Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

KEL: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego

KEL: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego Ocena: (1.00/5 z 5 ocen)

Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 40: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego

18.01.2017
dr hab. Andrzej Muszala prof. UPJPII, Uniwersytet Papieski Jana Pawła II w Krakowie

Jak cytować: Muszala A.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 40: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego. Med. Prakt., 2017; 1: 128–132

Skróty: IVF (in vitro fertilization) – zapłodnienie pozaustrojowe, KELKodeks Etyki Lekarskiej

Art. 38 KEL ujmuje kwestie etyczne związane z powstaniem i pierwszymi fazami rozwojowymi życia ludzkiego: Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego. Lekarz powinien udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących procesów zapłodnienia i metod regulacji poczęć, uwzględniając ich skuteczność, mechanizm działania i ryzyko. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje, lekarz ma obowiązek poinformować o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych.

Odpowiedzialność lekarza wobec kwestii związanych z przekazywaniem życia ludzkiego

Początek życia ludzkiego wyznacza moment zapłodnienia – połączenia gamety męskiej i żeńskiej, co prowadzi do powstania zygoty, jednokomórkowego organizmu ludzkiego z pełnym wyposażeniem genetycznym, zapisanym w chromosomach matki i ojca oraz mitochondriach matki. W normalnych warunkach do zapłodnienia dochodzi w akcie seksualnym mężczyzny i kobiety (w okresie płodnym). Zadaniem lekarza – w myśl artykułu 38 KEL – jest otoczenie opieką medyczną zarówno rodziców (zwłaszcza matki), jak i dziecka, począwszy od jego pierwszych faz rozwojowych. Proces powstania ludzkiego życia uległ w ostatnich latach dość dużej medykalizacji, szczególnie w związku z rozwojem technik wspomagających pary borykające się z niepłodnością. Widoczne jest to zwłaszcza w upowszechnieniu się metod zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization – IVF) oraz sztucznej inseminacji (in vivo). Te pierwsze dążą do kreowania życia ludzkiego w laboratorium (na szalce Petriego), drugie zaś mają na celu doprowadzenie do zapłodnienia w organizmie matki poprzez podanie wcześniej pobranego od mężczyzny nasienia. Sztuczna inseminacja nie stanowi zazwyczaj problemu etycznego, jeśli chodzi o zagrożenie dla życia dziecka czy matki. Nieco inna sytuacja zachodzi w procedurze IVF lub zapłodnienia in vitro.
Abstrahując od wszelkich medialnych debat oraz napięć na tle politycznym lub ideologicznym, trzeba obiektywnie stwierdzić (gdyż jest to dobrze udokumentowane), że metody sztucznego zapłodnienia w probówce niosą poważne zagrożenie dla życia ludzkich embrionów; w wielu przypadkach dochodzi do ich zniszczenia. Lekarz nie może ukrywać tej informacji przed pacjentami ani jej bagatelizować.
Do 2015 roku w każdej procedurze IVF można było tworzyć dowolną liczbę ludzkich embrionów; obecnie prawo polskie ogranicza ich liczbę do sześciu. Zagrożenie życia dotyczy najpierw zarodków transferowanych do macicy (w liczbie jednego, dwóch, czasem trzech) – szansę na przeżycie każdego z nich i rozwinięcie się w prawidłowy płód ocenia się na 15–20%. Pozostałe embriony „nadliczbowe” zostają zamrożone w temperaturze ciekłego azotu i przechowywane w zbiornikach kriogenicznych, gdzie mogą pozostawać przez kilka, czasem kilkanaście lat. Ich liczbę w Polsce ocenia się dziś na kilkadziesiąt tysięcy (w USA ok. 800 tysięcy). Niektóre z nich zostają potem użyte do kolejnego transferu, gdyby pierwsza próba zakończyła się niepowodzeniem, przy czym nie wszystkie zarodki przeżywają zabiegi zamrażania i odmrażania. W Polsce embriony w stanie zamrożenia można przechowywać do 20 lat – po tym czasie powinny zostać przekazane do adopcji preimplantacyjnej.
Z kolei prawo brytyjskie nakazuje zlikwidowanie zamrożonych zarodków po 5 latach; niekiedy zostają one przekazane innym niepłodnym parom lub też kobietom pragnącym samotnie wychować swoje dziecko; czasem zostają użyte do eksperymentów medycznych lub poszukiwania nowych form leków. Jak się oblicza, w skali ogólnej na urodzenie jednego dziecka poczętego metodą IVF przypada kilkanaście obumarłych zarodków ludzkich. Już sama praktyka kriokonserwacji (zamrażania) embrionów budzi poważne dylematy etyczne w świetle podstawowego prawa człowieka do życia i bezpieczeństwa gwarantowanego w art. 3. Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. W podobnym duchu wypowiada się Deklaracja genewska przyjęta przez Światowe Stowarzyszenie Lekarzy w 1948 roku: „Zachowam najwyższy szacunek dla życia ludzkiego od jego poczęcia” („I will maintain the utmost respect for human life from the time of conception”). Trudno zatem w jej świetle pozytywne ocenić tak kriokonserwację, jak i tworzenie embrionów in vitro.

Zauważyć należy także częstsze występowanie wad genetycznych i innych patologii u potomstwa powstałego w wyniku IVF niż u dzieci poczętych w sposób naturalny.1 Dotyczy to przede wszystkim wcześniactwa,1 małej masy urodzeniowej,1 ale prawdopodobnie także zespołu Beckwitha i Wiedemanna,2,3 siatkówczaka,4-6 nowotworów,7-9 anomalii naczyniowych,10,11 zespołu Angelmana,12,13 astmy,14,15 tetralogii Fallota16 i nadciśnienia tętniczego.11 Także zdrowie kobiety zostaje narażone na poważny uszczerbek, szczególnie w związku ze stymulacją hormonalną i punkcją jajników. Zaobserwowane powikłania to: zespół hiperstymulacji jajników, skręcenie jajnika, zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów po stymulacji hormonalnej, powikłania po punkcji jajnika, częstsze powikłania po transferze embrionów, częstsze ciąże ektopowe i wielopłodowe.17-22 Ze wszystkich tych względów należałoby się głęboko zastanowić nad kontynuowaniem technik IVF. Stanowią one wciąż eksperyment na człowieku, i – co jest ewenementem w medycynie – zostały dopuszczone bez przeprowadzenia badań oceniających skutki odległe; dotyczy to zarówno kobiet poddających się tej procedurze, jak i dzieci poczętych in vitro. Innymi słowy prokreacja w sztucznych warunkach laboratoryjnych stoi w sprzeczności z artykułem 38 KEL, postulującym szczególną odpowiedzialność lekarza wobec procesu przekazywania życia ludzkiego.

W myśl zapisu art. 38 KEL lekarz powinien także „udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących procesów zapłodnienia”, co nie zawsze jest respektowane (piszący te słowa miał okazję wysłuchać relacji kilku kobiet, które przystępując do IVF nie zostały poinformowane o skutkach ubocznych tej procedury dla kobiety i dzieci).
Oczywiście pragnienie posiadania dziecka, jego wychowania oraz cieszenia się jego widokiem jest jak najbardziej zrozumiałe. Nikt tego nie kwestionuje ani nie ma zamiaru deprecjonować najwspanialszych przeżyć związanych z macierzyństwem i ojcostwem. Należy czynić wysiłki, by małżonkowie obarczeni niepłodnością mogli się doczekać własnych dzieci. Trzeba jednak unikać stosowania technik, które, nawet ubocznie, prowadziłyby do niszczenia ludzkiego życia. W etyce obowiązuje bowiem podstawowa zasada, że „dobry cel nie uświęca złych środków”. Także według słynnego imperatywu kategorycznego Kanta każde człowieczeństwo należy traktować zawsze jako cel, nigdy jako środek. Z tej racji należałoby wspierać te techniki medyczne, które się nie wiążą z tworzeniem nadliczbowych embrionów, lecz ułatwiają zapłodnienie w drogach rodnych kobiety (np. sztuczna inseminacja).

Obowiązek udzielania właściwych informacji dotyczących metod regulacji poczęć

W myśl artykułu 38 KEL lekarz ma także obowiązek moralny udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących metod regulacji poczęć. Ponownie dotykamy tu delikatnego problemu, który wywołuje wiele emocji i jest tematem licznych debat. Społeczeństwo (także medyczne) spolaryzowało się dość wyraźnie na zwolenników tzw. metod naturalnych i metod antykoncepcyjnych. Ci pierwsi uzasadniają stosowanie metod naturalnych m.in. brakiem skutków ubocznych oraz respektem wobec natury kobiecej wyrażającym się dostosowaniem współżycia seksualnego do jej cyklu miesiączkowego. Prawdą jest, że niektóre metody naturalne (zwłaszcza metoda kalendarzowa) są niezbyt skuteczne; jednocześnie należy nadmienić, że obecnie opracowano metody planowania poczęć przy użyciu minikomputerów do mierzenia faz cyklu kobiety (Lady-Comp, Baby-Comp, Microlife) lub oznaczania stężenia hormonów (lutropina) w zaledwie kilku kroplach moczu (Persona); wykazują one wysoki wskaźnik Pearla (ok. 0,65%).* Z wywiadu przeprowadzonego z wieloma kobietami wynika, że lekarze niejednokrotnie nie informują ich o istnieniu metod naturalnych, czy też wręcz je deprecjonują, choć figurują one w wykazie metod regulacji poczęć sporządzonym przez Światową Organizację Zdrowia.

Stosowanie bardzo skutecznych metod hormonalnych (tabletki, implanty, plastry antykoncepcyjne) wiąże się z ingerencją w fizjologię kobiety (blokowanie wzrostu pęcherzyków Graafa oraz jajeczkowania) i nieraz – zwłaszcza przy dłuższym ich używaniu – prowadzi do powikłań. Lekarz jest zobowiązany informować o tym kobietę, jak również dokładnie wyjaśniać mechanizm działania tych środków oraz stopień ryzyka ich stosowania. W tej kwestii szczególnie wiele do życzenia pozostawia nie tak rzadkie przemilczanie przez lekarzy informacji o mechanizmie działania wkładek (spirali) wewnątrzmacicznych oraz tzw. antykoncepcji awaryjnej po stosunku. Środki te albo zapobiegają powstaniu ludzkiego zarodka, albo utrudniają lub wręcz uniemożliwiają jego implantację (np. poprzez zmianę struktury endometrium), co prowadzi do jego obumarcia w pierwszych kilku lub kilkunastu dniach. Nie są to więc środki czysto antykoncepcyjne, lecz nieraz letalne wobec powstałego już zarodka ludzkiego.
W dwóch powyżej opisanych sytuacjach – produkcji nadliczbowych embrionów w procesie IVF oraz stosowaniu środków wywołujących wczesne poronienie – mamy do czynienia z sytuacją trudną, wręcz konfliktową dla lekarza. Z jednej strony prawo polskie dopuszcza ich stosowanie, z drugiej zaś – z punktu widzenia etycznego (np. art. 38 KEL) – jawią się one jako niegodziwe, niszczące ludzkie życie. Prawo i etyka stoją tu w sprzeczności. Wiele osób (także lekarzy) uznaje, że to co jest prawnie dopuszczalne, jest tym samym etycznie godziwe. Takie podejście jest jednak w niektórych przypadkach wątpliwe. Prawo jest (powinno być) jedynie uszczegółowieniem i usankcjonowaniem bardziej podstawowych i uprzednich wobec niego zasad etycznych. W historii medycyny wielokrotnie wykazano, że podpieranie się prawem w wykonywaniu czynności nieetycznych nie może być usprawiedliwione. Nie dziwi zatem, że wielu lekarzy odwołuje się do swego sumienia i wyraża sprzeciw wobec przymuszania ich do działań niezgodnych z podstawowymi zasadami etyki.

Obowiązek udzielania właściwych informacji dotyczących możliwości współczesnej genetyki lekarskiej, diagnostyki i terapii przedurodzeniowej

W ostatniej części artykuł 38 KEL omawia zasady etyczne związane z diagnostyką prenatalną. Stwierdza, że lekarz powinien informować pacjentów o możliwościach współczesnej diagnostyki dziecka w okresie płodowym pod kątem jego wyposażenia genetycznego. Informacja taka powinna być pełna, zrozumiała dla odbiorcy i – jeśli jest to możliwe – udzielona obojgu rodzicom. Zadaniem lekarza jest stwierdzenie, czy w ogóle istnieje uzasadniony powód do przeprowadzenia badań genetycznych (np. wiek rodziców, wcześniejsze poronienia, urodzenie dziecka z chorobą uwarunkowaną genetycznie, śmierć dziecka wkrótce po urodzeniu, bliskie pokrewieństwo małżonków itp.). Ponadto powinien on zapoznać swoich pacjentów z możliwościami diagnostycznymi danej metody, okolicznościami jej przeprowadzenia oraz możliwościami terapeutycznymi w przypadku potwierdzenia się informacji o chorobie genetycznej. Obowiązkiem lekarza jest także udzielenie informacji o istnieniu pewnego marginesu błędu diagnostycznego i możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Na przykład badanie kosmówki wykazuje czasem wady genetyczne łożyska, podczas gdy dziecko nie jest nimi obarczone (zdarza się to w 6–8% przypadków); notuje się wówczas przypadki urodzenia dziecka zdrowego pomimo dodatniego wyniku badania genetycznego.

Art. 38 KEL kładzie szczególny nacisk na konieczność dokładnego poinformowania o stopniu ryzyka dla dziecka (oraz matki) związanego z przeprowadzeniem badania. Ponieważ chodzi tu o diagnostykę genetyczną, zazwyczaj wykonaną metodą inwazyjną (amniocenteza, kordocenteza, badanie kosmówki), nie powinno się jej przeprowadzać, gdy zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka jest poważne. Zasadą ogólną jest tu założenie: im większe ryzyko wystąpienia powikłań wskutek badań diagnostycznych, tym mocniejsze musi być uzasadnienie ich wykonania. Po jasnym i wyczerpującym przekazaniu rodzicom poczętego dziecka informacji o proponowanym badaniu diagnostycznym lekarz powinien uzyskać ich zgodę na jego wykonanie. Kwestie dalszej opieki nad dzieckiem w stadium płodowym oraz jego matką porusza inny artykuł KEL (art. 39).

Piśmiennictwo do komentarza:

* Wskaźnik Pearla przedstawia liczbę niepożądanych ciąż, do jakich doszło w wyniku regularnego pożycia seksualnego u stu par stosujących daną metodę regulacji poczęć.
1. Pandey S., Shetty A., Hamilton M. i wsp.: Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update, 2012; 18: 485–503
2. Lim D., Bowdin S., Tee L. i wsp.: Clinical and molecular genetic features of Beckwith-Wiedemann syndrome associated with assisted reproductive technologies. Hum. Reprod., 2009; 24: 741–747
3. Maher E., Brueton L., Bowdin S. i wsp.: Beckwith-Wiedemann syndrome and assisted reproduction technology (ART). J. Med. Genet., 2003; 40: 62–64
4. Marees T., Dommering C.J., Imhof S.M. i wsp.: Incidence of retinoblastoma in Dutch children conceived by IVF: an expanded study. Hum. Reprod., 2009; 24: 3220–3224
5. Moll A., Imhof S., Cruysberg J. i wsp.: Incidence of retinoblastoma in children born after in vitro fertilization. Lancet, 2003; 361: 309–210
6. Anteby I., Cohen E., BenEzra D. i wsp.: Ocular manifestations in children born after in vitro fertilization. JAMA Ophthalmology, 2001; 119: 1525–1529
7. Hargreave M., Jensen A., Toender A. i wsp.: Fertility treatment and childhood cancer risk: a systematic meta-analysis. Fertil. Steril., 2013; 100: 150–161
8. Lerner-Geva L., Boyko V., Ehrlich S. i wsp.: Possible risk for cancer among children born following assisted reproductive technology in Israel. Pediatr. Blood Cancer, 2016; doi: 10.1002/pbc.26 292
9. Kallen B., Finnstrom O. , Lindam A i wsp.: Cancer risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization. Pediatrics, 2010: 126: 270–276
10. J. Wen, J. Jiang, C. Ding, J. Dai, Y. Liu, Y. Xia, J. Liu, Z. Hu. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil. Steril., 2012; 97: 1331–1337
11. Scherrer U., Rimoldi S.F., Rexhaj E. i wsp.: Systemic and pulmonary vascular dysfunction in children conceived by assisted reproductive technologies. Circulation, 2012; 125: 1890–1896
12. Odom L.N., Segars J. Imprinting disorders and assisted reproductive technology. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes., 2010; 17: 517–522
13. Orstavik K., Eiklid K., van der Hagen C. i wsp.: Another case of imprinting defect in a girl with Angelman syndrome who was conceived by intracytoplasmic semen injection. Am. J. Hum. Genet., 2003; 72: 218–219
14. Kallen B., Finnstrom O., Nygren K.G. Otterblad Olausson P.: Asthma in Swedish children conceived by in vitro fertilization. Arch. Dis. Child., 2013; 98: 92–96
15. Carson C., Sacker A., Kelly Y. i wsp.: Asthma in children born after infertility treatment: findings from the UK Millenium Cohort Study. Hum. Reprod., 2013; 28: 471–471
16. Tararbit K., Lelong N., Thieulin A. i wsp.: The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive techniques: a population-based evaluation. Hum. Reprod. Update, 2013; 28: 367–374
17. Spaan M., van den Belt-Dusebout A.W., Burger C.W. i wsp.: Risk of Colorectal Cancer After Ovarian Stimulation for In Vitro Fertilization. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2016; 14: 729–737
18. Siristatidis C., Sergentanis T.N., Kanavidis P. i wsp.: Controlled ovarian hyperstimulation for IVF: impact on ovarian, endometrial and cervical cancer – a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update, 2013; 19: 105–123
19. Buckett W.M., Chian R.C., Holzer H. i wsp.: Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and intracytoplasmic sperm injection. Obstet. Gynecol., 2007; 110: 885–891
20. Gorkemli H., Camus M., Clasen K. Adnexal torsion after gonadotrophin ovulation induction for IVF or ICSI and its conservative treatment. Arch. Gynecol. Obstet., 2002; 267: 4–6
21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Green-top Guideline, 2016, No 5 
22. Clayton H., Schieve L., Peterson H. i wsp.: Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet. Gynecol., 2006; 107: 595–604

KEL: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego Ocena: (1.00/5 z 5 ocen)

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!