- Najważniejsze, aby pacjenci słuchali lekarza zamiast sąsiada. Dostępne są specjalne techniki wykorzystywane przy wdrażaniu insuliny, nie da się jej wdrożyć na siłę. Proponujemy wprowadzenie insuliny, pacjent oczywiście to odwleka, a my czekamy, aż dojrzeje do podjęcia tej decyzji - mówi dr n. med. Teresa Koblik z Kliniki Chorób Metabolicznych UJ CM w Krakowie.
Dr Teresa Koblik/ Fot. Arch. wł.
Agnieszka Krupa: Czy dzisiaj zdarza się jeszcze, że pacjenci boją się wdrożenia insuliny?
Dr n. med. Teresa Koblik: Tak, nic się w tym względzie od dłuższego czasu nie zmieniło. Ale pacjenci muszą zrozumieć, że insulina jest kolejnym, naturalnym krokiem w leczeniu cukrzycy. Wprowadzenie insuliny do postępowania nie oznacza, że stan zdrowia pacjenta jest tak zły, że należy chwycić ostatnią deskę ratunku. Trzeba wiedzieć, że insulina w naturalnej historii choroby jest wdrażana po lekach doustnych – najpierw dieta, zmiana stylu życia, wysiłek fizyczny, potem lek pierwszego rzutu (na całym świecie ten sam), potem dodaje się lek z innej grupy, czasem z kolejnej, czyli robi się kombinację trójlekową. Nie jestem zwolenniczką wprowadzania kolejnych leków doustnych, bo nasi chorzy zażywają bardzo dużo tabletek, a my, lekarze, dodajemy jeszcze więcej. Czasami są sytuacje, kiedy zaczynamy leczenie od insuliny, bo poziom cukru jest na tyle wysoki, że żaden lek, poza insuliną, go nie zredukuje.
Czego konkretnie boi się pacjent, kiedy słyszy od lekarza, że należy wdrożyć insulinę?
Pacjenci sugerują się opinią sąsiadów i krewnych, czytają niewłaściwe fora internetowe, na których osoby z cukrzycą nawzajem się straszą, w związku z tym skupiają się na bolesnych iniekcjach, przyborze wagi ciała, hipoglikemii. Obawiają się, że cukrzyca zawładnie ich całym życiem, że będą się musieli stale kontrolować i dobierać dawki.
Na każdą z tych obaw mam odpowiedź. Najczęściej o bolesnych iniekcjach mówią ci, którzy ich nigdy nie mieli. Wystarczy przyjść na nasze szkolenie, kiedy pacjenci wykonują pierwszą iniekcję w warunkach ambulatoryjnych, żeby usłyszeć opinię, że to w ogóle nie boli. Obsługa glukometru jest prosta – chory ma skomplikowany telefon komórkowy, a boi się obsługiwania tego prostego miernika...
Część obaw pacjentów jest słuszna, na przykład te dotyczące skłonności do hipoglikemii. Jako lekarze, dzięki dobrej edukacji pacjenta, możemy ograniczyć ich liczbę dzięki wprowadzaniu preparatów insuliny, przy których – co potwierdzają badania naukowe – obserwuje się mniejszą liczbę niedocukrzeń. Jak pokazuje doświadczenie, niekiedy wprowadzenie insuliny ogranicza przybór wagi ciała. W okresie wdrażania insuliny kierujemy pacjentów do dietetyka, wtedy wręcz można zaobserwować redukcję dotychczasowej wagi ciała, co przy dużej dawce insuliny może wydawać się niemożliwe.
Najważniejsze, aby pacjenci słuchali lekarza zamiast sąsiada. Dostępne są specjalne techniki wykorzystywane przy wdrażaniu insuliny, nie da się jej wdrożyć na siłę. Proponujemy wprowadzenie insuliny, pacjent oczywiście to odwleka, a my czekamy, aż dojrzeje do podjęcia tej decyzji. Chory dostaje modele proste, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, zaczyna się od jednego wstrzyknięcia tzw. insuliny bazowej. Kiedy pacjent oswoi się z insuliną, dodajemy kolejne.
Poza tym mamy różne modele leczenia insuliną. Lekarz, znając profil behawioralny i medyczny pacjenta, wiedząc o jego upodobaniach, o czasie spożywania posiłków, o aktywności zawodowej i pozazawodowej, o powikłaniach, znając jego wiek, może dobrać stosowny model tak, aby pacjentowi nie pogorszyć komfortu życia. Diabetycy boją się, że insulinoterapia zdominuje ich życie, dlatego stawiają opór, ale my, lekarze, jesteśmy po to, by im to ułatwiać właśnie przez dobór indywidualnego modelu leczenia.
Czy w celu przełamania lęku pacjenta, wtedy, kiedy to możliwe, stosuje Pani model skojarzony: doustne leki hipoglikemizujące z insuliną bazową?
W ramach pokonywania oporu przed insulinoterapią istnieje „pośredni model”, w którym utrzymuje się leki doustne, jeden lub dwa, rzadko trzy, i dodaje się do tego insulinę bazową o pośrednim lub długim czasie działania. To na pewno poprawia wyrównanie, na pewno jest to dedykowane glikemii poposiłkowej czy na czczo. Jest to leczenie pozwalające pacjentowi oswoić się z insulinoterapią. Z doświadczenia wiem, że dodanie kolejnych wstrzyknięć insuliny nie stanowi problemu, jeśli zaczniemy od insuliny bazowej.
W pierwszych okresach insulinoterapii wspieramy pacjentów, kontaktujemy się z nimi telefonicznie; pacjent jest szczegółowo edukowany przez lekarza, dietetyka i pielęgniarkę. Ja kieruję się zasadą, że pacjentowi należy przedstawić uczciwie wszystkie argumenty za insulinoterapią, a także ograniczenia, które ona za sobą pociąga, wtedy świadomy wybór należy do pacjenta.
Po wielu latach praktyki mam tylko dwóch pacjentów, którzy nie zdecydowali się na insulinoterapię i nigdy więcej się w naszej poradni nie pojawili. Pozostali pacjenci wręcz żałują, że nie podjęli decyzji o insulinoterapii wcześniej, bo komfort życia z insulinoterapią nie jest taki zły, a poprawa samopoczucia po wyrównaniu poziomu cukrów jest znacząca.
Załóżmy, że dany pacjent wymaga rozpoczęcia insulinoterapii. Czy decyduje się Pani na wdrożenie leczenia insuliną w trybie ambulatoryjnym, czy na hospitalizację?
Wdrożenie insuliny jest wyzwaniem dla lekarza, trzeba czasu i dużej dawki edukacji. Staram się ocenić, czy pacjent jest w stanie przyjąć i zrozumieć wszystkie informacje. Mamy bardzo różnych chorych – cukrzyca typu 2 dotyczy osób starszych, często z zaburzeniami postrzegania, z depresją, w różnych stanach w związku z chorobami towarzyszącymi. Dlatego, jeśli jest to możliwe, wolimy wdrażać insulinę ambulatoryjnie, bo życie pacjenta w ambulatorium jest bliższe jego życiu domowemu niż szpital.
Jeżeli natomiast wiem, że pacjent ma gorszą percepcję, edukacja zajmie więcej czasu i będzie potrzebna pomoc rodziny – wtedy kierujemy na hospitalizację. Mam świadomość, że dochodzenie do ustalonej dawki zajmie określony czas, pacjent musi częściej przychodzić na wizyty i o wiele częściej korygujemy dawki. W warunkach szpitalnych można to zrobić w ciągu 3-4 dni. W nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1 pacjenci, zgodnie z wytycznymi, kierowani są zawsze do szpitala.
Jeżeli insulina jest bezwzględnie wymagana (jak w typie 1 cukrzycy), a pacjent jej nie przyjmuje, może dojść do głębokich zaburzeń metabolicznych. W typie 2 cukrzycy u pacjentów, którzy zwlekają z wprowadzeniem insuliny, mamy coraz częściej do czynienia z tzw. ketonurią, czyli pojawieniem się ciał ketonowych w moczu w warunkach niewyrównania glikemii - co świadczy o tym, że te zaburzenia metaboliczne są poważne.
Jeżeli pacjent nie zgadza się na hospitalizację celem zastosowania insulinoterapii, jak Pani postępuje w zakresie modelu doboru dawki?
Jestem jednym z twórców pomysłu profilu pacjenta, tzn. dany model insulinoterapii jest dedykowany pacjentowi, który spełnia określone warunki. Jeżeli pacjent jest z młodszej grupy wiekowej, jest aktywny zawodowo i pozazawodowo, podejmuje wysiłek fizyczny (często nieplanowany), posiłki przyjmuje o różnych porach (w domu lub w restauracji) – dla niego adekwatnym modelem są wielokrotne wstrzyknięcia, bo pacjent może wtedy do godziny opóźniać lub przyspieszać podanie insuliny, może zwiększyć lub zmniejszyć dawkę – uczymy pacjentów doboru dawki insuliny do spożywanego posiłku.
W starszej grupie wiekowej o powtarzalnym rytmie dnia, powtarzalnych posiłkach, braku wysiłku fizycznego, kiedy są pewne ograniczenia mentalne, ruchowe, uważam, że wtedy mogę pacjenta skutecznie leczyć przy pomocy tzw. mieszanek insulinowych, co się łączy z mniejszą ilością wstrzyknięć. Dobór modelu insulinoterapii należy uzależnić od profilu pacjenta, chorób towarzyszących i celu, jaki chcę osiągnąć w jego leczeniu. Jeżeli chcę osiągnąć bardzo dobre wyrównanie, stosuję wielokrotne wstrzyknięcia, czyli model baza bolus, natomiast, jeżeli mam łagodne cele wyrównania glikemii ze względu na wiek, czas trwania choroby i przewidywany okres przeżycia tego pacjenta, wtedy lepiej wprowadzić modele prostsze, które są łatwiejsze do zastosowania.
Czy zgodnie z ostatnimi zaleceniami ADA stosuje Pani intensyfikację insulinoterapii tzn. do insuliny bazowej wdrożenie insuliny szybkodziałającej przed największym posiłkiem?
Tak, jest to model baza plus. Dawniej od razu wprowadzało się model insulinoterapii wielokrotnych wstrzyknięć do każdego posiłku. W tej chwili, m.in. w ramach zwalczania oporu pacjenta, po okresie stosowania insuliny bazowej możemy włączyć następne wstrzyknięcie. Model: jedno wstrzyknięcie insuliny bazowej, jedno wstrzyknięcie insuliny szybkodziałającej nazywa się baza plus i jest on coraz powszechniejszy. Polega na tym, że proponuję pacjentowi iniekcję insuliny szybkodziałającej po posiłku, po którym występuje zwyżka glikemii. Czasami, jeżeli profil pacjenta sugeruje zastosowanie mieszanek insulinowych, zaczynam wdrażanie od jednej iniekcji w godzinach wieczornych, by po jakimś czasie dodać drugą iniekcję mieszanki przed śniadaniem.
Jak należy sobie radzić z problemem „igłofobii”?
Niedawno uczestniczyłam w spotkaniu dotyczącym m.in. „igłofobii”. Obecni tam psycholodzy byli zgodni, że pacjenci wykonywanie zastrzyków odbierają jako ingerencję w swoje ciało, że problem jest o wiele szerszy niż ból. Może rzeczywiście problem igłofobii jest upraszczany.
Niemniej trzeba podkreślać, że iniekcja insuliny jest prawie bezbolesna, igły mają różną średnicę, dobieramy je do grubości tkanki tłuszczowej, do postury pacjenta. Nasi pacjenci uczą się wykonywać zastrzyki u nas w przychodni – wykorzystujemy do edukacji specjalne atrapy, piłeczki, które imitują skórę i tkankę podskórną.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
