Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia

Od Redakcji: Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" (Warszawa, 2.04.2009), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną we współpracy z Towarzystwem Internistów Polskich, Naczelną Izbą Lekarską i American College of Physicians.

Śledząc dyskusję dotyczącą projektu polskiej ustawy bioetycznej, szczególnie komentarze na temat rezygnacji z uporczywej terapii i oświadczenia woli, można odnieść wrażenie, że największą uciążliwością dla polskich pacjentów jest niemożność rezygnacji przez nich z leczenia oraz wyrażenia skutecznej zgody na śmierć. Tymczasem się okazuje, że polscy pacjenci oraz ich bliscy mają zupełnie inne problemy – oni chcą się leczyć i żyć. I bardzo cierpią, jeżeli im się ogranicza dostępność leczenia. Świadczą o tym wyniki badań anestezjologa intensywisty, Pawła Andruszkiewicza, przytaczane przez prof. K. Szewczyka: "Wynika z nich, że aż ponad 60% polskich lekarzy przyznaje się do pozorowanych działań resuscytacyjnych, podejmowanych w przypadkach z góry skazanych na niepowodzenie z przyczyny znacznego zaawansowania choroby pacjentów. Motywem tych nieetycznych działań są obawy przed postawieniem zarzutu o nieudzielenie pomocy".[1] Jeżeli wyniki tych badań są prawdziwe, to wymowa ich świadczy nie tyle o potrzebie ustawowego wprowadzenia "testamentu życia", co raczej działań wzmacniających zaufanie społeczeństwa do służby zdrowia oraz umiejętności lekarzy do przyznania się, że istnieją sytuacje, w których medycyna jest bezradna. Ponadto lekarze muszą jeszcze mieć odwagę i umiejętność powiedzenia tego pacjentom oraz ich rodzinom.

Ludzkie prawo do życia

Życie jest podstawowym dobrem człowieka umożliwiającym mu trwanie i rozwój, nawiązywanie relacji z otoczeniem oraz realizację własnych planów. Nic zatem dziwnego, że to podstawowe dobro było i jest chronione we wszystkich systemach etycznych. Znane nam historyczne kodeksy norm etycznych i prawnych przywiązują do ochrony i gwarancji jego bezpieczeństwa wielką wagę. Kodeks Hammurabiego (ok. 1800 przed Chr.) jest pierwszą znaną próbą całościowej regulacji życia społecznego, opartą na prawie odwetu (ius talionis) głoszącym zasadę "oko za oko, ząb za ząb". W paragrafie pierwszym Kodeksu czytamy: "Jeśli ktoś kogoś oskarżył i rzucił na niego podejrzenie o zabójstwo, a oskarżenia tego nie udowodnił, oskarżyciel poniesie karę śmierci".[2] W regulacji tej odzwierciedla się znaczenie przypisywane wartości życia ludzkiego oraz wola prawodawcy postawienia tamy pochopnym oskarżeniom pociągającym za sobą karę śmierci. Dekalog postrzegany jako kwintesencja biblijnej tradycji etycznej zawiera jednoznaczny zakaz chroniący życie ludzkie: Nie zabijaj! Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (1948) odwołująca się do godności ludzkiej jako wartości naczelnej jest dziś najpowszechniej akceptowanym zapisem uprawnień przysługujących każdej istocie ludzkiej. W dokumencie tym prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa swojej osoby wymienione jest jako pierwsze, warunkujące respektowanie wszystkich pozostałych. Jeżeli ktoś jest bowiem pozbawiony życia, respektowanie pozostałych jego praw staje się dla niego bezprzedmiotowe. Na obecnym etapie refleksji etycznej najbardziej zrozumiałym i nośnym argumentem dla większości ludzi są prawa człowieka i stanowiąca o ich obowiązywalności godność ludzka. Z tego też powodu daje się zauważyć zwrot ku argumentacji godnościowej w medycynie zarówno w Stanach Zjednoczonych,[3] jak i w Europie. Europejska Konwencja Bioetyczna, będąca najważniejszym dokumentem Unii Europejskiej w dziedzinie bioetyki, celowo nawiązuje do Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka.[4] Również Kościół katolicki w swoim nauczaniu wskazuje na godność i prawa człowieka jako racje domagające się ochrony i promocji zdrowia i życia człowieka.[5]

Prawa człowieka gwarantujące jednostce zaspokajanie podstawowych potrzeb wynikających z natury ludzkiej obowiązują dlatego, że jednostka ta należy do gatunku charakteryzującego się specyficznymi cechami – rozumnością i intencjonalnością. Dają one człowiekowi wyjątkowe możliwości działania i równocześnie nakładają na niego proporcjonalną odpowiedzialność także za inne gatunki. Ta wyjątkowa pozycja człowieka zaprzeczająca zasadzie biorówności stanowi o jego godności. Ludzka godność przedstawia specyficzną wartość, którą mają wszystkie ludzkie istoty, ponieważ należą do gatunku ludzkiego. Wszyscy ludzie posiadają tę wartość w tym samym stopniu, co owocuje konsekwencją, że mają oni te same prawa.[6] Brak cech rozumnej natury (rozumności oraz intencjonalności) u konkretnego przedstawiciela gatunku ludzkiego, który jeszcze ich nie ma, już ich nie ma lub nigdy ich nie miał, nie oznacza, że nie jest on osobą. "Może istnieć tylko jedno kryterium bycia osobą: biologiczna przynależność do rodzaju ludzkiego. Dlatego też początku i końca osoby ludzkiej nie można oddzielić od początku i końca ludzkiego życia".[7] O prawach człowieka mówimy, że są nienaruszalne, ponieważ nie wynikają z umowy społecznej, są przyrodzone i czerpią swoją obowiązywalność z ludzkiej godności. Od nienaruszalności trzeba odróżnić bezwyjątkowe stosowanie reguł lub ochronę praw ludzkich, aczkolwiek elementy te są ze sobą ściśle związane. Zobowiązania wynikające z poszczególnych praw mają charakter bezwzględny i pozwalają na odstąpienie od nich tylko w sytuacjach wyjątkowych. Ograniczenie wolności osobistej możliwe jest tylko wtedy, gdy uzasadnia to dobro wspólne, na przykład niebezpieczeństwo epidemii. Nigdy jednak nie można zawiesić uprawnień należących do tzw. jądra praw, czyli prawa do życia, zakazu tortur, niewolnictwa i poddaństwa. Nigdy nie można zalegalizować pozbawienia kogoś życia lub uczynienia go niewolnikiem. Mówi o tym przyjęty dnia 16 grudnia 1966 roku Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych ONZ, Art. 4, ust. 1 i 2.

W roku 1973 Zrzeszenie Szpitali Amerykańskich zredagowało Deklarację Praw Chorego, która podkreśla między innymi prawo pacjenta do odrzucenia zaproponowanej terapii i do informacji o jej medycznych konsekwencjach.[8] Opublikowana deklaracja zainicjowała w Stanach Zjednoczonych dyskusję poruszającą szereg spraw związanych z prawami pacjenta, w tym również "prawo do godnej śmierci". Dyskusja ta nigdy całkowicie nie wygasła, co jakiś czas ożywa i obejmuje coraz bardziej odległe od Stanów Zjednoczonych kraje. Obecnie dotarła nad Wisłę, gdzie podobnie jak inne społeczeństwa czyniły to wcześniej, poszukujemy odpowiedzi na następujące pytania:
1) Co oznacza określenie "godna śmierć"?
2) Czy człowiek ma prawo do godnej śmierci, a jeżeli tak, to na jakiej podstawie?
3) Jak powinno być realizowane prawo do godnej śmierci?

Sposoby rozumienia "godnej śmierci"

Umieranie jest ostatnim, integralnym etapem ludzkiego życia. Postrzeganie śmierci człowieka jako fragmentu jego życia wiele wyjaśnia, ponieważ pozwala zrozumieć, że śmierć człowieka podlega tym samym zasadom, co jego życie. Wynika stąd, że pojęcie "godnej śmierci" jest ściśle związane z pojęciem "godnego życia", jest jego uszczegółowieniem. Godność umierania i godność życia zaś są zakotwiczone w naszym człowieczeństwie, dlatego też sposób ich rozumienia uwarunkowany jest założeniami antropologicznymi.

"Dobra śmierć" jako eutanazja

Określenie "eutanazja" zostało po raz pierwszy użyte około 300 roku przed Chr. w komedii "Myrmex" przez greckiego autora Poseidipposa. Napisał on następujące słowa: "Ze wszystkiego, co człowiek usiłuje wyprosić od bogów, nie życzy sobie niczego lepszego jak dobrej śmierci (eutanazji)".[9]
Do języka nowożytnego wyrażenie "eutanazja" wprowadził Francis Bacon w 1605 roku. W swoim dziele "De dignitate et augmentis scientiarum" (O godności i wzroście nauki) wprowadził on określenie eutanasia exteriore (eutanazja zewnętrzna), przez co rozumiał medycznie wspomagane, łagodne i przyjemne rozstanie się z życiem w przypadkach choroby nierokującej nadziei na wyzdrowienie. Ten rodzaj eutanazji, jego zdaniem, przekracza zasadę towarzyszenia umierającemu, jawi się jako zadanie dla lekarzy, które ma obligującą moc. Przeciwieństwem "eutanazji zewnętrznej" jest według niego inny rodzaj eutanazji polegający na duchowym przygotowaniu się do śmierci.[10] Dzisiaj pojęcie eutanazji staje się coraz bardziej wieloznaczne. Najczęściej rozumie się je jako zamierzone, bezpośrednie, aktywne lub pasywne, działanie przyśpieszające śmierć ludzi chorych, starych i niedorozwiniętych lub też wspomagane samobójstwo. Encyklika "Evangelium vitae" uważa za eutanazję w sensie ścisłym i właściwym każdy "czyn lub zaniechanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia. Eutanazję należy rozpatrywać w kontekście intencji oraz zastosowanych metod."[11] Tę ostatnią uwagę o znaczeniu intencji w eutanazji warto zapamiętać, ponieważ w niektórych przypadkach jest to chyba jedyne kryterium pozwalające odróżnić eutanazję bierną od rezygnacji z uporczywej terapii.[12] W każdej definicji eutanazji zawarte są następujące elementy:
1) osoba, której śmierć jest przyśpieszona;
2) druga osoba, która jest włączona w przyśpieszenie śmierci;
3) motyw troski lub pragnienie uwolnienia od cierpienia osoby chorej.
Rozróżnienie eutanazji aktywnej i pasywnej nie zmienia tych elementów, jedynie stosowane metody. Natomiast bardzo istotna różnica zachodzi między eutanazją dobrowolną a niedobrowolną. O ile bowiem eutanazja dobrowolna zakłada przynajmniej autonomię chorego i jego zgodę na ten akt zabójstwa, to druga pozbawiona jest nawet tych koniecznych warunków, wymaganych przy wszelkich ingerencjach medycznych dotyczących zdrowia i życia ludzkiego.[13] Takiego sposobu działania nie można w żaden sposób uzgodnić z wymaganiami praw człowieka, szczególnie prawa do życia.

Personalistyczna koncepcja "godnej śmierci"

Środowiska o orientacji personalistycznej przeciwne legalizacji eutanazji podkreślają, że "śmierć godna" oznacza śmierć naturalną, będącą następstwem nieuleczalnej choroby lub brakiem możliwości biologicznych organizmu człowieka do kontynuowania życia z powodu starzenia się, bez sztucznego jej przyśpieszania lub przedłużania. Tylko taka śmierć nie narusza podstawowego prawa do życia. Godne umieranie oznacza także zachowanie w miarę możliwości integralności osobowej, a więc podstawowych cech przysługujących człowiekowi: świadomości i podmiotowości, które w tej fazie życia ujawniają się przez uczestnictwo chorego w procesie terapeutycznym. Ważnym elementem godnego umierania jest możliwość kontynuowania podstawowych ról i relacji społecznych, a więc kontakt z bliskimi (rodziną i znajomymi), co ułatwia pobyt oczekującego na śmierć w domu rodzinnym zamiast w hospicjum lub szpitalu. Wreszcie godne umieranie zapewnia niewystępowanie bólu i innych negatywnych objawów, które niepokoją i dekoncentrują umierającego i utrudniają mu relacje z otoczeniem. Za taką interpretacją prawa do godnego umierania opowiedział się także Kościół katolicki: "Prawo do życia ukonkretnia się u śmiertelnie chorego jako prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godności ludzkiej i chrześcijańskiej. Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie śmierci, ale do przeżywania śmierci po ludzku i po chrześcijańsku oraz nieuciekania przed nią za wszelką cenę".[14] Godność człowieka domaga się, "by mógł zakończyć swoje życie, na ile to możliwe, zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go z otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną".[15]

Prawo człowieka do godnej śmierci?

Pojęcie "godnej śmierci" podobnie jak pojęcie "godnego życia" uwarunkowane jest przyjętymi założeniami antropologicznymi, dlatego też prawo do godnej śmierci bywa różnie rozumiane. Środowiska utylitarystyczne i preferujące etykę relatywistyczną interpretują prawo do "godnej śmierci" jako prawo chorego do eutanazji. Podstawą takiego prawa ma być, ich zdaniem, autonomia człowieka umożliwiająca mu dysponowanie swoją osobą, a więc również swoim życiem. Zwolennicy etyki personalistycznej i zasady godności człowieka chronionej przez jego prawa uważają, że zgodę na eutanazję nieuleczalnie chorego w imię jego autonomii należy traktować jako nadużycie. Nie ma bowiem wystarczającego powodu, aby w imię autonomii godzić się tylko na jego rezygnację z prawa do życia w sytuacji choroby terminalnej, nie poszerzając tej zasady na wszystkich ludzi w każdej sytuacji.[16] "Jeżeli rzeczywiście wierzymy w samodeterminację, wtedy kompetentna osoba powinna mieć prawo być zabita przez lekarza z każdego powodu, który mu odpowiada. Jeżeli wierzymy w uwolnienie od cierpienia, wtedy wydaje się okrutne i kapryśne odmawianie mu niekompetencji."[17] Zasada autonomii upoważniająca do rezygnacji z prawa do życia powinna być zatem albo rozciągnięta na wszystkie przypadki, albo nie powinno być jej wcale. Ograniczenie tej zasady wyłącznie do nieuleczalnie chorych oznacza jej instrumentalizację. Człowiek posiada nie tylko prawa, ale i obowiązek zachowania praw własnych i respektowania praw innych ludzi w każdej sytuacji, nie tylko wtedy gdy są one dla nas lub dla innych korzystne. Praw człowieka i obowiązku ich respektowania nie da się oddzielić.[18] Jeżeli prawo do życia ma charakter nienaruszalny, który sprawia, że nikt nie może się zrzec tego prawa, ani tym bardziej zostać go pozbawionym, to nie ma podstaw, aby robić taki wyjątek w sytuacji choroby terminalnej.

Podstawowe prawa człowieka umierającego

Powszechnie się uważa, że istnieją trzy generacje praw człowieka, które były stopniowo uświadamiane: prawa polityczne i obywatelskie chroniące poszczególne osoby przed dyktaturą jednostek i demokratycznej większości (prawa wolnościowe), prawa ekonomiczne i społeczne chroniące przed dyskryminacją nierównego traktowania, prawa solidarnościowe gwarantujące równy dostęp do rozwoju.[19] Można też mówić o egzystencjalnych prawach człowieka, czyli o zastosowaniu i skonkretyzowaniu praw zawartych w "Powszechnej Deklaracji" do określonej sytuacji egzystencjalnej domagającej się szczególnej ochrony. Możemy więc mówić o konwencji praw dziecka, karcie praw rodziny, karcie praw pacjenta i karcie praw człowieka umierającego.
Chory terminalnie i umierający nie przestaje być człowiekiem, posiada on przynależną każdemu człowiekowi godność osobistą i wypływające z niej prawa ludzkie chroniące go w jego konkretnej sytuacji. Dlatego ma on prawo do niedyskryminacji, do autonomii i prawdy. Prawa człowieka umierającego jawią się zatem jako prawa gwarantujące godność człowieka aż do śmierci.[20]

Prawo do traktowania należnego osobie aż do śmierci

W procesie starzenia się można wyróżnić trzy aspekty: biologiczny (upośledzenie i zanik funkcji komórek oraz tkanek), psychiczny (obniżenie i zanik funkcji psychicznych), społeczny (stopniowe wycofywanie się z pełnionych ról społecznych). Szybkość i sposób starzenia się są uwarunkowane zarówno endogennie (kod genetyczny), jak też zależą od stylu życia i nastawienia psychicznego danego człowieka w okresach poprzedzających starość oraz w okresie starości. Wielki wpływ wywiera także środowisko ludzkie i naturalne, w którym dany człowiek żyje. Rozwój personalizmu w XX wieku uświadomił nam, że należy unikać redukcjonizmu sprowadzającego człowieczeństwo do funkcji biologicznych. W człowieku trzeba dostrzegać compositum cielesno-duchowe, które posiada status osobowy i prawo do życia niezależnie od jakości jego funkcji życiowych. Podmiotem prawa do życia "jest istota ludzka w każdej fazie swojego rozwoju, od poczęcia aż do naturalnej śmierci; oraz w każdej kondycji, tak w zdrowiu, jak i w chorobie, w sprawności i upośledzeniu, w bogactwie i w ubóstwie".[21]

W czasach relatywizmu narasta tendencja, aby prawo do życia przyznać tylko tym osobnikom ludzkim, którzy cieszą się wystarczająco wysoką jakością życia i funkcjonują na odpowiednim poziomie indywidualnym i społecznym. W odniesieniu do praw człowieka, przede wszystkim zaś prawa do życia, obowiązują dwie podstawowe zasady: nikt nie może arbitralnie przyznawać lub odmawiać praw człowieka jakiejkolwiek istocie ludzkiej; nie wolno też odmawiać jej praw ludzkich ze względu na posiadanie lub brak określonych cech. Kto zatem miałby prawo określać jakość życia chorych terminalnie i kwalifikować jako tych, którzy jeszcze posiadają lub już utracili prawo do życia?

Znanym przeciwnikiem bezwarunkowego przyznawania prawa do życia każdemu człowiekowi jest australijski etyk Peter Singer. Autor ten dokonuje rozróżnienia między człowiekiem a osobą. Osoba, według niego, to żywa istota, która ma następujące cztery cechy:
1) jest istotą świadomą i autonomiczną;
2) ma wolę trwania i cieszy się pewnymi przeżyciami;
3) posiada zdolność nawiązywania kontaktów fizycznych, społecznych i intelektualnych z innymi istotami;
4) posiada krewnych, którzy będą ją opłakiwać po śmierci.[22]
Taka definicja osoby pozwala Singerowi zaliczyć wprawdzie płód i urodzone dziecko ludzkie oraz człowieka z otępieniem do istot przynależnych do gatunku ludzkiego, ale odmawia im statusu osobowego. Takie ujmowanie prowadzi go w konsekwencji do przekonania, że człowiek terminalnie chory, pozbawiony autonomii i świadomości, zasługuje tylko na eutanazję. Ponieważ Singer znajduje wielu zwolenników, dlatego tak ważne jest zagwarantowanie chorym terminalnie i umierającym prawa do statusu osobowego aż do śmierci. Prawo do informacji o własnym zdrowiu i udziału w podejmowaniu decyzji Współczesna etyka lekarska i prawodawstwo medyczne podkreślają prawo pacjenta do informacji o stanie jego zdrowia. Akcentując to prawo, nie należy zapominać o tym, aby przekazywanie informacji było dokonywane z życzliwością. Sposób informowania chorego ma bowiem wielkie znaczenie. Tradycja anglosaska podkreśla autonomię każdego człowieka i prawo pacjenta do pełnej prawdy, niezależnie od rokowań. Tradycja europejska każe uwzględnić sytuację chorego. Według obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej "Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie" (Art. 16). "W razie niepomyślnej dla chorego prognozy lekarz powinien poinformować chorego o niej z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji" (Art. 17). Do anglosaskiego i europejskiego sposobu przekazywania informacji choremu dodaje się niekiedy trzecią formę, polegającą na tym, że lekarz pomaga pacjentowi, aby mógł on sam odkrywać stopniowo prawdę o stanie swojego zdrowia.

Skoro każdy pacjent ma prawo do tego, by być informowanym o swoim stanie zdrowia, to prawo to posiadają tym bardziej wszyscy dotknięci nieuleczalną chorobą. Zbliżająca się śmierć jest zbyt ważnym wydarzeniem osobowym, aby zatajać przed chorym jej nadejście. Człowiek umierający ma bowiem nie tylko prawa, ale też i obowiązki. "Dla każdego człowieka zbliżanie się śmierci niesie z sobą odpowiedzialność za wypełnienie określonych obowiązków, dotyczących stosunków z rodziną, uporządkowania ewentualnych spraw zawodowych, aktualizacji swoich rachunków, swych długów itp."[23] Mimo istniejących licznych trudności w komunikowaniu się z terminalnie chorymi nie należy im odmawiać prawa do informacji o ich stanie. Przemawiają za tym liczne powody:
1) Szacunek dla człowiek domaga się, aby przekazać mu dane pozwalające mu się orientować w stanie swojego zdrowia.
2) Chory wcześniej czy później wprost lub pośrednio dowie się prawdy o sobie, ale wtedy będzie musiał pozostać z nią sam, bez fachowej pomocy.
3) Współpraca w fazie terminalnej jest ważna i chory dobrze poinformowany może być do niej bardziej motywowany.
4) Chory powinien mieć możliwość uporządkowania swoich spraw rodzinnych, prawnych i religijnych.
5) Chory będzie się czuł bezpieczniej, jeżeli w trudnym okresie umierania będzie mógł być otwarty w stosunku do otoczenia.
6) Zatajanie prawdy obniża autorytet i zaufanie do lekarza i jego współpracowników.[24] "Perspektywa śmierci utrudnia i dramatyzuje przekazywanie wiadomości, ale nie zwalnia od prawdomówności. Komunikacja między umierającym i tymi, którzy mu asystują, nie może się opierać na udawaniu. Nigdy nie jest godne umierającego i nie przyczynia się do humanizacji śmierci".[25]
Pełna informacja o stanie zdrowia potrzebna jest choremu również po to, aby mógł on brać udział w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowanych terapii. Respektowania tej zasady domaga się prawodawstwo medyczne, kodeksy i deklaracje dotyczące etyki lekarskiej. Według tzw. Europejskiej Konwencji Bioetycznej każda interwencja medyczna powinna być dokonywana na zasadzie zgody osoby zainteresowanej. "Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również o jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę".[26]

Realizacja prawa chorego do informacji o swoim stanie i udziału w podejmowaniu decyzji o stosowanych terapiach ma ważne konsekwencje również w chorobie terminalnej. Dlatego też w sytuacji, kiedy terminalnie chory nie uregulował swoich spraw, można się powstrzymywać ze stosowaniem analgezji prowadzącej do ograniczenia świadomości chorego, aby dać mu potrzebny czas do wypełnienia tych obowiązków. Jeżeli jednak chory odmawia ich podjęcia i obstaje przy prośbie o środki przeciwbólowe, lekarz powinien ją spełnić. Postępowanie takie jest uzasadnione przekonaniem, że wypełnienie tych obowiązków przez chorego zależy wyłącznie od jego woli. Pacjent również, będąc w pełni świadomy, może odmówić wypełnienia ciążących na nim obowiązków.[27]

Prawo do odmowy terapii przedłużających proces umierania

Medycyna współczesna dysponuje niezwykłymi możliwościami leczenia i przedłużania ludzkiego życia. Terapie te pochłaniają ogromne środki finansowe, często też są związane z uciążliwymi zabiegami i nie przynoszą pacjentowi spodziewanej poprawy zdrowia. Dlatego też pojawia się poważny problem, jak długo chory, jego rodzina i społeczeństwo mają obowiązek podejmowania takich terapii. Nie jest łatwo ustalić, do czego w poszczególnym przypadku choroby zobowiązany jest chory, lekarz lub krewni. Aby zainteresowanym ułatwić podejmowanie decyzji, wypracowane zostało w przeszłości pojęcie środków medycznych zwyczajnych i nadzwyczajnych,[28] dziś natomiast mówi się raczej o medycznych środkach proporcjonalnych i nieproporcjonalnych, które powinny być zastosowane w celu przywrócenia zdrowia i ratowania życia albo zaniechane. Rozróżnienie to jest jednak uwarunkowane konkretnymi przypadkami, a kryteria takiego rozróżnienia mają charakter obiektywny i subiektywny. Do kryteriów obiektywnych należy zaliczyć: naturę środków, ich koszty oraz konsekwencje wynikające z zasady sprawiedliwości. Kryteria subiektywne natomiast to: konieczność unikania niepokoju i trwogi, przykrości i niewygody oraz szoku psychologicznego związanego ze stosowaniem tych środków. Kryterium podstawowym tego rozróżnienia jest proporcja pomiędzy środkami i celem, który dzięki nim chce się osiągnąć. Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa tzw. uporczywej terapii, która polega na stosowaniu nadzwyczajnych procedur medycznych (urządzeń technicznych i środków farmakologicznych) w celu sztucznego podtrzymywania funkcji życiowych chorego dotkniętego nieuleczalną chorobą i opóźnienia jego śmierci. Uporczywa terapia jest nieskuteczna leczniczo, przedłuża umieranie chorego w ograniczony sposób (niekiedy do kilku miesięcy) oraz pociąga za sobą nadzwyczajnie duże koszty materialne i nieproporcjonalne osobowe (cierpienie i ograniczone funkcjonowanie) dla chorego i/lub dla jego rodziny. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych (karmienie i nawadnianie, łagodzenie bólu i innych objawów). Decyzję o rezygnacji z uporczywej terapii podejmuje w sposób wolny i dobrze poinformowany sam chory po wysłuchaniu uzasadnionej medycznie opinii kompetentnego lekarza, zgodnej z jego wiedzą i sumieniem.

Chociaż pojęcie uporczywej terapii i możliwość odstąpienia od niej jest dziś w etyce medycznej powszechnie przyjmowane, zagadnienie to wydaje się wciąż kontrowersyjne, a szereg pytań związanych z uporczywą terapią nie znajduje jasnych odpowiedzi.[29] Do pytań takich należą: Czy odstąpienie od uporczywej terapii oznacza niepodejmowanie jej, czy także przerwanie podjętej procedury? Czy lekarz może odstąpić od terapii nieskutecznej wbrew żądaniu chorego? Co oznacza "odstąpienie od uporczywej terapii" u terminalnie chorych cierpiących z powodu niewydolności serca, nerek lub płuc? Miejmy nadzieję, że z biegiem czasu uda się znaleźć odpowiedzi również na te pytania.

Warunki rezygnacji z uporczywej terapii

Definicja uporczywej terapii wypracowana przez uczestników II Seminarium Ekspertów w ramach projektu "Granice terapii medycznych" (29 czerwca 2008 r.) brzmi następująco: "Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, która przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta".
Rezygnacja z uporczywej terapii wymaga respektowania następujących zasad:
1) Życie ludzkie traktowane jest jako wartość nieuwarunkowana stanem zdrowia, jakością tego życia, autonomią chorego oraz jego zdolnością do myślenia i wyrażania woli.
2) Rozróżnianie między życiem godnym i niegodnym do jego kontynuowania ma charakter arbitralny, ponieważ godność człowieka nie jest uwarunkowana biologicznym stanem jego organizmu.
3) Rezygnacja z uporczywej terapii może polegać na odmowie jej włączenia lub zaprzestania podjętych procedur.
4) Jedynym uzasadnieniem rezygnacji z uporczywej terapii jest zapewnienie naturalnej i godnej śmierci umierającemu, a nie oszczędności w systemie opieki zdrowotnej.
5) Celem rezygnacji z uporczywej terapii nie jest skrócenie życia chorego, ale nieprzedłużanie umierania i opóźnianie nieuchronnej śmierci.
6) Nadzwyczajność i nieefektywność środków medycznych ma charakter obiektywny, uwarunkowany aktualnym stanem rozwoju medycyny i poziomem ekonomicznym kraju.
7) Nieproporcjonalne koszty osobowe uporczywej terapii uwarunkowane są osobowością chorego, jego wrażliwością i odpornością na ból i cierpienie.
8) Rezygnacja z uporczywej terapii jest autonomiczną decyzją chorego, który został dobrze poinformowany o stanie swojego zdrowia i zbliżającej się śmierci.
9) Gdy chory nie może osobiście wyrazić swej woli, jego rodzina przekazuje lekarzowi opinię o uporczywej terapii, zgodnie z wyrażoną wcześniej postawą chorego.
10) Decyzja lekarza o rezygnacji z włączenia lub o zaprzestaniu uporczywej terapii może być podjęta po osiągnięciu przez chorego stanu krytycznego, przewidzianego przez scenariusz umierania w danej chorobie.
11) Decyzja lekarza o rezygnacji z włączenia lub zaprzestaniu uporczywej terapii powinna być zgodna z obowiązującym systemem prawnym.
12) Wola chorego wyrażona w "Testamencie życia" informuje lekarza o jego życzeniu, lekarz podejmuje decyzję zgodnie ze swoją wiedzą i sumieniem.
13) Nawadnianie i odżywianie traktowane jest jako podstawowe działanie pielęgnacyjne. Ich zaprzestanie może być spowodowane wyłącznie obiektywnym dobrem chorego, wtedy gdy ich stosowanie ma znamiona uporczywości terapeutycznej.