– Cukrzyca nie boli i nie daje zaburzeń widzenia przez długi czas. Nie czekajmy na objawy, które zgłasza chory, kierujmy na badania – o okulistycznych powikłaniach w przebiegu cukrzycy mówi dr hab. n. med. Mariusz Nowak.
Dr hab. n. med. Mariusz Nowak. Fot. KN / MP
Agnieszka Krupa: Jak dużej grupy chorych dotyczy retinopatia cukrzycowa i inne powikłania okulistyczne związane z cukrzycą?
Dr hab. Mariusz Nowak: Wszyscy chorujący na cukrzycę, nawet jeśli nie dotyczy ich retinopatia, będą okresowo zgłaszać lekarzowi gorsze widzenie, bo wpływa na to nie tylko rozwój morfologicznych uszkodzeń, ale samo stężenie glukozy we krwi.
Chory widzi źle, kiedy ma hiperglikemię (duże ciśnienie osmotyczne i związany z tym obrzęk osmotyczny soczewki, czyli zaburzenie refrakcji oka), lub hipoglikemię (mała ilość glukozy w fotoreceptorach, które mają ogromne zapotrzebowanie energetyczne).
Cukrzyca to światowa epidemia XXI wieku. Przyjmuje się, że w 2032 roku zachoruje na nią ponad 600 mln osób. Z badań epidemiologicznych wynika, że w Polsce na cukrzycę choruje prawie 3 mln osób. Dominuje cukrzyca typu 2 i należy pamiętać, że jest ona związana z późnym okresem rozwoju zaburzeń metabolicznych, takich jak insulinooporność czy stany przedcukrzycowe. Zarówno insulinooporność, jak i nieprawidłowa regulacja glikemii na czczo czy nieprawidłowa tolerancja glukozy to czynniki ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej.
W momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 u około 10% osób obserwujemy już pewne objawy retinopatii cukrzycowej. W cukrzycy typu 1, w której przebieg jest niestabilny i ciężkie powikłania występują znacznie częściej, nie ma powikłań związanych z morfologicznym uszkodzeniem oka w momencie rozpoznania choroby, natomiast są zmiany czynnościowe, które wpływają na gorsze widzenie.
Jak wygląda diagnostyka zmian cukrzycowych w okulistyce?
Jest ona wieloetapowa. Jej podstawą jest screening, czyli badania przesiewowe. Wykonują je wszyscy okuliści pracujący w placówkach podstawowej opieki okulistycznej. Jest to badanie ostrości widzenia (na każdym etapie rozwoju retinopatii cukrzycowej może wystąpić cukrzycowy obrzęk plamki, a jego pierwszym objawem będzie obniżenie ostrości widzenia).
Drugi stopień to badanie przezierności ośrodków optycznych. U osób z cukrzycą obserwujemy skłonność do zaćmy toksycznej (tzw. zaćma cukrzycowa).
Następnie przeprowadza się badanie dna oka (zawsze przy rozszerzonej źrenicy), które zwiększa szansę wykrycia wczesnych zmian związanych z powikłaniami cukrzycowymi o 50%.
Jak często należy badać dno oka?
Zalecenia polskich i amerykańskich towarzystw naukowych mówią, że u chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze badanie powinno być wykonanie nie później, niż po upływie 5 lat od rozpoznania choroby. Wtedy u nie więcej niż 5% chorych możemy stwierdzić początkowe objawy retinopatii.
W cukrzycy typu 2 pierwsze badanie powinno być wykonane możliwie najszybciej od rozpoznania choroby.
Jeżeli nie wykryjemy u chorego żadnych powikłań cukrzycowych, zaleca się raz w roku badania kontrolne. Jeśli w kolejnych badaniach stwierdzimy, że zmiany zaczynają się rozwijać, odpowiadają one cukrzycy nieproliferacyjnej, badania kontrolne powinny być częstsze – co 6 miesięcy. Potem wraz z progresją retinopatii, kiedy przejdzie w stopień późnej retinopatii nieproliferacyjnej lub etap retinopatii przedproliferacyjnej, częstość badań zwiększa się do 3 miesięcy i częściej.
Czy lekarz POZ może wykonać wstępną diagnostykę w kierunku powikłań okulistycznych?
Lekarze POZ nie mają doświadczenia w ocenie dna oka, dlatego każdego chorego powinni skierować do okulisty.
Jakie są objawy, które mogą świadczyć o zmianach okulistycznych w przebiegu cukrzycy?
Podstawowym objawem są zaburzenia widzenia, ale mogą one wynikać z hiperglikemii lub hipoglikemii i nie są to zmiany trwałe. Trwa to zwykle do miesiąca i ustępuje po wyrównaniu poziomu glikemii.
Cukrzyca nie boli i nie daje zaburzeń widzenia przez długi czas. Nie czekajmy na objawy, które zgłasza chory, kierujmy na badania – przynajmniej raz w roku, chyba że specjalista zleci, by robić to częściej. Jeżeli chory zgłasza lekarzowi, że zauważa pogorszenie swojego widzenia, to może być już późno na wdrożenie skutecznego leczenia.
Jak chory powinien przygotować się do wizyty okulistycznej?
Powinien być przygotowany na rozszerzenie źrenicy, co zaburza akomodację na co najmniej 2 godziny. Po tym badaniu nie może kierować pojazdem. W słoneczne dni powinien zabezpieczyć wzrok ciemnymi okularami, powinien też przyjść w towarzystwie osoby, która pomoże mu wrócić do domu.
Jak często retinopatia cukrzycowa prowadzi do utraty wzroku?
Cukrzyca to główna przyczyna ślepoty u osób młodych, częstsza niż jaskra, zaćma, urazy, infekcje czy odwarstwienia siatkówek. W badaniu Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy wykazano, że aż u 50% chorych można by uniknąć utraty lub znacznego upośledzenia wzroku, gdyby w odpowiednim czasie chory został skierowany do okulisty na badania kontrolne oraz leczenie.
Którzy chorzy są najbardziej zagrożeni wystąpieniem powikłań okulistycznych w przebiegu cukrzycy?
Główną przyczyną rozwoju powikłań jest przewlekła hiperglikemia z wysokim stężeniem hemoglobiny glikowanej (HbA1c>7%). Chorzy z niestabilną cukrzycą, zwłaszcza typu 1, są w grupie podwyższonego ryzyka.
Drugim czynnikiem jest czas trwania choroby. Większość osób chorujących na cukrzycę po kilkunastu czy kilkudziesięciu latach choroby będzie miało powikłania późne w postaci retinopatii.
Oprócz poziomu glikemii istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju retinopatii są zaburzenia lipidowe, otyłość, nadciśnienie tętnicze, częste infekcje, zaburzenia krzepliwości krwi oraz niedokrwistość.
W grupie ryzyka są osoby, u których rozwijają się inne późne powikłania w cukrzycy, jak np. nefropatia cukrzycowa.
Należy wskazać także na czynniki środowiskowe, czyli palenie tytoniu i związany z tym stres oksydacyjny, który jako jeden z mechanizmów patogenetycznych rozwoju późnych powikłań cukrzycowych jest istotnym czynnikiem rozwoju retinopatii cukrzycowej.
Jakie są metody leczenia retinopatii cukrzycowej?
Główną rolę odgrywa regulowanie poziomu glikemii. Jeśli chory nieprawidłowo kontroluje poziom cukru, ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej, to miejscowe leczenie retinopatii cukrzycowej może nie pomóc.
W początkowym okresie choroby najważniejszy jest screening i monitorowanie rozwoju retinopatii. W przypadku niewielkich zmian można stosować leki, które wzmocnią ścianę naczyniową, uszczelnią naczynia, czyli trokserutyna, kwas askorbinowy + rutozyd i dobesylan wapniowy. Następnie obserwacja, aby w odpowiednim momencie rozpocząć leczenie laseroterapią.
Złotym standardem jest fotokoagulacja, czyli leczenie laserowe miejscowe, w systemie „grid” (jeżeli występuje obrzęk cukrzycowy plamki) czy panfotokoagulacja w retinopatii proliferacyjnej. Polega ona na niszczeniu światłem lasera obwodowej dużej części siatkówki z zaoszczędzeniem obszaru plamkowego siatkówki, aby zapobiec rozwojowi zmian cukrzycowych w tym najważniejszym dla człowieka obszarze. Możemy pozwolić sobie na to, aby ograniczyć widzenie obwodem siatkówki, co utrudni widzenie zmierzchowe, nieco ograniczy pole widzenia, ale nie obniży jakości życia.
Przeprowadzone w odpowiednim czasie leczenie laserowe, w większości przypadków pozwala choremu na cukrzycę zachować widzenie.
Są też nowe metody leczenia stosowane w retinopatii już z proliferacją naczyń, albo w obrzęku cukrzycowym plamki, czyli podawanie leków anty-VEGF (Vascular endothelial growth factor). Jest to leczenie ukierunkowane na unieczynnienie głównej cytokiny wpływającej na proliferację naczyń i na zwiększenie ich przepuszczalności. Leki te podawane są w iniekcjach doszklistkowych.
W cukrzycowym obrzęku plamki, również w iniekcjach doszklistkowych, można podawać preparaty steroidowe, które posiadają udokumentowane działanie zmniejszające obrzęk cukrzycowy.
Niestety retinopatia rozwija się w różnym tempie. Oceniając dno oka, można przewidzieć, kiedy retinopatia przejdzie w stan ciężki, ale nie da się przewidzieć tempa rozwoju tych powikłań, dlatego tak ważne są regularne wizyty u okulisty.
Czy w pańskiej ocenie współpraca okulisty, diabetologa i lekarza POZ jest prawidłowa?
Uważam, że współpraca jest dobra, bo świadomość jest coraz większa. Lekarze POZ rzeczywiście kierują chorych na badania okulistyczne. W większości poradni diabetologicznych są również zatrudnieni okuliści.
Po rozpoznaniu retinopatii cukrzycowej chorzy kierowani są do wysokospecjalistycznych poradni okulistycznych, które dysponują odpowiednim sprzętem diagnostyczno-leczniczym umożliwiającym szerszą diagnostykę i skuteczne leczenie.
Najważniejsze, aby chorzy na cukrzycę byli kierowani na badania kontrolne do poradni okulistycznych. Przy dobrej współpracy grupa chorych, u których będziemy w stanie ograniczyć rozwój powikłań cukrzycowych będzie coraz większa.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
dr hab. n. med. Mariusz Nowak – Katedra Patofizjologii i Endokrynologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant w dziedzinie okulistyki Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 SUM
