Co robić, kiedy „nie da się nic zrobić” – opieka nad człowiekiem umierającym

Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 34: Co robić, kiedy „nie da się nic zrobić” – opieka nad człowiekiem umierającym

13.06.2016
lek. Dariusz Kuć, Białostockie Hospicjum dla Dzieci

Jak cytować: Kuć D.: Kodeks Etyki Lekarskiej: odcinek 34: co robić, kiedy „nie da się nic zrobić” – opieka nad człowiekiem umierającym. Med. Prakt., 2016; 5: 113–115

Artykuł 30 KEL stwierdza: „Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia”. Jest to jeden z trzech artykułów opisujących powinności lekarskie wobec chorych będących w stanach terminalnych.

Wielu lekarzy medykalizuje śmierć, uważa ją za skrajnie niekorzystne zakończenie choroby i w konsekwencji traktuje ją jako swoją porażkę zawodową. Z obawy przed przegraną (medycyna walki),1 lekarze przyjmują różne postawy. Po pierwsze: ignorują śmierć, to znaczy próbują jej nie zauważać; na przykład reanimują pacjenta po agonii z powodu choroby nowotworowej czy też podłączają do respiratora dziecko z wadą letalną (o uporczywej terapii mówi art. 32 KEL). Po drugie: próbują zapanować nad śmiercią, wyznaczając moment, miejsce i formę jej przyjścia oraz przejmując w swoje ręce broń, którą mogłaby się posłużyć (o eutanazji mówi art. 31. KEL). Po trzecie: porzucają – zarówno fizycznie, jak i emocjonalnie – pacjenta u kresu życia; przestają go odwiedzać, unikają go, w rozmowie zaczynają używać żargonu medycznego, aby nie wejść w głębszą relację. Jedna z pacjentek powiedziała, że choć nikt z lekarzy nie poinformował jej o rozpoznaniu nieuleczalnej choroby, to dokładnie wiedziała, od kiedy było już źle, bo doktor w pewnym momencie stracił dla niej zainteresowanie, jakby przestała być jego pacjentką. Czy to oznacza, że przestała potrzebować pomocy? Wręcz przeciwnie. Kiedy więc przyparła doktora do muru, aby powiedział jej prawdę, ten wyznał jej, że „niestety, nic nie da się już zrobić”. I znów powiedział nieprawdę, bo można zrobić bardzo dużo. I o tym mówi artykuł 30 KEL: co może i powinna zrobić medycyna opieki, kiedy podda się medycyna walki.

Stany terminalne

Artykuł 30. nakłada na lekarza powinność zapewnienia humanitarnej opieki i łagodzenia cierpienia chorych będących w stanach terminalnych, czyli końcowych, granicznych. Nie jest to dobre określenie, ponieważ słowo „terminalny” zastępuje słowa „śmiertelny” lub „umierający”, a to odwraca uwagę od śmierci. Autorzy oksfordzkiego podręcznika medycyny paliatywnej stwierdzają, że terminalny, czyli końcowy sugeruje, że „wszystko jest już skończone” i nie ma możliwości jakiegokolwiek aktywnego działania.2 Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego „Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci” zwracają uwagę na dwie sytuacje określające końcowy czas życia. Pierwsza to „faza terminalna” – określana jako „końcowa faza życia nieuleczalnie chorego pacjenta, gdy w sposób niebudzący wątpliwości można przewidzieć, że śmierć nastąpi w ciągu najbliższych dni. Lekarz może ją rozpoznać na podstawie określonych objawów”3. Druga to „stan terminalny”, czyli „nieodwracalny stan spowodowany urazem lub chorobą, która spowodowała postępujące, poważne i trwałe pogorszenie zdrowia: istnieje uzasadnione medycznie przekonanie, że leczenie tego stanu byłoby nieskuteczne” 4.

Opieka humanitarna

W stanach terminalnych norma kodeksowa nakazuje lekarzowi objęcie pacjenta opieką humanitarną, czyli ludzką, a więc dostrzeżenie w pacjencie człowieka i traktowanie go jak c złowieka – jako całość, z jego sferą fizyczną i psychiczną, ale także duchową i społeczną. Każda z tych sfer jest ważna, są one ze sobą połączone i wzajemnie na siebie oddziałują. Ból fizyczny wywołuje emocje, na przykład strach; uśmierzenie bólu daje radość; lęk potęguje ból, poczucie bezsensu życia wywołuje objawy somatyczne, osamotnienie wzmaga cierpienie psychiczne i fizyczne.

Na całościowe podejście do pacjenta zwróciły uwagę prekursorki współczesnej medycyny paliatywnej. Cicely Saunders jako młoda pielęgniarka (a potem lekarka) po rozmowach z umierającym Dawidem Taśmą, polskim Żydem, stwierdziła, że człowiek potrzebuje opieki całościowej ponieważ cierpi jako całość, tzn. totalnie. Dr Elizabeth Kübler-Ross dostrzegła niedoceniane dotąd pozafizyczne aspekty cierpienia i umierania po rozmowach z pacjentami, które przeprowadziła, przełamując opór władz szpitalnych, uważających, że w dobrze zorganizowanej placówce nie powinno być osób zagrożonych bezpośrednią śmiercią.5

Opieka nad pacjentem terminalnym to opieka paliatywna, która zgodnie z definicją encyklopedyczną:
1) afirmuje życie i traktuje umieranie jako proces naturalny
2) nigdy nie przyśpiesza ani nie lekceważy śmierci
3) zajmuje się łagodzeniem lub usuwaniem bólu i innych przykrych objawów
4) integruje psychologiczne i duchowe aspekty opieki nad chorym
5) oferuje system pomocy w utrzymaniu przez pacjenta możliwie aktywnego życia aż do śmierci
6) oferuje system wsparcia rodzinie chorego zarówno w czasie choroby, jak i po śmierci.6

Opieka paliatywna powinna więc zapewnić możliwie najwyższą jakość życia nie tylko choremu, ale także jego rodzinie, w każdym aspekcie: fizycznym, psychicznym, duchowym i społecznym. Zwłaszcza w okresie terminalnym bardzo istotne jest traktowanie pacjenta jako osoby i podmiotu opieki; tak jak wskazywała Cicely Saunders: „Liczysz się, ponieważ jesteś tym, kim jesteś. Liczysz się do ostatniej chwili swojego życia. Zrobimy wszystko co w naszej mocy, nie tylko pomagając ci spokojnie umrzeć, ale także żyć aż do śmierci”.7

Umieranie w godności

Pacjenci oczekują a norma kodeksowa nakazuje lekarzowi zapewnienie godnych warunków umierania. Dla większości pacjentów będzie to odchodzenie w domu, wśród najbliższych osób, bez aparatury podtrzymującej kończące się życie, bez nadmiernego cierpienia. Nic wspólnego z godnym umieraniem nie ma śmierć za szpitalnym parawanem, w samotności.

Zapewnienie godnych warunków chorowania i umierania należy do zasady opieki podstawowej, zgodnie z którą lekarz powinien zadbać też o higienę pacjenta, uśmierzyć jego ból i inne przykre dolegliwości, w tym duszność, nudności, suchość w jamie ustnej itd. oraz zaspokoić głód i pragnienie. Zwłaszcza to ostatnie budzi pytania natury etycznej; czy można odstąpić od karmienia, pojenia i nawadniania pacjenta, szczególnie w sposób sztuczny (przez zgłębnik żołądkowy lub dożylnie), kiedy pacjent nie odczuwa już pragnienia ani łaknienia. Najprostszą odpowiedź daje definicja terapii uporczywej, zgodnie z którą karmienie i nawadnianie powinno być obowiązkowe, o ile służy dobru pacjenta.8 Są więc takie sytuacje medyczne, w których karmienie i pojenie nie będzie w interesie pacjenta, a u osoby w stanie agonalnym może nawet zwiększyć cierpienie. Im bliżej śmierci pacjenta, tym bardziej odstąpienie od sztucznego karmienia może być dozwolone. Intencją lekarza nie może być skrócenie życia pacjenta, ale zmniejszenie jego cierpienia przy respektowaniu faktu zbliżania się do kresu życia. Przy rezygnacji lub ograniczeniu karmienia i nawadniania należy rozważyć i wytłumaczyć zwłaszcza rodzinie, dlaczego pacjent umiera – czy z powodu braku pożywienia lub wody, czy z powodu śmiertelnej choroby, kiedy przestaje odczuwać pragnienie. Sytuację komplikuje fakt, że pacjenci i lekarze często nie odróżniają skutków odwodnienia od suchości w jamie ustnej, którą można zwykle złagodzić poprzez odpowiednią pielęgnację jamy ustnej (kostki lodu, podawanie małych ilości płynów, o ile chory się nie krztusi).

Kolejna zasada realizacji opieki paliatywnej to zasada podwójnego skutku, którą stosuje się do oceny etycznej czynu o dwóch efektach moralnych: dobrym i złym. Zasada ta pomaga lekarzowi odpowiedzieć na pytanie, czy może stosować leki przeciwbólowe, zwłaszcza opioidowe, w dawkach zbliżonych do dawki śmiertelnej. Zgodnie z tą zasadą przy realizacji czynu z natury swojej dobrego, a więc eliminacji bólu, dopuszczany jest zły skutek, czyli nieuniknione przyśpieszenie śmierci pacjenta. Zły skutek nie może być intencją lekarza, a jedynie działaniem tolerowanym i niezamierzonym. Nie chodzi więc o to, by pacjenta zabić, aby nie cierpiał, lecz o to, by skutecznie uśmierzyć ból, licząc się z tym, że lek w określonej dawce może spowodować śmierć.9 Zasada podwójnego skutku usprawiedliwia także sedację paliatywną, to znaczy farmakologiczną procedurę obniżania świadomości chorego z nieuleczalną i zaawansowaną chorobą w okresie, gdy śmierć jest nieunikniona i bliska (godziny, dni). Sedację rozważa się tylko w szczególnych i rzadkich przypadkach w celu zmniejszenia ogromnego (nie do zniesienia dla chorego) cierpienia spowodowanego objawami fizycznymi niemożliwymi do opanowania innymi metodami. Jeśli pacjent jest świadomy, to na przeprowadzenie sedacji konieczne jest uzyskanie jego zgody. Takie jednak sytuacje są rzadkie i w praktyce o sedacji decydują lekarze po konsultacji z bliskimi chorego, starając się działać w jego najlepszym interesie (oświadczenia pro futuro, instytucje pełnomocnika czy kuratora medycznego nie występują w polskim prawie medycznym [p. s. 102 – przyp. red.]). Sytuacja każdego pacjenta jest inna i zawsze należy dokładnie i indywidualnie ją przeanalizować, kierując się wiedzą medyczną i wrażliwością etyczną, najlepiej w większym gronie osób kompetentnych: lekarzy, bioetyków, duchownych i prawników.

Na zakończenie trzeba podkreślić, że zgodnie z zasadą towarzyszenia choremu lekarz powinien być z nim blisko i do końca, nie uciekać przed nim, przed jego chorobą i jego śmiercią. Zwłaszcza w okresie terminalnym lekarz powinien rozmawiać tak jak pani Róża z Oskarem: „Różo, dlaczego nikt mi nie mówi, że umrę?... Jakby człowiek przychodził do szpitala tylko po to, żeby wyzdrowieć. A przecież przychodzi się tutaj także po to, żeby umrzeć. – Masz rację, Oskarze. Myślę zresztą, że popełnia się ten sam błąd w stosunku do życia w ogóle. Zapominamy, że życie jest kruche, delikatne, że nie trwa wiecznie. Zachowujemy się wszyscy, jakbyśmy byli nieśmiertelni”10.

Piśmiennictwo:


1. K. Szewczyk: Bioetyka: medycyna na granicach życia. Warszawa, WN PWN, 2009: 288
2. D. Doyle, G. Hanks, N. MacDonald: Oxford textbook of paliative medicine. W: A. Bartoszek: Człowiek w obliczu cierpienia i umierania. Katowice, Księgarnia św. Jacka, 2000: 77
3. R. Twycross, I. Lichter: The terminal chase. Tłum. T. Dangel. W: Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Warszawa, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, 2011: 39
4. Tamże: 39
5. W. Bołoz: Bioetyka i prawa człowieka. Warszawa, Wydawn. Uniw. Kard. Stefana Wyszyńskiego, 2007: 170
6. J. Umiastowski: Medycyna paliatywna. W: A. Muszala, red.: Encyklopedia bioetyki. Radom, Polwen, 2009: 394
7. C. Saunders: Foreword. W: D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. MacDonald: Oxford textbook of palliative medicine. Oxford, Medical Publications, 1998; VII
8. W: Bołoz, M. Krajnik M. i wsp.: Definicja uporczywej terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Med. Paliat. Prakt., 2008; 2 (3): 77–78
9. Por. Kongregacja Nauki Wiary: Deklaracja o eutanazji: iura et bona. Rzym, 1980: „śmierć nie jest w żaden sposób zamierzona ani nie dąży się do niej, chociaż na skutek rozumnej przyczyny naraża się na jej niebezpieczeństwo”.
10. E.-E. Schmitt: Oskar i pani Róża. Kraków, Znak litera nova, 2011: 21

Zobacz także