Zbilansowana okołooperacyjna płynoterapia podczas zabiegów brzusznych

Zbilansowana okołooperacyjna płynoterapia podczas planowych zabiegów brzusznych – metaanaliza badań z randomizacją

18.11.2016
Omówienie artykułu: Intraoperative goal-directed fluid therapy in elective major abdominal surgery a meta-analysis of randomized controlled trials
K.E. Rollins i wsp.
Ann. Surg., 2016; 263: 465–476

Skróty: CI – przedział ufności; ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; GDFT – zbilansowana płynoterapia okołooperacyjna; LOS – czas pobytu w szpitalu; OIT – oddział intensywnej terapii; PVI – wskaźnik zmienności fali pletyzmograficznej; RCT – badania z randomizacją; RR – ryzyko względne; TED – dopplerowskie badanie przezprzełykowe

Metody:

  • RCT porównujące zbilansowaną i tradycyjną płynoterapię okołooperacyjną
  • doniesienia publikowane od stycznia 1995 do grudnia 2014 roku 23 RCT
  • badania dotyczące protokołu ERAS (10 RCT) a także zbilansowana płynoterapia w grupie pacjentów objętych tradycyjną opieką okołooperacyjną (13 RCT)
  • GDFT szacowana było w oparciu o TED (12 RCT), parametry hemodynamiczne z linii tętniczej promieniowej (9 RCT), PVI (1 RCT), urządzenie nieinwazyjne do monitorowania rzutu serca (1 RCT)

Populacja:

  • 2099 pacjentów
  • chirurgia kolorektalna (8 RCT), górny odcinek przewodu pokarmowego (1 RCT), zabiegi urologiczne (2 RCT), brzuszne naczyniowe (1 RCT), ginekologiczne (1 RCT) i badania obejmujące różne zabiegi brzuszne (10 RCT)

Interwencja: zbilansowana płynoterapia okołooperacyjna

Grupa 1: GDFT (n = 1040)

Grupa 2 (kontrolna): tradycyjna płynoterapia okołooperacyjna (n = 1059)

Punkty końcowe: zachorowalność, 30-dniowa śmiertelność, czas pobytu w szpitalu (length of stay - LOS), czas pobytu na OIT, czas powrotu czynności przewodu pokarmowego, przypadki pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit

Wyniki: W grupie 1. w porównaniu z grupą 2. stwierdzono:

  • mniejszą całkowitą zachorowalność (RR 0,76, 95% CI 0,66–0,89, p = 0,0007)
  • krótszy LOS (śr. różnica –1,55 dnia, 95% CI od –2,73 do –0,36, p = 0,01)
  • krótszy czas pobytu na OIT (śr. różnica –0,63 dnia, 95% CI od –1,18 do –0,09, p = 0,02)
  • szybszy powrót perystaltyki mierzony czasem oddania pierwszego stolca (śr. różnica –0,90 dnia, 95% CI od –1,48 do –0,32 dnia, p = 0,002).
Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupą 1. i 2. w zakresie:
  • śmiertelności (RR 0,63, 95 % CI 0,32–1.24, p = 0,18)
  • częstości wystąpienia pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit (RR 0,63, 95% CI 0,32–1,22, p = 0,17).
Dodatkowo porównywano powyższe punkty końcowe w grupie pacjentów, których opieka okołooperacyjna była oparta na protokole ERAS (10 RCT). Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupą 1. i 2. w zakresie:
  • zachorowalności (RR 0,86, 95% CI 0,70–1,05, p = 0,14)
  • śmiertelności (RR 0,89, 95 % CI 0,27–2,94, p = 0,85)
  • LOS (śr. różnica –0,71 dnia, 95% CI od –1,91 do 0,49, p = 0,25)
  • częstości wystąpienia pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit (RR 0,62, 95% CI 0,29–1,33, p = 0,22).
W grupie 1. w porównaniu z grupą 2. stwierdzono:
  • krótszy czas pobytu na OIT (śr. różnica –0,63 dnia, 95% CI od –0,94 do –0,32, p <0,0001)
  • szybszy powrót perystaltyki mierzony czasem oddania pierwszego stolca (śr. różnica –1,09 dnia, 95% CI od –2,03 do –0,15 dnia, p = 0,02).

Wnioski

Ta metaanaliza pokazuje, że korzyści wynikające z zastosowania GDFT mogą nie być tak znaczące, jak wcześniej sugerowano. W czasie zbierania badań zmieniło się podejście do opieki nad pacjentem skróceniu uległ przewidywany czas pobytu w szpitalu po zabiegu, zmniejszono okołooperacyjną podaż dożylną płynów, unikając zarówno przeciążenia płynami jak i sodem, a także zaczęto wprowadzać protokół ERAS. Wytyczne NICE zalecają GDFT w grupie pacjentów „poddawanych zabiegom rozległym lub dużego ryzyka”. Badanie to sugeruje jednak, że ewentualne zalety GDFT mogą nie być tak wyraźne dla wszystkich pacjentów poddawanych dużym zabiegom brzusznym. Połączenie z protokołem ERAS, który jest coraz częściej wdrażany na całym świecie sprawia, że korzyści te są szczególnie osłabione. Stosowanie GDFT może być bardziej użyteczne w grupie pacjentów z grupy dużego ryzyka, nie ma jednak ostatecznych danych na poparcie tego podglądu.

Zobacz także