Podejmowanie decyzji w praktyce klinicznej – jak radzić sobie w trudnych sytuacjach

Tłumaczyła Małgorzata Wiesner-Spyrczyńska

Od Redakcji: Artykuł przygotowany na podstawie wykładu Autora na X Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – jak lekarze powinni sobie radzić w trudnych sytuacjach i kto może w tym pomóc” (Kraków, 25 maja 2017 r.), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną i Towarzystwo Internistów Polskich, we współpracy z Polskim Towarzystwem Opieki Duchowej w Medycynie, Międzywydziałowym Instytutem Bioetyki Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, Komisją Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej, Okręgową Izbą Lekarską w Krakowie oraz American College of Physicians.

Jak cytować: Porta-Sales J.: Podejmowanie decyzji w praktyce klinicznej – jak radzić sobie w trudnych sytuacjach. Med. Prakt., 2017; 9: 129–131

Wprowadzenie

Trudne sytuacje w podejmowaniu decyzji w praktyce klinicznej z reguły nie pojawiają się, gdy nie ma wątpliwości co do tego, jak przywrócić zdrowie pacjenta. W takich okolicznościach lekarze chętnie dzielą się z pacjentem szczegółami dotyczącymi choroby, leczenia i spodziewanego pozytywnego wyniku, a pacjenci chętnie słuchają, nawet jeśli leczenie będzie uciążliwe. Sprawy się komplikują, kiedy choroba jest nieuleczalna, a najbardziej korzystnym wynikiem leczenia może być spowolnienie postępu choroby lub co najwyżej złagodzenie objawów, a przy tym efekty leczenia są niepewne. W takich okolicznościach koncepcja jakości życia może stwarzać problemy w procesie podejmowania decyzji.

Dobro medyczne i całościowe dobro pacjenta

Pojęcie jakości życia jest zawsze subiektywne. Jego znaczenie na poziomie indywidualnym jest powiązane z wieloma aspektami życia, takimi jak zdrowie, rodzina, życie społeczne, praca, ale także z kwestiami osobistymi, takimi jak oczekiwania, pragnienia, cele i wartości, jakimi człowiek kieruje się w swoim życiu. Choroba bezpośrednio uderza w te indywidualne aspekty życia, które i tak są już mniej lub bardziej dotknięte lub zaburzone przez inne czynniki czy sytuacje. Stąd rozpatrywanie tego, co się składa na poczucie jakości życia dla konkretnego człowieka musi być całościowe. W tym kontekście należy uwzględnić dwa podstawowe pojęcia: „dobro medyczne” i „całościowe dobro pacjenta”. „Dobru medycznemu” służą działania ukierunkowane na zahamowanie postępu choroby lub złagodzenie jej objawów. Natomiast patrzenie przez pryzmat „całościowego dobra pacjenta” wymaga leczenia dopasowanego do wartości i pragnień chorego, jego celów i oczekiwań, które pozwoli na zapewnienie najlepszej jakości życia z perspektywy pacjenta. Gdy występuje sprzeczność między dobrem medycznym a całościowym dobrem pacjenta co do najlepszego rozwiązania, zwykle dochodzi do konfliktu i wówczas podjęcie decyzji staje się trudne.

Odpowiedzialność a wynik

Z punktu widzenia lekarza konieczność podjęcia trudnej decyzji w praktyce często rodzi poczucie odpowiedzialności. Nierzadko się zdarza, że lekarz czuje moralną odpowiedzialność za wynik swoich działań i zaniechań, a poczucie winy może powodować podejmowanie działań obronnych nie zawsze w zgodzie z całościowym dobrem pacjenta. Należy pamiętać, że wynik leczenia zależy od wielu czynników oprócz decyzji lekarza, przede wszystkim od stanu pacjenta, przebiegu choroby i pewnych czynników środowiskowych. Oczywiście lekarze nie mają kontroli nad tymi czynnikami, dlatego należy zaakceptować brak pewności oraz fakt, że taka całkowita kontrola nie jest możliwa. Lekarze są moralnie odpowiedzialni za proces podejmowania decyzji, a nie za sam wynik leczenia (oczywiście z wyjątkiem sytuacji popełnienia przez lekarza zawinionego błędu). Proces podejmowania decyzji ma 3 główne składowe: zrozumienie problemu klinicznego, przedstawienie pacjentowi propozycji leczenia i wypracowanie najlepszego rozwiązania tak, aby podjąć najlepszą decyzję, która pogodzi dobro medyczne i całościowe dobro pacjenta.

Proces podejmowania decyzji

Zrozumienie problemu klinicznego to pierwszy i podstawowy krok w procesie podejmowania decyzji. Musi ono uwzględnić zarówno aktualny stan wiedzy na temat danej choroby (rozwój choroby, dostępne metody leczenia, korzyści, ryzyko, obciążenia), jak i indywidualne czynniki psychologiczne i społeczne (historia rodziny, aktualna sytuacja społeczna, osobiste wartości/cele/pragnienia, odpowiedź emocjonalna pacjenta). To jak najpełniejsze zrozumienie problemu klinicznego ma doprowadzić do przedstawienia choremu (i jego rodzinie) zrozumiałej i wyczerpującej informacji, tak by możliwe było zadbanie o całościowe dobro pacjenta.
W praktyce klinicznej informacja obejmuje trzy ważne aspekty: rozpoznanie, rokowanie i leczenie. Zasadnicze znaczenie w przekazywaniu informacji ma uczciwość, czyli udzielenie prawdziwej i rzetelnej informacji, z zaakceptowaniem tego, że nie na wszystkie pytania znamy odpowiedzi. Bycie uczciwym nie ma nic wspólnego z byciem okrutnym czy niewrażliwym; raczej chodzi o wykorzystanie najlepszych umiejętności komunikacyjnych i rozpoznanie, jakie informacje są w danym momencie potrzebne pacjentowi, aby mógł podjąć najbardziej właściwą decyzję, zgodną z jego osobistymi celami, wartościami i życzeniami. Ostatecznym celem udzielenia informacji jest umożliwienie pacjentowi podjęcia decyzji odpowiedniej do sytuacji. Uczciwość w udzielaniu informacji nie jest kwestią czarno-białą, a raczej szerokim spektrum – po jednej stronie będą pacjenci, którym do podjęcia odpowiedniej decyzji wystarczy domyślanie się swojej sytuacji, a inni potrzebują do tego pełnych szczegółowych informacji. Między tymi skrajnymi postawami istnieje szerokie spektrum i informacja musi być dostosowana do potrzeb pacjenta. Uczciwa informacja sprawia, że pacjent realnie ocenia swoją sytuację, co ostatecznie umożliwia mu podjęcie odpowiedniej, wyważonej decyzji. Brak takiej informacji sprawia, że pacjent nie zna swej rzeczywistej sytuacji, co uniemożliwia mu podjęcie odpowiednich decyzji i często skłania do poszukiwań nierealnych rozwiązań i podejmowania niewłaściwych decyzji, a to stanowi podatny grunt dla rodzenia się konfliktów.

Dochodzenie do optymalnych rozwiązań powinno uwzględniać fakt, że wolność lekarza (możliwość podjęcia działania, które w ocenie lekarza jest najlepsze dla pacjenta) ma pewne ograniczenia. Część z nich związana jest z dostępnością zasobów ludzkich, materialnych i finansowych. Oczywistym ograniczeniem jest niemożność działania wbrew prawu, a więc głównie konieczność uzyskania zgody pacjenta na przeprowadzenie niektórych procedur, oraz niemożność zabicia pacjenta. Innymi ograniczeniami są metody leczenia niezgodne z przyjętymi protokołami czy wytycznymi postępowania. W przypadku pacjentów niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody, zdanie i interesy rodziny oraz ryzyko pozwu sądowego również może być postrzegane jako ograniczenie wolności lekarza.
Rozumiejąc problem kliniczny z punktu widzenia aktualnej wiedzy i psychospołecznych uwarunkowań pacjenta, lekarz powinien wykorzystać swoją pełną wolność (uwzględniając potencjalne ograniczenia) w wyborze metod leczenia, które przedstawi pacjentowi, aby zapewnić jego całościowe dobro. Oferowanie pacjentowi pełnego zakresu wszystkich potencjalnych metod leczenia, z uwzględnieniem nawet tych niedostępnych albo niemożliwych do zastosowania (coś jak „terapeutyczne menu”), na wzór relacji sprzedawca–klient, ma mieć efekt przeciwny – zwiększać wolność pacjenta. Takie podejście rodzi jednak w pacjencie niepewność i zagubienie. Lekarz powinien przedstawić opcje leczenia na podstawie bilansu korzyści i ryzyka. Cztery rodzaje metod leczenia powinny zostać przedstawione pacjentowi: 1) leczenie związane z realnymi korzyściami i małym lub średnim ryzykiem/obciążeniem; 2) leczenie związane z realnymi korzyściami nawet jeśli istnieje proporcjonalne ryzyko/obciążenie; 3) leczenie związane z minimalnymi korzyściami, ale także minimalnym ryzykiem/obciążeniem oraz 4) leczenie związane z istotną korzyścią (nawet przy małej szansie) i dużym ryzykiem/obciążeniem. Niezwykle ważne jest, aby wszystkie te opcje zostały dokładnie wyjaśnione i omówione z pacjentem.

Osiągnięcie porozumienia co do najlepszego rozwiązania w przypadku pacjenta zdolnego do świadomego wyrażenia zgody jest do pewnego stopnia znacznie łatwiejsze niż w przypadku pacjenta niezdolnego do wyrażenia swojej woli, nawet gdy rodzina będzie próbowała wpłynąć na decyzję i ją podważyć. W przypadku pacjenta zdolnego do świadomego wyrażenia zgody konieczne jest uznanie, że zgodnie z etosem zawodowym lekarz służy przede wszystkim pacjentowi, a nie jego rodzinie. Oczywiście zdanie rodziny powinno być uwzględniane, ale decyzje dotyczące leczenia nie powinny być podejmowane przez rodzinę. Postępowanie, w którym jesteśmy nieuczciwi wobec pacjenta, aby ułatwić podjęcie trudnej decyzji rodzinie, jest niemoralne.

W przypadku pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, rodzina jest zobowiązana do poinformowania lekarza o wartościach i życzeniach pacjenta oraz ma możliwość przedstawienia swojego poglądu na temat tego, czego chciałby chory. Lekarze powinni zauważyć troskę rodziny, ale również to, że rodzina nie ma większej wiedzy na temat dobra medycznego niż lekarze. Chociaż lekarz może zwlekać z podjęciem decyzji, to decyzja musi ostatecznie zostać podjęta i to lekarz jest za to odpowiedzialny, nie rodzina.

Szukanie wsparcia w podejmowaniu decyzji

W praktyce klinicznej, a szczególnie w procesie podejmowania decyzji, 3 zasadnicze elementy powinny być postrzegane jako „sprzymierzeńcy”:
1) kompleksowe zrozumienie problemu,
2) najlepsze umiejętności komunikacyjne,
3) zespół pacjent–rodzina.
Niezwykle ważne jest rejestrowanie całego procesu podejmowania decyzji w dokumentacji medycznej w ramach moralnego zobowiązania do przejrzystości, ale także w celu uniknięcia kary w przypadku pozwu. Przy bardzo trudnych decyzjach, ale także tych mniej skomplikowanych należy szukać porady u kolegów lekarzy czy współpracowników, a w niektórych przypadkach zasięgnąć także opinii komisji etycznej albo podobnej instytucji.

Wnioski

Wnioski dotyczące podejmowania decyzji klinicznych są następujące:
1) głównym celem jest osiągnięcie całościowego dobra pacjenta
2) odpowiedzialność moralna leży w procesie podejmowania decyzji, a nie w wyniku leczenia
3) należy uwzględniać bilans korzyści i ryzyka
4) należy rozpoznawać ograniczenia
5) podstawowe zobowiązanie lekarza jest w stosunku do pacjenta
6) należy uwzględnić rodzinę pacjenta
7) ani pacjent, ani jego rodzina nie mogą pozostać sami w procesie podejmowania decyzji
8) ostatecznie odpowiedzialność spoczywa na lekarzu/zespole leczącym
9) niezbędne są umiejętności komunikacyjne
10) należy poszukiwać wsparcia i porady.