Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia
Motorem napędowym działania chirurgów przez wszystkie stulecia była poprawa wyników leczenia operacyjnego poprzez zmniejszenie w tym okresie liczby pooperacyjnych powikłań oraz liczby zgonów. Przed wieloma laty najskuteczniejszym narzędziem w tej walce wydawała się biegłość w zakresie techniki operacyjnej, dzięki której można było osiągnąć skrócenie czasu trwania operacji, a tym samym zmniejszyć ból, utratę krwi i rozmiar rany. Odkrycie znieczulenia ogólnego oraz zasad antyseptyki rozpoczęło proces powolnych i żmudnych zmian, wskazując na inne czynniki, które mają znaczenie dla zdrowienia pacjenta. Chirurdzy bardzo powoli akceptowali jakiekolwiek zmiany, stąd jeszcze nie tak dawno hospitalizacja pacjenta poddanego zabiegowi jelita grubego trwała średnio 10–15 dni.
W latach 90. ubiegłego stulecia duński profesor chirurgii Henrik Kehlet zaobserwował, że największy wpływ na wydłużenie hospitalizacji mają: niewłaściwe leczenie przeciwbólowe i związane z tym przedłużone unieruchomienie chorych, nadmierna podaż dożylna płynów opóźniająca powrót perystaltyki oraz późne rozpoczynanie podawania diety doustnej, co również oddala w czasie powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.1 Zaproponował wówczas koncepcję wieloczynnikowej intensywnej opieki okołooperacyjnej chorych operowanych z powodu chorób jelita grubego. Pozwoliło to na skrócenie czasu pobytu w szpitalu po operacji z 7 do 3 dni, przy niezmienionej liczbie powikłań.1
W owym czasie kompleksowe podejście do opieki
okołooperacyjnej, takie jak zaproponowane przez
Kehleta, określano mianem fast-track surgery.2
Termin ten był szczególnie popularny w USA.
Z kolei akronim ERAS (Enhanced Recovery
After Surgery) w wolnym tłumaczeniu oznacza
protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej
dla poprawy wyników leczenia (tłumaczenie użyte
przez Autorów i Redakcję odzwierciedla wszystkie
fazy opieki okołooperacyjnej oraz cel interwencji
składających się na całość protokołu – przyp.
red.). Stworzyli go w roku 2001 w Londynie członkowie
grupy roboczej (która przyjęła tę samą
nazwę): Kenneth Fearon (Edynburg, Wielka
Brytania), Henrik Kehlet (Kopenhaga, Dania),
Arthur Revhaug (Tromso, Norwegia), Maarten von Meyenfeldt i Cornelis de Jong (Maastricht,
Holandia) oraz przede wszystkim Olle Ljungqvist
(Sztokholm, Szwecja).
Głównym celem grupy była analiza dostępnego
piśmiennictwa, identyfikacja czynników
mających wpływ na liczbę powikłań chirurgicznych
oraz opracowanie protokołu postępowania w przypadku pacjentów kwalifikowanych do planowej
resekcji jelita grubego.
Już w tamtych latach Kehlet wraz z zespołem
publikowali artykuły, w których przekonywali,
że dzięki całościowemu podejściu do opieki nad
pacjentami chirurgicznymi możliwe jest skrócenie
do 2 dni ich pobytu na oddziałach chirurgicznych.3,4
Po głębszej analizie tego złożonego zagadnienia
członkowie grupy podjęli decyzję, że na określenie
opracowywanego protokłu postępowania nie
powinno się używać pojęcia fast-track, gdyż przywodzi
ono na myśl jedynie starania mające na celu
przyspieszenie wypisu ze szpitala, podczas gdy
tak naprawdę chodzi o zmianę wszystkich aspektów
opieki nad pacjentami, a docelowo o poprawę w zakresie zdrowienia. Obecnie termin ERAS jest
już bardzo popularny (np. w bazie PubMed ma już
ponad 1600 odnośników).2
Po opracowaniu pierwszego protokołu stało się
jasne, że sama jego publikacja nie doprowadzi do
zmian w takim wymiarze, w jakim się tego spodziewano.
Nawet bowiem w ośrodkach, w których
pracowali członkowie grupy roboczej, niektóre z zaleceń wykonywano odmiennie od pozostałych.2 Zadecydowali oni wówczas o stworzeniu bazy danych oraz powołaniu miedzynarodowego
towarzystwa naukowego o nazwie The Enhanced
Recovery After Surgery Society for Perioperative
Care, w skrócie ERAS Society (www.erassociety.org). Aktualnie Towarzystwo ERAS skupia ponad
50 ośrodków z całego świata, w tym jeden z Polski
(Szpital Specjalistyczny w Skawinie).
Pod egidą Towarzystwa ERAS opublikowano
wytyczne dotyczące zastosowania tego protokołu w chirurgii okrężnicy, odbytnicy i trzustki oraz w urologii
(polskie tłumaczenie ukazało się w „Postępach
żywienia klinicznego”;5,6 wersja angielska dostępna
na www.espen.org w zakładce Education – ESPEN
Guidelines oraz www.erassociety.org).7-10
W skrócie można podsumować, że celem protokołu
ERAS jest zmiana formuły opieki okołooperacyjnej w taki sposób, aby zminimalizować stres
metaboliczny wywołany urazem, jakim jest zabieg
operacyjny. Dzięki redukcji stresu zmniejsza się
pooperacyjna insulinooporność oraz obrzęk tkanek,
poprawiają się proces gojenia oraz wyniki
rehabilitacji oddechowej i ruchowej, zmniejsza się
liczba powikłań i obniża koszt opieki zdrowotnej.
Do chwili obecnej opublikowano kilkanaście
badań z randomizacją dotyczących implementacji
całości protokołu lub poszczególnych jego
części, dostępna jest już również metaanaliza.10 Wszystkie te doniesienia dokumentują poprawę wyników leczenia po zastosowaniu protokołu
ERAS.11
Z uwagi na niezaprzeczalnie korzystne zmiany,
jakie przyniosło wdrożenie protokołu ERAS na
oddziałach chirurgicznych, postanowiliśmy – działając
we współpracy z Polskim Towarzystwem Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu
(POLSPEN) – przybliżyć tę tematykę Czytelnikom „Medycyny Praktycznej – Chirurgii”.
Niniejszym rozpoczynamy publikację cyklu artykułów dotyczących zastosowania protokołu ERAS w codziennej opiece nad pacjentami chirurgicznymi.
Piśmiennictwo:
1. Kehlet H., Büchler M.W., Beart R.W. Jr i wsp.: Care after colonic operation – is it evidencebased? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J. Am Coll. Surg., 2006; 202: 45–54
2. Ljungqvist O.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery: moving evidence-based perioperative care to practice. JPEN 2014
3. Kehlet H., Mogensen T.: Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br. J. Surg., 1999; 86: 227–230
4. Kehlet H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth., 1997; 78: 606–617
5. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) – część 1. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 3: 40
6. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) – część 2. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 4–5: 41–53
7. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37: 259–284
8. Nygren J., Thacker J., Carli F. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37: 285–305
9. Lassen K., Coolsen M.M.E., Slim K. i wsp.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin. Nutr., 2012; 31: 817–830
10. Zhuang, C.L., Ye X.Z., Zhang X.D. i wsp.: Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis. Colon Rectum, 2013; 56: 667–678
11. Ljungqvist O., Fearon K., Little R.A.: Nutrition in surgery and trauma. In: Gibney M.J., Marinos E., Ljungqvist O., Dowsett J., eds: Clinical nutrition. Oxford (UK), Blackwell, 2005: 312–332