Opracowała lek. Magdalena Pisarska
Skróty: CD – klasyfikacja ciężkości powikłań według skali Claviena i Dindy; ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; LOS – czas pobytu w szpitalu; PCA – analgezja kontrolowana przez pacjenta; POD – doba pooperacyjna
Metody: badanie jednoośrodkowe; kolejni pacjenci poddani zabiegom resekcyjnym wątroby od maja 2010 do czerwca 2012 roku. Realizacja protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) była oceniana w oparciu o 6 kluczowych elementów: przygotowanie przedoperacyjne, czynniki związane z operacją (zakres resekcji, typ zabiegu, powikłania pooperacyjne w skali Claviena i Dindy [CD]), wczesne uruchomienie i odżywianie po zabiegu, leczenie przeciwbólowe oraz wypis ze szpitala. Skuteczną implementację protokołu ERAS zdefiniowano jako możliwość wypisu ze szpitala do 6. doby pooperacyjnej (postoperative day – POD).
Populacja: 223 chorych poddanych resekcji wątroby (167 z powodu przerzutów raka jelita grubego, 15 z powodu zmian niezłośliwych, 27 z powodu raka dróg żółciowych, 17 z powodu raka wątrobowokomórkowego)
Grupa 1: pacjenci, którzy przebywali w szpitalu >6 dni (n = 76)
Grupa 2: pacjenci, którzy przebywali w szpitalu ≤6 dni (n = 147)
Wyniki: 65,9% pacjentów wypisano ze szpitala do 6. POD. W POD1 72% pacjentów rozpoczęło dietę doustną, a 78% zdołało usiąść. W POD2 niemal 80% zaczęło chodzić z asystą fizjoterapeuty. Ponad 86% operowanych od 3. POD nie wymagało analgezji kontrolowanej przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA), cewnika zewnątrzoponowego ani kombinacji obu. Cewnik z pęcherza moczowego usunięto u >82% do POD3. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 35% pacjentów, w tym ciężkie (CD III–IV) u 8,5%; 90-dniowa śmiertelność pooperacyjna wyniosła 1,3%.
W jednoczynnikowej analizie regresji logistycznej czynniki odpowiedzialne za czas pobytu w szpitalu (length of stay – LOS) >6 dni to brak uruchomienia chorego, to jest siadania w POD1 (p <0,001) i chodzenia w POD2 (p <0,001), konieczność utrzymania PCA lub cewnika zewnątrzoponowego do POD3 (p = 0,011), brak usunięcia do POD3 cewnika z pęcherza moczowego (p <0,001), duże zabiegi resekcyjne (p = 0,002), wiek >80 lat (p = 0,029) i rozwój poważnych powikłań (CD III–IV, p <0,001).
W wieloczynnikowej regresji logistycznej jedynie wymienione poniżej stanowiły niezależne czynniki związane z powodzeniem realizacji protokołu ERAS (LOS <6 dni):
- siadanie w POD1 (RR 2,74, 95% CI 1,11–6,76, p = 0,029)
- chodzenie w POD2 (RR 2,78, 95% CI 1,09–7,10, p = 0,033)
- usunięcie cewnika z pęcherza moczowego do POD3 (RR 4,7, 95% CI 1,74–12,73, p = 0,002)
- unikanie rozwoju poważnych powikłań (RR 23,44, 95% CI 4,45–123,37, p <0,001).
Wnioski
Protokół ERAS powinien być traktowany jako standard postępowania u wszystkich pacjentów poddanych resekcjom wątroby. Starszy wiek nie powinien być kryterium wykluczenia ze stosowania protokołu ERAS w chirurgii wątroby. Wczesne uruchomienie chorego i usunięcie cewnika z pęcherza moczowego są niezbędnymi elementami skutecznego protokołu ERAS w chirurgii wątroby.
