności
[likelihood ratio – LR]: 1,9;
95% przedział ufności [confidence interval
– CI]: 1,2–3,1). W przypadku niestwierdzenia
"miękkich" markerów prawdopodobieństwo
laparoskopowego wykrycia nieprawidłowości
zmniejszało się do 20% (LR: 0,18; 95% CI: 0,09–0,34). W związku z tym
przezpochwowe USG może być pomocne w identyfi kacji kobiet, u których występuje
mniejsze ryzyko uzyskania dodatniego
wyniku laparoskopii zwiadowczej.62
[1++/2++] Oceniane przez najlepszych specjalistów MRI i przezpochwowe USG cechują się porównywalną czułością w diagnostyce adenomiozy. Wyniki 2 prospektywnych badań przeprowadzonych metodą ślepej próby wśród kolejnych pacjentek poddawanych histerektomii, a także przegląd systematyczny wskazują, że w porównaniu ze "złotym standardem", jakim jest badanie histo logiczne, MRI cechuje się 70–78-procentową czułością i 86–93-procentową swoistością; analogiczne parametry przezpochwowego USG wynoszą odpowiednio 65–68% i 65–98%.63-66 Z kolei w przeglądzie systematycznym wyników 14 badań dotyczących wartości diagnostycznej przezpochwowego USG w rozpoznawaniu adenomiozy wykazano, że badanie to charakteryzuje się czułością rzędu 82,5% i swoistością wynoszącą 84,6%.64
[4] Choć MRI nie odznacza się wystarczającą czułością w wykrywaniu ognisk endometriozy, może być przydatna w ocenie wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym grudek zlokalizowanych w obrębie miednicy, a także w przypadkach, w których objawy nasuwają podejrzenie zajęcia przegrody odbytniczo-pochwowej.67 W MRI można także wykryć rzadziej występujące nieprawidłowości.
Laparoskopia zwiadowcza
-
[D] W przeszłości laparoskopię zwiadowczą
uznawano za "złoty standard" w diagnostyce CPP. Powinno się ją
jednak traktować jako badanie drugiego
wyboru, wykorzystywane w sytuacji,
gdy zawiodą inne interwencje
terapeutyczne.
[*] Wykonanie laparoskopii zwiadowczej może kształtować przekonania pacjentki o naturze występującego u niej bólu.
[3/4] Laparoskopia zwiadowcza jest jedynym badaniem, które pozwala w sposób pewny potwierdzić rozpoznanie endometriozy otrzewnej i zrostów. Z tego względu gineko lodzy uznawali jej przeprowadzenie za niezbędne w każdym przypadku CPP. Jednak wykonanie tej procedury pociąga za sobą istotne zagrożenia: ryzyko związanego z nią zgonu szacuje się na mniej więcej 1 na 10 000 przypadków, a ryzyko uszkodzenia jelita albo pęcherza moczowego lub przerwania ciągłości naczynia krwio nośnego – na 2,4 na 1000 przypadków, przy czym w 2/3 przypadków tego typu powikłań zachodzi konieczność zmiany techniki na laparotomijną.68-70
[4] Oczywiście w trakcie laparoskopii zwiadowczej nie można rozpoznać takich chorób, jak IBS czy adenomioza; ponadto podczas badania można przeoczyć niektóre postaci endometriozy. Endometrioza to choroba odznaczająca się znacznym stopniem zróżnicowania i zdaniem wielu ekspertów częstość jej występowania oszacowana na podstawie wyników laparoskopii jest istotnie zaniżona. Dlatego niektórzy z nich zalecają pobieranie wycinków ze wszystkich podejrzanych obszarów. Wiadomo, że istniejące systemy punktowej oceny zaawansowania endometriozy nie korelują dobrze ze stopniem nasilenia bólu, a endometriozę głęboko naciekającą, której towarzyszy silny ból, można błędnie uznać za chorobę o mini malnym stopniu zaawansowania.71 W przypadku 1/3–1/2 laparoskopii zwiadowczych nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości, a znaczna część patologii rozpoznawanych podczas takiej operacji nie stanowi przyczyny dolegliwości bólowych. Co więcej, ujemny wynik laparoskopii może za sobą pociągać niepożądane konsekwencje. Wiele kobiet jest bowiem rozczarowanych brakiem rozpoznania,72 co może skutkować osłabieniem ich zaangażowania w realizację zaleceń lekarskich.49
Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu laparoskopii zwiadowczej należy omówić z pacjentką zagrożenia i korzyści związane z tym zabiegiem oraz uprzedzić ją o możliwości uzyskania wyniku ujemnego. Być może operację tę należałoby wykonywać tylko w przypadku znacznego prawdopodobieństwa występowania choroby zrostowej lub endometriozy wymagającej interwencji chirurgicznej, a także w sytuacji, gdy jej wynik może rozwiać obawy pacjentki, na przykład dotyczące obecności upośledzających płodność endometriozy lub zrostów.
-
[2+/3] Jako alternatywę przeprowadzanej w znieczuleniu
ogólnym laparoskopii zwiadowczej
proponuje się mikrolaparoskopię lub
laparo skopowe mapowanie bólu. Choć
technika ta przypuszczalnie umożliwia
potwierdzenie obecności niektórych zmian
odpowiedzialnych za występowanie bólu,
nie jest powszechnie stosowana; istnieją
również wątpliwości odnośnie do jej akceptowalności,
powtarzalności i wartości diagnostycznej.73 W przeprowadzonym
ostatnio badaniu obejmującym 43 kobiety
poddane laparoskopowemu mapowaniu
bólu prawidłowe wykonanie tej procedury
było możliwe w 39 przypadkach, ale tylko u 7 pacjentek wyniki badania wykonanego
bez znieczulenia ogólnego i w znieczuleniu
ogólnym różniły się od siebie w stopniu
skutkującym ustaleniem innego rozpoznania
lub wdrożeniem odmiennego schematu
leczenia.74
[1+ do 3] Żadna spośród biorących udział w ankiecie pocztowej 63 kobiet poddanych laparoskopii zwiadowczej nie stwierdziła, by jej wynik wpłynął na poziom odczuwanego bólu i jakość życia.75 W innym badaniu prospektywnym 71 pacjentek zakwalifi kowanych do laparoskopii w związku z CPP wypełniało kwes tionariusz przed operacją i po jej przeprowadzeniu. Jedynym czynnikiem, który okazał się wpływać na obniżenie wskaźnika bólu w analizie regresji, była zmiana świadomości zdrowotnej w następstwie przeprowadzonej laparoskopii. Prawidłowość ta dotyczyła zarówno kobiet, u których uzyskano dodatni, jak i ujemny wynik badania.76 Jednak samo pokazanie pacjentce zdjęć jej miednicy mniejszej nie wydaje się wystarczające do zmiany przekonań odnoszących się do zdrowia oraz poziomu odczuwanego bólu.77
Antygen nowotworowy 125
U kobiet, które zgłaszają stałe lub częste występowanie (>12 razy w miesiącu) jednego z następujących objawów – wrażenia przelewania w brzuchu, wczesnego uczucia sytości, bólu w miednicy mniejszej oraz silnego parcia na mocz lub częstego oddawania moczu – należy skontrolować stężenie antygenu nowotworowego 125 w surowicy. Szczególnie istotnym wskazaniem do wykonania tego oznaczenia jest ujawnienie się nowych objawów IBS u kobiety po 50. roku życia.78
Jakie są możliwości leczenia?
-
[B] Kobietom, u których występuje cykliczny
ból w obrębie miednicy mniejszej,
przed wykonaniem laparoskopii
zwiadowczej należy zaproponować
przeprowadzenie trwającego 3–6 miesięcy
leczenia hormonalnego.
[A] W przypadku IBS należy podjąć próbę terapii z zastosowaniem leków rozkurczowych.
[C] Kobiety chore na IBS należy zachęcać do podjęcia próby uzyskania kontroli objawów przez modyfikację diety.
[*] Nawet jeśli nie rozpoczęto leczenia przyczynowego, pacjentkom należy zaproponować odpowiednie postępowanie przeciwbólowe. Jeśli nie udało się osiągnąć wystarczającego stopnia kontroli bólu, należy rozważyć uzyskanie konsultacji zespołu zajmującego się leczeniem bólu lub skierowanie kobiety do poradni leczenia bólu.
[1+ do 4] W terapii cyklicznego bólu towarzyszącego
endometriozie skuteczna może się okazać
supresja czynności jajników. Efekt supresji
można osiągnąć dzięki podawaniu
złożonych preparatów antykoncepcyjnych, progestagenów, danazolu lub analogów
GnRH; choć wszystkie te leki wykazują
podobną skuteczność, mają odmienny profil działań niepożądanych.67,79 Można również
rozważyć – nawet u nastolatek – zastosowanie
wewnątrzmacicznego systemu uwalniającego lewonorgestrel (Mirena®;
Bayer).80 Wymienione metody leczenia
przypuszczalnie są również skuteczne w przypadku cyklicznego bólu niezwiązanego z endometriozą.81-83
W badaniu z randomizacją 100 kobietom, u których wysunięto kliniczne
podejrzenie endometriozy i nie wykonano
laparoskopii zwiadowczej, podawano
analog GnRH lub placebo. Po 12 tygodniach w grupie otrzymującej analog
GnRH odnotowano znamiennie mniejsze
nasilenie bólu niż u pacjentek przyjmujących
placebo.84 Wspomniane badanie jest
jedynym, w którym oceniano skuteczność
takiego schematu leczenia. Mimo to istnieje
coraz większa zgodność opinii w kwestii
zasadności takiego postępowania.11,84-86 W analizie ekonomicznej dotyczącej empirycznego
zastosowania analogów GnRH w terapii cyklicznego bólu bez uprzedniego
przeprowadzenia laparoskopii zwiadowczej
stwierdzono, że postępowanie takie
wiąże się z wyższym poziomem satysfakcji
pacjentek i lekarzy, a także z mniejszymi
kosztami.87
Szczegółowe rekomendacje odnośnie do postępowania w przypadku IBS znajdują się w wytycznych klinicznych National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) numer 61.88
-
[1++/4] Na podstawie przeglądu systematycznego
stwierdzono, że leki rozkurczające mięśnie
gładkie, w tym chlorowodorek mebeweryny,
są skuteczne w przypadkach IBS, w których dominującym objawem jest ból w obrębie jamy brzusznej. Powszechnie
stosuje się preparaty zwiększające objętość
mas kałowych, choć dotychczas nie
zweryfikowano ich przydatności.57,89
[3] Spośród 200 objętych badaniem kobiet chorych na IBS stosujących dietę eliminacyjną 36% było w stanie zidentyfikować przynajmniej jeden składnik pokarmowy, którego wykluczenie skutkowało trwałym złagodzeniem dolegliwości. Najczęściej poprawę przynosiło wyłączenie z diety produktów mlecznych i zbożowych.90
Powyższe dane wskazują, że u niektórych kobiet
należy rozważyć modyfikację diety; nie uzyskano
jednak jednoznacznych danych naukowych uzasadniających
takie postępowanie.
Korzystne może się okazać regularne przyjmowanie
niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem.
Pomocne mogą być również złożone preparaty
przeciwbólowe, na przykład co-dydramol (połączenie
paracetamolu z pochodną dihydrokodeiny
– przyp. red.). Ginekolodzy nie powinni natomiast
zalecać regularnego stosowania leków opioidowych w przypadku CPP.91 W leczeniu neuro patii
można wykorzystać terapię adiuwantową, na przykład z zastosowaniem amitryptyliny lub gabapentyny.92 Więcej informacji na temat leczenia
neuropatii zamieszczono wytycznych klinicznych
NICE numer 96.93 U niektórych kobiet znajdują
zastosowanie niefarmakologiczne metody leczenia
bólu, w tym przezskórna stymulacja nerwów,
akupunktura i inne terapie komplementarne.
Ból można również złagodzić przez modyfikację
diety. Natomiast laparoskopowa ablacja nerwu
maciczno- krzyżowego w leczeniu CPP okazała się
nieskuteczna.94,95
Istotnym źródłem informacji i wsparcia dla
niektórych pacjentek mogą być organizacje wolontariuszy,
takie jak Endometriosis UK. Lista
tego typu organizacji znajduje się w ostatnim
rozdziale niniejszego opracowania. Część kobiet z powodzeniem stosuje techniki samopomocy rekomendowane
przez Department of Health's Expert Patient Initiative.
Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń | poziom wiarygodności danych |
---|---|
1++ | dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest bardzo małe |
1+ | dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest małe |
1– | dane pochodzące z metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest duże |
2++ | dane pochodzące z wysokiej jakości przeglądów systematycznych badań kliniczno-kontrolnych albo z wysokiej jakości badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest bardzo małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego duże |
2+ | dane pochodzące z dobrze zaplanowanych badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego umiarkowane |
2– | dane pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest duże, a prawdopodobieństwo związku nieprzyczynowego istotne |
3 | dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych, takich jak opisy przypadków i opisy serii przypadków |
4 | opinie ekspertów |
stopnie zaleceń | |
A | co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub badanie z randomizacją, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji przegląd systematyczny badań z randomizacją albo dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników |
B | dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ albo 1+ |
C | dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++ |
D | dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 3 lub 4 ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+ |
zasada dobrej praktyki | |
[*] | zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne grupy opracowującej wytyczne |
Podsumowanie
Zespół bólowy miednicy mniejszej to powszechnie występująca dolegliwość, dotykająca mniej więcej jedną na 6 dorosłych kobiet.96 Choć wciąż istnieje wiele niewiadomych w kwestii przyczyn tego zespołu, należy go rozpatrywać jako problem o etiologii wieloczynnikowej, a nie rozpoznanie samo w sobie. Podobnie jak w przypadku każdego innego bólu przewlekłego oprócz fizycznych przyczyn dolegliwości istotne jest uwzględnienie czynników psychologicznych i społecznych. Podłożem CPP może być wiele nieprawidłowości poza ginekologicznych, w tym uwięźnięcie nerwu czy IBS. Często zasadniczym powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza jest chęć poznania przyczyny występującego u niej bólu. Wizyta powinna trwać na tyle długo, aby pacjentka mogła przedstawić pełną charakterystykę swoich dolegliwości. Już sama rozmowa z lekarzem może mieć dla niej znaczenie terapeutyczne. W ocenie objawów oraz czynności wiążących się z występowaniem bólu pomocne bywa prowadzenie dzienniczka. Jeśli ból ma jednoznacznie cykliczny charakter, a w badaniu przez pochwę nie stwierdza się jakich kolwiek nieprawidłowości, bardziej przydatna od laparoskopii zwiadowczej może się okazać próba supresji czynności jajników. Inne przyczyny bólu, w tym IBS, wymagają podjęcia specjalistycznej terapii. Nawet jeśli nie uda się od razu zidentyfikować przyczyny bólu, należy rozpocząć jego leczenie empiryczne, wspólnie z pacjentką opracowując plan dalszego postępowania.
Zalecane parametry kontrolne
Organizacje oferujące informację i/lub wsparcie
Wytyczne w imieniu Komitetu ds. Wytycznych i Kontroli
Jakości RCOG opracowali: S.J. Moore MRCOG, Oksford
oraz S.H. Kennedy MRCOG, Oxford. Przeglądu wytycznych
dokonali: dr U. Krishnamoorthy, East Lancashire;
College of Emergency Medicine; Consumers' Forum; Obstetric
Anaesthetists' Association (OAA); Royal College
of Midwives (RCM); Women's Health Pharmacist Group.
Głównymi recenzentami byli: dr A.J. Thomson MRCOG
Paisley, Scotland oraz dr K.R. Harding FRCOG, Londyn.
Za ostateczną wersję wytycznych odpowiada Komitet
ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG.
Zastrzeżenie: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) opracowuje wytyczne, majac na względzie zapewnienie pomocy
edukacyjnej dla celów dobrej praktyki klinicznej. W wytycznych
przedstawione zostały znane metody i techniki stosowane w postępowaniu klinicznym, których podstawę stanowia opublikowane
dane i które maja pomagać położnikom, ginekologom oraz innym
specjalistom w podejmowaniu decyzji. Ostatecznego rozstrzygnięcia
co do wdrożenia konkretnej procedury medycznej lub planu leczenia
musi dokonać lekarz albo inna osoba sprawujaca opiekę medyczna,
opierajac się na danych klinicznych dotyczacych konkretnego pacjenta
oraz dostępnych możliwościach diagnostycznych i tera peutycznych.
Oznacza to, że wytyczne RCOG – w przeciwieństwie do rekomendacji i protokołów opracowanych przez pracodawców – nie sa pomyślane
jako dokument, w którym zaleca się jedyny sposób postępowania.
Odstępstwo od miejscowych normatywnych protokołów lub wytycznych
powinno być szczegółowo odnotowane w dokumentacji pacjenta w chwili podejmowania takiej decyzji.
Załącznik 1. Kryteria rzymskie III rozpoznania zespołu jelita drażliwego
Ciągły lub nawracający ból brzucha albo dyskomfort, występujący przez co najmniej 3 dni w miesiącu w okresie ostatnich 3 miesięcy, który pojawił się po raz pierwszy przynajmniej 6 miesięcy wcześniej i jest związany z co najmniej 2 spośród poniższych cech:
Załącznik 2. Objawy i stany "alarmowe"
KOMENTARZ
dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Zespół bólowy miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP) to przewlekły ból zlokalizowany w podbrzuszu,
trwający co najmniej 6 miesięcy, któremu może towarzyszyć
ból śródbrzusza, nadbrzusza, krzyża, krocza i kończyn dolnych. Dolegliwości mają charakter
okresowy lub ciągły oraz różne natężenie. Częstymi
objawami są: depresja, bolesne miesiączki i stosunki,
ograniczenie aktywności oraz nieskuteczność leków
przeciwbólowych.
Częstość występowania CPP u kobiet wynosi 4–14%.
Zgadzam się z autorami artykułu, że CPP jest częstą przyczyną
zgłaszania się kobiet do lekarza (porównywalną z migreną i bólem dolnego odcinka kręgosłupa). Ponad
80% chorych odczuwa ból dłużej niż rok, zanim uda się
do lekarza, a około 1/3 – ponad 5 lat. Omawiany zespół
stanowi powód 10% wizyt u ginekologa, 40% laparoskopii
diagnostycznych i 10–13% histerektomii.
Mechanizm CPP jest złożony i niejasny. Istotnymi czynnikami
są: mediatory zapalne, czynniki immunologiczne,
skurcz mięśni dna macicy, mechanizm naczyniowy, czynniki
hormonalne i genetyczne. Patologii należy szukać w układach: płciowym, moczowym, pokarmowym, nerwowym i kostno-mięśniowym. Ważną rolę w patogenezie
przypisuje się czynnikom psychogennym. U 30–40%
pacjentek nie znamy przyczyny dolegliwości. Do czynników
ryzyka należą: wiek, przemoc seksualna i fizyczna w wywiadzie, stany zapalne miednicy, endo metrioza
(wymienione i szeroko komentowane w artykule), ale
również czynniki ryzyka w wywiadzie położniczym, przebyte
operacje, uzależnienie od leków i alkoholu oraz depresja.
Postawienie diagnozy w przypadku CPP jest trudne
ze względu na różnorodność potencjalnych anatomicznych
źródeł bólu, możliwość współistnienia wielu przyczyn, a także zależność odczuwania bólu od czynników
psychicznych i emocjonalnych. Dokładne przeanalizowanie
historii choroby jest równie ważnym narzędziem
diagnostycznym jak badanie fizykalne oraz badania pomocnicze.
Staranne przeprowadzenie wywiadu pozwala
na ograniczenie liczby drogich badań oraz niepotrzebnych
interwencji chirurgicznych (co zostało podkreślone w omawianej pracy).
Najczęstszymi przyczynami CPP są: torbiele (31%),
zes pół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS)
(29%), choroba zapalna (10%), endometrioza (10%), choroba
uchyłkowa jelit, zapalenie jelit, śródmiąższowe zapalenie
pęcherza (interstitial cystitis – IC) i zrosty.
Zespół jelita drażliwego występuje u 50–80% pacjentek z CPP. Ujawnia się w okresie dojrzewania i nawraca przez całe życie. Zespół ten jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego i zalicza się do chorób psychosomatycznych, co oznacza, że istotną rolę w jego przebiegu odgrywają czynniki psychiczne. W ustaleniu rozpoznania przydatne są kryteria rzymskie (wymienione w pracy). Leczenie IBS opiera się przede wszystkim na przestrzeganiu zaleceń dietetycznych i włączeniu psychoterapii. Farmakoterapia jest jedynie postępowaniem wspomagającym. Należy unikać spożywania produktów z kofeiną, napojów gazowanych oraz pokarmów wzmagających produkcję gazów (brokuły, kapusta, brukselka, szparagi, kalafior, fasola). Przeciwwskazane jest także palenie tytoniu i żucie gumy, ponieważ wiąże się to z połykaniem większej ilości powietrza. Nadmierne spożycie alkoholu może prowadzić do zwiększenia parcia na odbyt. Korzystne może być uzupełnianie ilości błonnika, zarówno w przypadku biegunki, jak i zaparć. Dane z piśmiennictwa potwierdzają skuteczność amitryptyliny.
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest przewlekłym stanem o nieznanej etiologii, patogenezie i symptomatologii. W ścianie pęcherza występują różne zmiany i nie wiadomo, które z nich są pierwotne, a które wtórne. Z powodu różnorodności zmian istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić podstawy choroby. Jedną z teorii stanowi zaproponowana przez Parsona koncepcja zwiększonej przepuszczalności nabłonka dla szkodliwych substancji zawartych w moczu. Kryteria diagnostyczne IC są kontrowersyjne; zazwyczaj opisywana jest triada objawów: częstomocz, ból miednicy mniejszej i krwotok śluzówkowy podczas cystoskopii. Do cech charakterystycznych należą nagły początek i samoistne okresy remisji. Pacjenci zgłaszają częste infekcje dróg moczowych, a u prawie połowy z nich występują alergia lub choroby autoimmunologiczne. W diagnostyce zalecane są: ogólne badanie moczu, posiew, dobowa zbiórka moczu, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, cystoskopia z biopsją i badanie urodynamiczne. Najważniejsze potwierdzenie choroby stanowią zmiany w strukturze ściany pęcherza moczowego stwierdzane w cystoskopii, a także wykrycie komórek tucznych w badaniu histopatologicznym.
Leczenie jest trudne. Ponieważ nie ustalono jednoznacznie
przyczyny choroby, nie ma specyficznego leku
gwarantującego skuteczność terapii. Efektywność niektórych
leków można wiązać z naturalnie występującymi
remisjami. Terapia IC obejmuje: leczenie farmakologiczne
– doustne i dopęcherzowe – oraz leczenie zabiegowe.
Najpopularniejszym lekiem doustnym jest siarczan sodowy
pentozanu (Elmiron), który odkłada się na ścianie
pęcherza moczowego, odbudowując ochronną warstwę
glikokaliksu. Stosowane są także steroidy, leki
przeciwhistaminowe, blokery kanału wapniowego oraz
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W leczeniu
dopęcherzowym stosuje się heparynę, która odkładając
się na powierzchni ściany pęcherza, odtwarza warstwę
ochronną oraz wykazuje działanie przeciwzapalne, hamuje
proliferację fibroblastów i angiogenezę. Do innych
leków podawanych dopęcherzowo należą: kromoglikan
sodu (Intal), lignokaina, kwas hialuronowy, doksorubicyna,
kapsaicyna oraz BCG. Stosunkowo nową metodą
leczenia dopęcherzowego jest podawanie toksyny botulinowej
we wstrzyknięciach pod błonę śluzową trójkąta
oraz dna pęcherza moczowego. Ze względu na swoje
działanie antycholinergiczne toksyna botulinowa znalazła
zastosowanie w urologii w leczeniu neurogennych,
spastycznych zaburzeń pęcherza moczowego. Do metod
zachowawczych należą: biofeedback, akupunktura,
przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical
nerve stimulation – TENS), podawanie tlenu hiperbarycznego, a także przestrzeganie prostych zaleceń
dietetycznych, na przykład unikanie kofeiny, alkoholu,
napojów zawierających aspartam, produktów zakwaszających
mocz, serów, czekolady i ostrych przypraw.
Około 5% pacjentów nie reaguje na leczenie zachowawcze i należy wtedy rozważyć zastosowanie technik
operacyjnych. Metodą leczenia stosowaną do dziś jest
hydrodystensja pęcherza moczowego płynem podawanym
podczas cystoskopii pod ciśnieniem 80 cm H2O
przez 8 minut. Około 50% chorych reaguje pozytywnie
na rozdęcie wodne, a remisja utrzymuje się zazwyczaj
8–10 miesięcy ze stopniowym nawrotem objawów u prawie
wszystkich pacjentek. Wykonywane są: sympatektomia,
neurotomia krzyżowa, rozcięcie i ponowne zszycie
ściany pęcherza, plastyka pęcherza czy nawet wycięcie
pęcherza i cewki moczowej.
Endometrioza to ektopowe występowanie gruczołów endometrium i jego zrębu. Istnieją liczne teorie wyjaśniające patomechanizm endometriozy: menstruacja wsteczna przez jajowody, metaplazja, rozprzestrzenianie przez układ krwiotwórczy i limfatyczny lub bezpośrednie wszczepienie do rany. U chorych na endometriozę mogą występować różne, najczęściej niespecyficzne objawy, a średni czas od pojawienia się objawów do postawienia diagnozy wynosi ponad 9 lat. Kryteriami rozpoznania endometriozy są: torbiele endometrialne przydatków macicy, niepłodność i ból miednicy mniejszej. Do innych objawów należą przewlekle zmęczenie (>80%) i dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (2–46%). Choroba może przebiegać z progresją, regresją bądź stabilizacją zmian oraz dolegliwości bólowych. Szacuje się, że endometrioza dotyczy 10% kobiet w wieku rozrodczym. Ból związany z endometriozą zwykle zaczyna się jako ból miesiączkowy, z czasem pojawia się coraz częściej w fazie lutealnej, a następnie przeistacza w ciągły ból nasilający się przed menstruacją i w jej trakcie. Bolesne stosunki płciowe występują u co najmniej 40% pacjentek. Rozpoznanie endometriozy ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne jest histologiczne rozpoznanie ektopowej lokalizacji błony śluzowej macicy. Ustalanie rozpoznania jedynie na podstawie oceny wizualnej w trakcie wykonywanej laparoskopii wiąże się z istotnym procentem wyników fałszywie dodatnich. Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce endometriozy najczęściej oznacza się stężenie antygenu nowotworowego 125 (cancer antigen 125 – CA-125). Parametr ten, choć bardzo czuły, jest jednak mało swoisty i dlatego mało przydatny zarówno w procesie diagnostycznym, jak i monitorowaniu leczenia. Z tego powodu nie zaleca się jego rutynowego oznaczania.
Endometriozę należy uznać za chorobę wymagającą przede wszystkim farmakoterapii. Leczenie zachowawcze polega na terapii hormonalnej (doustne środki antykoncepcyjne, danazol, hormony ciałka żółtego lub agoniści hormonu uwalniającego gonadoliberynę). Skuteczność terapii jest podobna, a różnice dotyczą częstości występowania działań niepożądanych (co zostało podkreślone w pracy). Wskazanie do leczenia operacyjnego stanowi brak odpowiedzi na farmakoterapię. Zalecanym sposobem operacji jest technika laparoskopowa. Leczenie chirurgiczne przynosi efekt w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych u 50–95% pacjentek. Natomiast ostrożnie oceniana jest skuteczność laparoskopowej ablacji nerwu maciczno-krzyżowego oraz neurektomii przedkrzyżowej.
Zapalenie miednicy mniejszej u kobiet (pelvic inflammatory disease – PID) to zespół objawów rozwijający się na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem: macicy, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy mniejszej. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażenia są: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Myco plasma genitalium i bakterie beztlenowe. U 15–30% kobiet z rozpoznanym PID rozwija się CPP. Zapalenie miednicy mniejszej stwierdza się najczęściej u nas tolatek i młodych kobiet do 25. roku życia, co oznacza, że ich wiek jest młodszy od przeciętnego wieku kobiet cierpiących na CPP. Ból wiąże się zwykle z aktywnością płciową i fizyczną, występuje niecyklicznie, chociaż czasem objawy nasilają się przed miesiączką i w jej trakcie. Diagnoza stawiana jest na podstawie dodatniego wywiadu oraz badania śródoperacyjnego, w którym stwierdza się zrosty wokół przydatków i wodniaki jajowodów. Mechanizm powstawania bólu pozostaje niejasny. Uzyskano dowody, które wskazują na związek rozwoju bólu ze stopniem zaawansowania zrostów. Empiryczne leczenie antybiotykami w przypadku CPP nie jest postępowaniem zalecanym, o ile nie ma podejrzenia ostrej infekcji.
Zrosty stanowią jedną z najbardziej prawdopodobnych
przyczyn CPP. Są one powikłaniem PID, zapalenia
wyrostka robaczkowego, endometriozy, choroby zapalnej
jelit, choroby nowotworowej oraz wcześniejszych
operacji brzusznych. Występują znamiennie częściej u kobiet z CPP, ale ich rola w patogenezie CPP pozostaje
niejasna. Ból miednicy z powodu zrostów występuje zwykle
konsekwentnie w jednym punkcie i może się nasilać
przy nagłych ruchach, podczas stosunku lub w trakcie
aktywności fizycznej. Przeprowadzona przy zachowanej
świadomości pacjentki laparoskopia, której celem jest
umiejscowienie punktów bolesnych, pozwala na stwierdzenie,
że przynajmniej u 1/3 pacjentek ze zrostami występuje
ogniskowa, żywa tkliwość niektórych zrostów.
Oznacza to, że zrosty mogą powodować ból u niektórych,
ale nie u wszystkich kobiet. Badania nie inwazyjne, takie
jak tomografia komputerowa, tomografia rezonansu
magnetycznego czy badanie ultrasonograficzne, mogą
jedynie sugerować obecność zrostów.
Leczenie choroby zrostowej polega na operacyjnym
usunięciu zrostów. Skuteczność tej metody jest kontrowersyjna.
Istnieją doniesienia, które ją podważają (podkreślone w pracy).
Zespół przekrwienia miednicy mniejszej nie jest częstą przyczyną CPP, występuje jednak częściej, niż się powszechnie uważa. Ból związany z przekrwieniem miednicy jest zazwyczaj silniejszy przed miesiączką i nie nasila się w trakcie menstruacji. Jest na ogół tępy, jedno stajny, może się nasilać przy chodzeniu czy zmianie pozycji. Często towarzyszy mu ból krzyża. Bolesne stosunki występują u 75% kobiet, a tępy ból po stosunku odczuwa 65% kobiet. Diagnozę potwierdza się na podstawie flebografii miednicy, która ujawnia zastój żylny i rozszerzenie splotów naczyniowych wokół narządów miednicy mniejszej.
Ból mięśniowo-powięziowy (miofascial pain syndrome – MFPS) stanowi stosunkowo częstą przyczynę CPP. Jednak z powodu braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych przyczyna mięśniowo-powięziowa jest rozpoznawana niezwykle rzadko. Mianem MFPS określa się ból związany z obecnością mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Punkty te generują ból rzutowany do odległych części ciała. Nasilenie bólu i wielkość obszaru objętego bólem rzutowanym dobrze korelują ze stopniem aktywności punktów spustowych. Patogeneza nie jest znana. Podkreśla się różnorodność możliwych przyczyn, takich jak: uraz, stany zapalne, zmęczenie, stres emocjonalny i zmiany hormonalne związane z menopauzą. Występowanie punktów spustowych koreluje z innymi zespołami bólowymi, takimi jak: migrena, napięciowe bóle głowy, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, bóle szyi, ramion i krzyża. Dlatego w diagnostyce MFPS bardzo istotny jest odpowiednio ukierunkowany wywiad. Złożony patomechanizm powoduje nie tylko trudności diagnostyczne, ale i lecznicze. Ważnym elementem terapii są specjalistyczne działania fizjoterapeuty ukierunkowane na likwidowanie i wyciszanie punktów spustowych: suche wstrzyknięcia, podanie izotonicznego roztworu soli, miejscowe zastosowanie analgetyków lub toksyny botulinowej. Udokumentowaną skuteczność mają: TENS, stymulacja mięśni prądem galwanicznym, miejscowe oziębianie i ciepłe okłady, masaże, ultradźwięki, biofeedback i akupunktura. Istotnym elementem terapii jest leczenie chorób współistniejących. W leczeniu farmakologicznym zaleca się: miorelaksanty, niesteroidowe leki przeciwzapalne (leki z tej grupy są skuteczne tylko w przypadku CPP spowodowanego przez MFPS, nie wykazano ich skuteczności w przypadku innych przyczyn CPP, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z paracetamolem – w tej kwestii nie zgadzam się z autorami pracy) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwdrgawkowe.
Leczenie bólu w przypadkach CCP powinno być przyczynowe. W 30–40% przypadków przyczyna bólu pozostaje nieznana lub ból nie zmniejsza się po zastosowaniu terapii przyczynowej, co stanowi wskazanie do podjęcia terapii przeciwbólowej. Standardem postępowania w leczeniu każdego bólu jest strategia zgodna z trójstopniową drabiną analgetyczną WHO, która systematyzuje podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z poziomem odczuwanego bólu. Nie ma przeciwwskazań do zastosowania w terapii CPP leków z grupy opioidów, zwłaszcza po wykluczeniu psychogennego charakteru bólu. Osobiście nie zalecałabym jak autorzy artykułu stosowania kodeiny z paracetamolem, ponieważ jest to wyjątkowo złe połączenie (kodeina upośledza wchłanianie paracetamolu i powoduje bardzo silne zaparcia). Nie ma badań, które potwierdzałyby skuteczność i przewagę konkretnego analgetyku nad innymi w leczeniu CPP. Na każdym szczeblu drabiny analgetycznej istnieje możliwość zastosowania leków wspomagających. Skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i gabapentyny w leczeniu bólu neuropatycznego została udowodniona, jednak wciąż pozostaje niewyjaśniona ich efektywność w przypadku CPP. Nieliczne badania sugerują synergistyczne działanie amitryptyliny i gabapentyny w leczeniu CPP. Jeśli farmakoterapia nie umożliwia uzyskania satysfakcjonującej ulgi, należy rozważyć wykorzystanie metod inwazyjnych – blokady, neurolizy lub stymulacji takich nerwów, jak: biodrowo-pachwinowy, biodrowo-podbrzuszny, płciowo-udowy, splot podbrzuszny górny i zwój Waltera, oraz techniki neuromodulacji. Neuromodulacja polega na chirurgicznej implantacji stymulatora rdzenia kręgowego z umieszczeniem elektrod w kanale kości krzyżowej oraz na wysokości stożka rdzenia celem stymulacji stożka rdzenia lub korzeni krzyżowych. Z metod alternatywnych stosowane są: terapia relaksacyjna, terapia poznawczo-behawioralna, TENS, akupunktura i pole magnetyczne.
Podsumowanie
Postawienie trafnej diagnozy w przypadku CPP jest
dużym wyzwaniem. Wynika to z różnorodności potencjalnych
anatomicznych źródeł bólu, możliwości współistnienia
wielu przyczyn oraz zależności odczuwania
bólu od czynników psychicznych i emocjonalnych. Leczenie
CPP powinno mieć charakter wielodyscyplinarny i wymaga współdziałania wielu specjalistów. Rzetelny
przegląd piśmiennictwa zawarty w pracy wart jest
przeczytania.
1. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Dawes M.G., Barlow D.H., Kennedy S.H.:
Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1999; 106:
1149–1155
2. Grace V., Zondervan K.: Chronic pelvic pain in women in New Zealand: comparative
well-being, comorbidity, and impact on work and other activities. Health Care
Women Int., 2006; 27: 585–599
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG
Green-top Guidelines: Policies and Processes. Clinical Governance Advice No. 1a.
London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/green-top-development]
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG
Green-top Guidelines: Producing a Scope. Clinical Governance Advice No. 1b.
London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/
development-rcog-green-top-guidelines-producing-scope]
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG
Green-top Guidelines: Producing a Clinical Practice Guideline. Clinical Governance
Advice No. 1c. London: RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-
guidance/development-rcog-green-top-guide lines-pro ducing-clinical-practice-gu]
6. for the Study of Pain Task Force on Taxonomy: Classification of chronic pain. Second ed., Seattle:
IASP Press; 1994
7. Malykhina A.P.: Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization.
Neuroscience, 2007; 149: 660–672
8. McMahon S.B., Dmitrieva N., Koltzenburg M.: Visceral pain. Br. J. Anaesthesia,
1995; 75: 132–144
9. Wesselmann U.: Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J. Urol.,
2001; 19: 180–185
10. Baranowski A.P.: Chronic pelvic pain. Best Pract. Res. Cli. Gastroenterol., 2009;
23: 593–610
11. Scialli A.R.: Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation. Pelvic
Pain Expert Working Group. J. Reprod. Med., 1999; 44: 945–952
12. Eskenazi B., Warner M., Bonsignore L., Olive D., Samuels S., Vercillini P.:
Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril., 2001;
76: 929–935
13. Fauconnier A., Chapron C.: Endometriosis and pelvic pain: epidemiological
evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update, 2005; 11:
595–606
14. Taran F.A., Weaver A.L., Coddington C.C., Stewart E.A.: Characteristics indicating
adenomyosis coexisting with leiomyomas: a case-control study. Hum. Reprod.,
2010; 25: 1177–1182
15. Dietrich J.E.: An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet.
Gynecol., 2010; 22: 388–392
16. Giamberardino M.A., Berkley K.J., Iezzi S., de Bigontina P., Vecchiet L.: Pain
threshold variations in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle,
segmental site and tissue depth in nondysmenorrheic women, dysmenorrheic
women and men. Pain, 1997; 71: 187–197
17. Moore J., Barlow D., Jewell D., Kennedy S.H.: Do gastrointestinal symptoms vary
with the menstrual cycle? Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 1322–1325
18. Peters A.A., Trimbos-Kemper G.C., Admiraal C., Trimbos J.B., Hermans J.: A randomized
clinical trial of the benefits of adhesiolysis in patients with intraperitoneal
adhesions and chronic pelvic pain. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1992; 99: 59–62
19. Swank D.J., Swank-Bordewijk S.C., Hop W.C., van Erp W.F., Janssen I.M., Bonjer H.J.,
et al.: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded
randomised controlled multi-centre trial. Lancet, 2003; 361: 1247–1251
20. Prior A., Wilson K., Whorwell P.J., Faragher E.B.: Irritable bowel syndrome in
the gynecological clinic. Survey of 798 new referrals. Dig. Dis. Sci., 1989; 34:
1820–1824
21. Parsons C.L., Dell J., Stanford E.J., Bullen M., Kahn B.S., Willems J.J.: The prevalence
of interstitial cystitis in gynecologic patients with pelvic pain, as detected by intravesical
potassium sensitivity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002; 187: 1395–1400
22. Clemons J.L., Arya L.A., Myers D.L.: Diagnosing interstitial cystitis in women with
chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 2002; 100: 337–341
23. van Os-Bossagh P., Pols T., Hop W.C., Bohnen A.M., Vierhout M.E., Drogendijk A.C.:
Voiding symptoms in chronic pelvic pain (CPP). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol., 2003; 107: 185–190
24. Reddy J., Barber M.D., Walters M.D., Paraiso M.F., Jelovsek J.E.: Lower abdominal
and pelvic pain with advanced pelvic organ prolapse: a case-control study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204: 537.e1–5
25. Montenegro M.L., Gomide L.B., Mateus-Vasconcelos E.L., Rosa-e-Silva J.C.,
Candido-dos-Reis F.J., Nogueira A.A., Poli-Neto O.B.: Abdominal myofascial
pain syndrome must be considered in the differential diagnosis of chronic pelvic
pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009; 147: 21–24
26. Lavell E.D., Lavelle W., Smith H.S.: Myofascial trigger points. Anesthesiol. Clin.,
2007; 25: 841–851, vii–ii
27. Lucas N., Macaskill P., Irwig L., Moran R., Bogduk N.: Reliability of physical
examination for the diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review
of the literature. Clin. J. Pain, 2009; 25: 80–89
28. Quinn M.: Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J. Obstet.
Gynaecol., 2007; 27: 828–831
29. Abbott J.A., Jarvis S.K., Lyons S.D., Thomson A., Vancaille T.G.: Botulinum toxin
type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled
trial. Obstet. Gynecol., 2006; 108: 915–923
30. Sinha D., Thomson A.J.: Botulinum toxin for pelvic pain in women. Womens Health
(Lond. Engl.), 2008; 4: 173–181
31. King P.M., Myers C.A., Ling F.W., Rosenthal R.H.: Musculoskeletal factors in chronic
pelvic pain. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 1991; 12: 87–98
32. Montenegro M.L., Vasconcelos E.C., Candido-dos-Reis F.J., Nogueira A.A.,
Poli-Neto O.B.: Physical therapy in the management of women with chronic
pelvic pain. Int. J. Clin. Pract., 2008; 62: 263–269
33. Tu F.F., As-Sanie S., Steege J.F.: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J. Reprod. Med., 2006; 51: 185–189
34. Tu F.F., Holt J., Gonzales J., Fitzgerald C.M.: Physical therapy evaluation of patients
with chronic pelvic pain: a controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008;
198: 272.e1–7
35. Luijendijk R.W., Jeekel J., Storm R.K., Schutte P.J., Hop W.C., Drogendijk A.C.,
et al.: The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional
hernia and nerve entrapment. Ann. Surg., 1997; 225: 365–369
36. Perry C.P.: Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain. J. Am. Assoc.
Gynecol. Laparosc., 2000; 7: 281–287
37. McGowan L.P., Clark-Carter D.D., Pitts M.K.: Chronic pelvic pain: a meta-analytic
review. Psychol. Health, 1998; 13: 937–951
38. Thomas E., Moss-Morris R., Faquhar C.: Coping with emotions and abuse history
in women with chronic pelvic pain. J. Psychosom. Res., 2006; 60: 109–112
39. Collett B.J., Cordle C.J., Stewart C.R., Jagger C.: A comparative study of women
with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain
attending general practitioners. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 87–92
40. Walling M.K., Reiter R.C., O'Hara M.W., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.: Abuse
history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical
abuse. Obstet. Gynecol., 1994; 84: 193–199
41. Lampe A., Sölder E., Ennemoser A., Schubert C., Rumpold G., Söllner W.: Chronic
pelvic pain and previous sexual abuse. Obstet. Gynecol., 2000; 96: 929–933
42. Lampe A., Doering S., Rumpold G., Sölder E., Krismer M., Kantner-Rumplmair W.,
et al.: Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful
life events. J. Psychsom. Res., 2003; 54: 361–367
43. Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D., Abashian S.W., Grant J.R.: Relationship
of sexual and physical abuse to pain description, coping, psychological distress,
and health-care utilization in a chronic pain sample. Clin. J. Pain, 1995;
11: 307–315
44. Walling M.K., O'Hara M.W., Reiter R.C., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.:
Abuse history and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse
and psychological morbidity. Obstet. Gynecol., 1994; 84: 200–206
45. Jamieson D.J., Steege J.F.: The association of sexual abuse with pelvic pain
complaints in a primary care population. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177:
1408–1412
46. Raphael K.G.,Widom C.S., Lange G.: Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain, 2001; 92: 283–293
47. Tu F.F., Hahn D., Steege J.F.: Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain: a systematic review of diagnosis and management. Obstet. Gynecol. Surv., 2010;
65: 332–340
48. Silverman J., Kurtz S., Draper J.: Skills for communicating with patients. Oxford:
Radcliffe Medical Press (Oxford); 1998
49. McGowan L., Luker K., Creed F., Chew-Graham C.A.: How do you explain a pain
that can't be seen?: the narratives of women with chronic pelvic pain and
their disengagement with the diagnostic cycle. Br. J. Health Psychol., 2007;
12: 261–274
50. Price J., Farmer G., Harris J., Hope T., Kennedy S., Mayou R., et al.: Attitudes of
women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative
study. BJOG, 2006; 113: 446–452
51. Factors influencing outcome in consultations
for chronic pelvic pain. J. Womens Health, 1998; 7: 1041–1048
52. Peters A.A., van Dorst E., Jellis B., van Zuuren E., Hermans J., Trimbos J.B.: A randomized
clinical trial to compare two different approaches in women with chronic
pelvic pain. Obstet. Gynecol., 1991; 77: 740–744
53. Flor H., Fydrich T., Turk D.C.: Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 1992; 49: 221–230
54. Kames L.D., Rapkin A.J., Naliboff B.D., Afifi S., Ferrer-Brechner T.: Effectiveness
of an interdisciplinary painmanagement program for the treatment of chronic
pelvic pain. Pain, 1990; 41: 41–46
55. Albert H.: Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain.
J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 1999; 20: 216–225
56. Fass R., Longstreth G.F., Pimentel M., Fullerton S., Russak S.M., Chiou C.F., et al.:
Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable
bowel syndrome. Arch. Intern. Med., 2001; 161: 2081–2088
57. Spiller R., Aziz Q., Creed F., Emmanuel A., Houghton L., Hungin P., et al.; Clinical
Services Committee of The British Society of Gastroenterology: Guidelines on
the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut,
2007; 56: 1770–1798
58. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002;
122: 1701–1714.
59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of acute pelvic
inflammatory disease. Green-top Guideline No. 32. London: RCOG; 2008 [www.
rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-acute-pelvicinflammatory-disease-32]
60. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of genital Chlamydia
trachomatis infection. A national clinical guideline. Clinical Guideline no. 109.
Edinburgh: SIGN; 2009 [www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html]
61. Moore J., Copley S., Morris J., Lindsell D., Golding S., Kennedy S.: A systematic
review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound
Obstet. Gynecol., 2002; 20: 630–634
62. Okaro E., Condous G., Khalid A., Timmerman D., Ameye L., Huffel S.V., et al.:
The use of ultrasound-based ‘soft markers' for the prediction of pelvic pathology
in women with chronic pelvic pain – can we reduce the need for laparoscopy?
BJOG, 2006; 113: 251–256
63. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S., Sorensen J.S., Ledertoug S., Olesen F.:
Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis
of adenomyosis. Fertil. Steril., 2001; 76: 588–594
64. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J.M., et al.:
Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis
of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum. Reprod., 2001; 16:
2427–2433
65. Champaneria R., Abedin P., Daniels J., Balogun M., Khan K.S.: Ultrasound scan and
magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review
comparing test accuracy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2010; 89: 1374–1384
66. Meredith S.M., Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M.: Diagnostic accuracy of transvaginal
sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and
metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009; 201: 107.e1–6
67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The investigation and management
of endometriosis. Green-top Guideline No. 24. London: RCOG; 2008 [www.
rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ investigationand-management-endometriosis-
green-top-24]
68. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T., Hermans J., Trimbos J.B.:
Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study.
Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 595–600
69. Chapron C., Querleu D., Bruhat M., Madelenat P., Fernandez H., Pierre F., et al.:
Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum. Reprod., 1998; 13: 867–872
70. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Preventing entry-related
gynaecological laparoscopic injuries. Greentop Guideline No. 49. London: RCOG;
2008 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/preventing-entryrelated-gynaecological-laparoscopic-injuries-green]
71. Howard F.M.: The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain.
Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2000; 14: 467–494
72. Moore J., Ziebland S., Kennedy S.: "People sometimes react funny if they're not
told enough": women's views about the risks of diagnostic laparoscopy. Health
Expect., 2002; 5: 302–309
73. Palter S.F.: Microlaparoscopy under local anesthesia and conscious pain mapping
for the diagnosis and management of pelvic pain. Curr. Opin. Obstet.
Gynecol., 1999; 11: 387–393
74. Swanton A., Iyer L., Reginald P.W.: Diagnosis, treatment and follow up of women
undergoing conscious pain mapping for chronic pelvic pain: a prospective cohort
study. BJOG, 2006; 113: 792–796
75. Cox L., Ayers S., Nala K., Penny J.: Chronic pelvic pain and quality of life after
laparoscopy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2007; 132: 214–219
76. Elcombe S., Gath D., Day A.: The psychological effects of laparoscopy on women
with chronic pelvic pain. Psychol. Med., 1997; 27: 1041–1050
77. Onwude J.L., Thornton J.G., Morley S., Lilleymen J., Currie I., Lilford R.J.: A randomised
trial of photographic reinforcement during postoperative counselling
after diagnostic laparoscopy for pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol., 2004; 112: 89–94
78. National Institute for Health and Clinical Excellence: Ovarian cancer. The recognition
and initial management of ovarian cancer. NICE clinical guideline 122.
London: NICE; 2011 [http://guidance.nice.org.uk/CG122/NICEGuidance/pdf/
English]
79. Surrey E.S.: Gonadotropin-releasing hormone agonist and addback therapy: what
do the data show? Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010; 22: 283–288
80. Aslam N., Blunt S., Latthe P.: Effectiveness and tolerability of levonorgestrel
intrauterine system in adolescents. J. Obstet. Gynaecol., 2010; 30: 489–491
81. Soysal M.E., Soysal S., Kubilay V., Ozer S.: A randomized controlled trial of goserelin
and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion.
Hum. Reprod., 2001; 16: 931–939
82. Shokeir T., Amr M., Abdelshaheed M.: The efficacy of Implanon for the treatment
of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized
controlled pilot study. Arch. Gynecol. Obstet., 2009; 280: 437–443
83. Ling F.W.: Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with
chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study
Group. Obstet. Gynecol., 1999; 93: 51–58
84. Barbieri R.L.: Primary gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for suspected
endometriosis: a nonsurgical approach to the diagnosis and treatment
of chronic pelvic pain. Am. J. Manag. Care, 1997; 3: 285–290
85. Gambone J.C., Mittman B.S., Munro M.G., Scialli A.R., Winkel C.A.; Chronic Pelvic
Pain/Endometriosis Working Group: Consensus statement for the management of
chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus
process. Fertil. Steril., 2002; 78: 961–972
86. ACOG Committee on Practice Bulletins – Gynecology. ACOG Practice Bulletin
No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 2004; 103; 589–605
87. Kephart W.: Evaluation of Lovelace Health Systems chronic pelvic pain protocol.
Am. J. Manage Care, 1999; 5 (Suppl. 5): 309–315
88. National Institute for Health and Clinical Excellence. Irritable bowel syndrome
in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary
care. NICE clinical guideline 61. London: NICE; 2008 [www.nice.org.uk/guidance/
CG61/NICEGuidance]
89. Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K.: Pharmacologic treatment of the irritable
bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann. Intern.
Med., 2000; 133: 136–147
90. Nanda R., James R., Smith H., Dudley C.R., Jewell D.P.: Food intolerance and
the irritable bowel syndrome. Gut, 1989; 30: 1099–1104
91. The British Pain Society. Opioids for persistent pain: Good practice. A consensus
statement prepared on behalf of the British pain Society, the Faculty of Pain
Medicine of the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General
Practitioners and the Faculty of the Royal College of Psychiatrists. London:
The British Pain Society; 2010 [www.britishpainsociety. org/book_opioid_main.
pdf]
92. Wiffen P., Collins S., McQuay H., Carroll D., Jadad A., Moore A.: Anticonvulsant drugs
for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (3): CD001 133
93. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neuropathic pain. The pharmacological
management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.
NICE clinical guideline 96. London: NICE; 2010 [http://guidance.nice.org.
uk/CG96/NICEguidance/pdf/English]
94. Daniels J., Gray R., Hills R.K., Latthe P., Buckley L., Gupta J., et al.; LUNA Trial
Collaboration. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic
pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA, 2009; 302: 955–961
95. National Institute for Health and Clinical Excellence. Laparoscopic uterine nerve
ablation (LUNA) for chronic pelvic pain. Interventional procedure guidance 234.
London: NICE; 2007 [www.nice.org.uk/guidance/IPG234/Guidance/pdf]
96. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Jenkinson C.P., Dawes M.G., Barlow D.H.,
et al.: The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated
illness behaviour. Br. J. Gen. Pract., 2001; 51: 541–547
PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1 Bartnik W.: Choroby jelita grubego. W: Konturek S., red.: Gastroenterologia i hepatologia
kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006: 355–360
2. Bieber E.J., Sanfilippo J.S., Horowitz I.R.: Ginekologia kliniczna (red. wyd. pol.
Dębski R.). Tom I. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2009: 47–66
3. Dybowski B.: Przeglad metod leczenia śródmiaższowego zapalenia pęcherza.
Urologia Polska, 2007; 8/1 (41): 75–77
4. Kobi S.: Neuralgia nerwu sromowego – czy naprawdę istnieje? Med. Prakt.
Ginekol. Położ., 2010; 5: 27–37
5. Kowalski G.: Blokady współczulnego układu nerwowego. Splot podbrzuszny
górny. Splot podbrzuszny dolny. Anestezjologia i Ratownictwo, 29; 3: 73–75
6. Latthe P., Mignini L., Hills R.K. i wsp.: Factors predisposing women to chronic
pelvic pain: a systematic review. BMJ, 2006; 332: 749–755
7. Mordarski S.: Mechanizm powstania oraz sposoby leczenia przewlekłego bólu
trzewnego w chorobach wywodzacych się z żeńskich narzadów rodnych. Nowa
Medycyna. Terapia bólu III; zeszyt 121 (2/2003)
8. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet.
Ból, 2011; 12 (4): 27–39
9. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet.
W: Malec-Milewska M., Woroń J., red.: Kompendium leczenia bólu. Medical Education, 2012: 199–211
10. SOGC Clinical Practice Guideline. Endometriosis: diagnosis and management.
JOGC, 2010; 32 (7): 2–32 (pol. wyd.: Med. Prakt. Ginekol. Położ., 2011; 1: 11–23;
2: 11–22; 3: 11–18)
11. Sokal P., Harat M.: Stymulacja korzeni krzyżowych i stożka rdzenia w bólu krocza
– opis przypadków. Ból, 2010; 11 (2): 23–27
12. Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.: Evidence-based chronic pain management.
Blackwell Publishing, 2010
13. Wordliczek J., Dobrogowski J., red.: Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2007: 2011
14. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. i wsp.: Chronic pelvic pain in the community
– symptoms, investigations and diagnoses. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001; 184: 1149–1155