Insulina

Insulinę, hormon produkowany w trzustce człowieka, odkryto stosunkowo niedawno - około 80 lat temu. Odkrycie to zawdzięczamy dwóm kanadyjskim naukowcom: Bantingowi i Bestowi. Insulina ratuje życie i zapobiega powstawaniu późnych powikłań cukrzycy, jednak wiele osób nadal obawia się jej stosowania.

Wielu chorych na cukrzycę obawia się rozpoczęcia insulinoterapii. Kojarzy się ona przede wszystkim z koniecznością iniekcji. Warto jednak zauważyć, że obecnie używany sprzęt do podawania insuliny umożliwia praktycznie bezbolesne iniekcje. Należy sobie uświadomić, że insulina jest lekiem, który ratuje życie, pozwala opanować chorobę i zapobiegać jej następstwom. Strach przed igłą i odwlekanie rozpoczęcia leczenia insuliną może być przyczyną rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.

Niestety nie można stosować insuliny doustnie, np. w postaci tabletek, bo jest ona trawiona w przewodzie pokarmowym i traci swoje właściwości lecznicze. Wskazania do stosowania insuliny to:

• Cukrzyca typu 1
• Cukrzyca typu 2 w przypadku, gdy doustne leki cukrzycowe przestały być skuteczne
• Cukrzyca ciążowa, jeżeli nie uzyskano prawidłowych wartości glikemii dzięki zastosowaniu diety.
• Ostre choroby (np. zawał serca, zapalenie płuc) u chorego na cukrzycę typu 2 dotychczas leczonego doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi – konieczne jest okresowe wdrożenie leczenia insuliną do uzyskania poprawy stanu ogólnego pacjenta.
• Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę typu 2 dotychczas leczonego doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi – insulinę należy wprowadzić kilka dni przed zabiegiem operacyjnym i stosować ją do momentu wygojenia rany.
• Ciężkie uszkodzenie wątroby i/lub nerek u chorego na cukrzycę typu 2 – są to stany, w których stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych jest przeciwwskazane.

Produkcja insuliny

Obecnie w leczeniu cukrzycy stosuje sie następujące rodzaje insulin:

Insuliny ludzkie

Insuliny ludzkie dzielimy na insuliny krótko działające i insuliny o średnim czasie działania. Do jej produkcji służy bardzo nowoczesna technologia wykorzystująca metody inżynierii genetycznej. Insulinę produkują różne mikroorganizmy na podstawie informacji pochodzącej z ludzkiego genu odpowiedzialnego za jej budowę. Jej skład aminokwasowy jest identyczny, jak insuliny produkowanej przez trzustkę człowieka. Insuliny otrzymywane z trzustek wieprzowych i (rzadziej) bydlęcych były przez kilkadziesiąt lat podstawą insulinoterapii, obecnie właściwie nie są już stosowane.

Analogi insuliny

Analogi insulin to preparaty, które uzyskuje się metodami inżynierii genetycznej po dokonaniu niewielkich zmian w budowie ludzkiej insuliny. Uzyskane w ten sposób analogi insuliny mają nowe, cenne właściwości, jednak zachowują swoje podstawowe działanie fizjologiczne. Przede wszystkim zmniejszają stężenie glukozy w surowicy krwi. Dostępne są szybko działające i długo działające analogi insulin.

Analogi insulin dzieli się na szybko działające (należy insulina aspart, insulina glulizynowa i insulina lispro) i długo działające (insulina degludec, insulina detemir i insulina glargine). Szybko działające analogi insulin są przeznaczone głównie dla osób młodych i w średnim wieku, które się uczą lub są czynne zawodowo, są aktywne fizycznie i mają zmienny rozkład dnia. Wykorzystywane są również u osób otyłych, ponieważ nie powodują zwiększania się masy ciała. Inne zalety stosowania tych insulin, takie jak możliwość wykonywania iniekcji bezpośrednio przed posiłkiem oraz krótki czas działania, pozwalają na większą dowolność w ustalaniu pór posiłków (oczywiście w granicach rozsądku) oraz na zrezygnowanie z przekąsek. Z kolei długo działające (tzw. bezszczytowe) analogi insulin utrzymują przez całą dobę niemal jednakowe stężenie insuliny. Ważnym wskazaniem do ich stosowania jest hiperglikemia występująca w godzinach porannych, czyli tzw. zjawisko brzasku.

Dawkowanie insuliny

Dawkowanie insuliny określa się w jednostkach międzynarodowych (j.m.; potocznie mówi się po prostu o jednostkach). Dawkowanie jest ściśle indywidualne i ustala je lekarz. Odpowiednia liczba jednostek insuliny na dobę to taka, która zapewnia utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi. Spożywane posiłki, aktywność fizyczna lub inne okoliczności życiowe, np. choroba, wymagają niekiedy zmian w dawkowaniu insuliny. Dobowa dawka insuliny nie świadczy o ciężkości choroby, lecz wynika z indywidualnych potrzeb danego organizmu.

Istotnymi czynnikami, które wpływają na zapotrzebowanie na insulinę, są: masa ciała, aktywność fizyczna oraz zachowane lub niezachowane wydzielanie insuliny przez komórki β wysp trzustkowych. Czasami uzyskanie odpowiedniego stężenia glukozy we krwi wymaga podania dużej dawki insuliny, ponieważ organizm słabo na nią reaguje. Gdy zapotrzebowanie dobowe przekroczy 100 jednostek, mówi się o oporności tkanek na insulinę. Oporność ta może być wynikiem stanu zapalnego lub otyłości. Należy się wówczas zgłosić do diabetologa i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Modele podawania insuliny

O doborze modelu insulinoterapii decyduje diabetolog po uwzględnieniu wieku, trybu życia, aktywności fizycznej i zawodowej oraz chorób towarzyszących. Najczęściej insulinę podaje się 4 lub 2 razy na dobę, choć stosuje się również inne schematy. Szczególnie u osób młodych stosuje się więcej wstrzyknięć insuliny. Zwykle częstsze podawanie insuliny pozwala uzyskać lepszą kontrolę glikemii. W wielu badaniach przeprowadzonych wśród chorych na cukrzycę wykazano, że stężenie glukozy we krwi zbliżone do prawidłowego, a więc tzw. dobre wyrównanie cukrzycy, uzyskuje się, przyjmując insulinę kilka (np. 4) razy na dobę. Model ten nazywamy intensywną insulinoterapią. Naśladuje on wydzielanie insuliny przez trzustkę u zdrowych osób. Wydzielanie podstawowe między posiłkami i w nocy odtwarza podawanie insuliny o pośrednim lub długim czasie działania, natomiast wydzielanie poposiłkowe - zastosowanie kilku wstrzyknięć insuliny krótko działającej. Ten model leczenia umożliwia bardziej swobodny tryb życia i dostosowanie dawki do aktywności fizycznej oraz posiłków.

Inaczej jest u osób w starszym wieku, które prowadzą spokojny, regularny tryb życia, i u których z reguły nie dąży się do tak idealnego wyrównania cukrzycy, jak u osób młodszych. Wiele osób w podeszłym wieku stosuje mieszaniny insulinowe 2 razy na dobę. Ten model nie naśladuje w pełni prawidłowego wydzielania insuliny, ale u większości chorych pozwala osiągnąć zadowalające wyrównanie cukrzycy.

Liczba posiłków, jaką powinien spożywać chory na cukrzycę

Liczba posiłków zależy od modelu insulinoterapii. Pacjenci stosujący szybko działające analogi insulin mogą spożywać 3 posiłki dziennie i zrezygnować z przekąsek. Chorzy przyjmujący insulinę ludzką lub mieszaniny insulin z reguły spożywają 6 posiłków na dobę: 3 posiłki główne oraz 3 przekąski. Warto zauważyć, że spożywanie 6 posiłków dziennie nie wyklucza stosowania diety niskokalorycznej umożliwiającej redukcję masy ciała - należy wówczas odpowiednio zmniejszyć wartość kaloryczną posiłków. Najlepiej omówić ten problem z lekarzem i dietetykiem.

Działania niepożądane insuliny

Przede wszystkim należy podkreślić, że prawidłowe stosowanie insuliny zmniejsza ryzyko uszkodzenia wielu narządów i układów, np. oczu, nerek, serca i nerwów. Chociaż w przebiegu insulinoterapii, podobnie jak w czasie przyjmowania każdego innego leku, występują działania niepożądane, mają one jednak ograniczony charakter.

Niedocukrzenie (hipoglikemia)

Przy leczeniu insuliną może wystąpić zmniejszenie stężenia glukozy we krwi wynikające ze spożycia zbyt małego posiłku, z nadmiernego wysiłku fizycznego, nieodpowiednio dobranej dawki insuliny lub spożycia alkoholu. Zwykle niedocukrzenie występuje, gdy stężenie glukozy we krwi wynosi <55 mg/dl (3,0 mmol/l).

Niedocukrzeniu towarzyszą najczęściej takie objawy, jak pocenie się, drżenie rąk, kołatanie serca, uczucie głodu, osłabienie i niepokój. W przypadku niedocukrzeń o niewielkim nasileniu wystarczy spożyć dodatkową porcję cukrów (węglowodanów), np. słodki napój, sok lub owoc. W ciężkich przypadkach może dojść do utraty przytomności, która wymaga pomocy kogoś z rodziny, lekarza lub pielęgniarki (zastrzyk glukagonu lub dożylne podanie glukozy). Jeżeli niedocukrzenia powtarzają się o tej samej porze dnia i mają ciężki przebieg, należy zgłosić się do diabetologa w celu zmodyfikowania dawki insuliny.

Reakcje uczuleniowe

Insulina rzadko powoduje uczulenia i nie należy się ich obawiać. W miejscach wstrzyknięć może wystąpić wysypka lub zaczerwienienie skóry ze swędzeniem. Zwykle objawy te nie są bardzo nasilone, lecz gdy się pojawią, należy zgłosić się do lekarza w celu rozpoczęcia leczenia przeciwuczuleniowego i zmiany preparatu insuliny.

Iniekcje insuliny

Insulinę wstrzykuje się za pomocą wstrzykiwacza insulinowego (tzw. pena – wyglądem przypomina pióro do pisania) podskórnie w powłoki brzucha, zewnętrzną powierzchnię ramion lub ud, albo w pośladki. Zalecane miejsca wstrzyknięć różnią się nieco w zależności od stosowanego typu insuliny. Na przykład szybko działającą insulinę ludzką lub jej analogi należy podawać w powłoki jamy brzusznej, ponieważ stąd są one najszybciej wchłaniane. Można też wykonywać zastrzyki w ramiona. Insulinę o pośrednim i długim czasie działania wstrzykuje się w uda i pośladki - są to miejsca, z których insulina wchłania się wolniej.

Dobór długości igieł do zastrzyku insuliny

Na rynku dostępne są igły o długości 6, 8, 12,7 oraz 13,2 mm. Ponieważ iniekcje insuliny wykonuje się w tkankę podskórną, długość igły zależy od grubości tej tkanki. Igła powinna być dobrana indywidualnie dla danego chorego przez lekarza lub pielęgniarkę. Według ogólnej zasady osoby dorosłe powinny stosować igły 8 mm. Osoby otyłe - igły długie: 12,7 mm, osoby szczupłe zaś i dzieci - igły 6 mm. Grubość tkanki podskórnej różni się także w zależności od obszaru ciała. Zaleca się następujące długości igieł insulinowych w zależności od miejsca iniekcji u osób dorosłych: ramiona - 8 mm, a nawet 6 mm (najcieńsza warstwa tkanki tłuszczowej), powłoki brzuszne - 8 mm lub 12,7 mm, udo, pośladki - 8 mm.

Zastrzyk wykonuje się, wbijając igłę prostopadle do tkanki podskórnej, bez tworzenia fałdu. U osób szczupłych, u których tkanka podskórna jest słabo rozwinięta, przed podaniem zastrzyku należy wytworzyć fałd skórny.

Wymiana igieł po podaniu zastrzyku z insuliny

Po każdym zastrzyku należy wymienić igłę we wstrzykiwaczu insulinowym na nową. Są to igły jednorazowego użytku, a ponadto podczas każdej iniekcji igła stopniowo się stępia. W praktyce wielu chorych stosuje kilkakrotnie tę samą igłę, wymieniając ją, gdy kończy się nabój we wstrzykiwaczu albo gdy podczas iniekcji odczuwają ból z powodu stępienia się igły.

Zasady, których należy przestrzegać przy wykonywaniu wstrzyknięć insuliny

• Nowo założoną igłę „przestrzykuje” się insuliną, aby usunąć znajdujące się w niej powietrze. W tym celu nastawia się pokrętłem na wstrzykiwaczu insulinowym 2 lub 3 j. insuliny do podania i naciska się tłok, kierując igłę do góry. Na czubku igły powinna się pojawić kropla insuliny. Jeżeli używamy wielokrotnie tej samej igły, przed wykonaniem każdego zastrzyku należy również ją przestrzyknąć, żeby sprawdzić, czy jest drożna.
• Jeżeli wstrzykujemy insulinę nieprzezroczystą (np. Humulin N, Insulatard lub mieszankę insulinową), przed podaniem miesza się ją obracając delikatnie wstrzykiwacz albo fiolkę, aby uzyskać jednolity roztwór.
• Przed wstrzyknięciem insuliny nie trzeba dodatkowo dezynfekować skóry.
• Po wykonaniu zastrzyku nie wyciąga się natychmiast igły, aby uniknąć wypłynięcia insuliny. Trzeba odczekać kilka sekund (odliczyć do 10) i wówczas wyciągnąć igłę.
• Jeżeli po zastrzyku na powierzchnię skóry wypłynie trochę insuliny, najczęściej nie ma to istotnego znaczenia. Nie trzeba robić dodatkowego zastrzyku.
• Nie „rozmasowuje” się miejsca po wstrzyknięciu insuliny, ponieważ może to przyspieszyć jej wchłonięcie i powodować niedocukrzenie.
• Kropla krwi, która czasem pojawia się po wykonaniu zastrzyku, nie powinna niepokoić. Może to oznaczać, że trafiliśmy w drobne naczynie krwionośne. Nie wpływa to na działanie insuliny, krew usuwa się wacikiem.
• Wysoka temperatura otoczenia powoduje szybsze wchłanianie insuliny, co może być przyczyną niespodziewanego niedocukrzenia; należy o tym pamiętać w upalne dni i po ciepłej kąpieli.

Zmiana miejsc wstrzyknięć insuliny

Należy zmieniać regularnie miejsca wstrzyknięć insuliny. Insulina podawana przez długi czas w to samo miejsce może spowodować przerost tkanki podskórnej i powstawanie w niej zrostów oraz guzków. Może to być przyczyną zaburzenia wchłaniania insuliny i defektu kosmetycznego. W przypadku pogorszenia kontroli glikemii, zwłaszcza u osób długo chorujących na cukrzycę, należy obejrzeć i dotknąć palcem miejsca wstrzyknięć insuliny, by sprawdzić, czy nie powstały w nich przerosty tkanki podskórnej. Insulina podana w takie miejsca nie wchłania się do krwi (tak jakby nie było zastrzyku) albo wchłania się ze znacznym opóźnieniem, co może być przyczyną niedocukrzenia w zupełnie nieoczekiwanej chwili. Miejsca iniekcji insuliny należy zmieniać racjonalnie, według wcześniej ustalonego schematu. Na przykład przez 2 tygodnie podaje się insulinę w prawą połowę ciała: prawą połowę brzucha (insulina krótko działająca lub analog) i prawe udo (insulina o pośrednim czasie działania). Przez kolejne 2 tygodnie iniekcje wykonuje się w lewą połowę ciała. Potem można zmienić miejsca, np. prawe ramię i prawy pośladek. Każdy kolejny zastrzyk wykonuje się w miejsce oddalone o opuszkę palca od poprzedniego wkłucia.

Zasady przechowywania insuliny

Insulinę należy przechowywać w temperaturze od +2°C do +8°C, w lodówce. Pióro insulinowe z nabojem lub jednorazowy pen można przez miesiąc trzymać poza lodówką, oczywiście unikając ekspozycji na skrajne temperatury. Należy pamiętać, że jeżeli nie zużyje się insuliny z naboju w ciągu miesiąca, trzeba go wymienić, nawet jeżeli zostało w nim jeszcze trochę insuliny.

Insulina a podróże

Insulina nie może być poddawana działaniu skrajnych temperatur (<2 i >30°C), ponieważ ulega w nich dezaktywacji. Jeżeli podróżuje się w upalne dni, trzeba przewozić insulinę w specjalnej torbie termoizolacyjnej. Podczas podróży samolotem insulinę przewozi się w bagażu podręcznym, ponieważ zbyt niskie temperatury w luku bagażowym mogłyby ją zdezaktywować. Należy również pamiętać, by mieć przy sobie informację od lekarza (w języku polskim i angielskim), że przewozi się insulinę.