Sterylizacja kobiety w trakcie cięcia cesarskiego

12.11.2009
dr Andrzej Muszala
Międzywydziałowy Instytut Bioetyki Uniwersytetu Papieskiego im. Jana Pawła II w Krakowie

W lipcowym numerze "Medycyny Praktycznej" zapowiedzieliśmy rozpoczęcie nowego cyklu artykułów z etyki, w którym będą analizowane konkretne przypadki z praktyki klinicznej. Jako pierwszy wybraliśmy szeroko ostatnio komentowany w Polsce przypadek Wioletty Woźny.

Kazus Wioletty Woźny

W trakcie wykonywania cięcia cesarskiego pacjentka została poddana – według jej relacji – niedobrowolnej sterylizacji. W uzasadnieniu decyzji zespół lekarzy asystujący przy porodzie podał następujące argumenty: było to już ósme dziecko kobiety; "jej macica była uszkodzona, co mogłoby zagrażać pęknięciem przy następnej ciąży"; pacjentka wyraziła pisemną zgodę na operację cięcia cesarskiego z możliwością "rozszerzenia zabiegu" w przypadku wystąpienia ewentualnych komplikacji.[1] Dodatkową, pozamedyczną okolicznością przytaczaną na usprawiedliwienie dokonanego ubezpłodnienia była opinia kuratorki, że pacjentka jest "niezaradna życiowo", "prawdopodobnie upośledzona", wcześniej leczyła się na depresję i już raz została pozbawiona władzy rodzicielskiej. Powstaje pytanie: czy w tym przypadku lekarze wykonali zabieg z zachowaniem zasad etyki lekarskiej, czy też przekroczyli swoje kompetencje? Udzielenie pełnej odpowiedzi wymaga rozpatrzenia tego kazusu z punktu widzenia etycznego, prawnego i światopoglądowego.

Płaszczyzna etyczna

Na płaszczyźnie etycznej pojawia się kilka kryteriów, które należy uwzględnić przy wykonywaniu sterylizacji. Pierwszym i najistotniejszym jest zgoda pacjentki. Konieczność jej udzielenia wynika z pryncypialnej zasady autonomii każdego pełnoletniego pacjenta, która zapewnia mu prawo do samostanowienia i samodzielnego rozstrzygania o sprawach dotyczących własnego zdrowia, w tym także do podejmowania decyzji dotyczących przebiegu procesu terapeutycznego, jego zakresu, ograniczenia czy wręcz zaniechania. Zgoda ta powinna być poprzedzona pełną i jasno przekazaną informacją o stanie zdrowia, proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, o stopniu ryzyka wykonania określonego zabiegu oraz dających się przewidzieć jego następstwach. Można podejrzewać (choć udowodnić tego nie sposób), że w przypadku Wioletty Woźny procedury te nie zostały w pełni zachowane; może o tym świadczyć analiza jej karty zdrowia i reakcja po wypisaniu ze szpitala (została ona poinformowania o wykonaniu sterylizacji dopiero po fakcie). Stwierdzić zatem należy, że lekarze w tym przypadku nie dopełnili wszystkich obowiązujących ich zasad etycznych, podejmując decyzję "w imieniu pacjentki". Nie mogli się oni również powoływać na argument ratowania życia kobiety (co skądinąd także próbowali czynić), gdyż nie działali w sytuacji bezpośredniego zagrożenia; jego ewentualne wystąpienie w przyszłości w żaden sposób nie usprawiedliwiało tak głębokiej ingerencji chirurgicznej.
W tym miejscu pojawia się szersza perspektywa refleksji nad modelem odniesienia personelu medycznego do pacjenta. Okazuje się, że wielu lekarzy – mniej lub bardziej świadomie – wciąż postępuje według wielowiekowego modelu paternalistycznego. Zakłada on, że pacjent nie jest zdolny do podejmowania niektórych decyzji medycznych, które ipso facto zostają scedowane na lekarza. Takie myślenie przejawiło się w interesującym nas kazusie ubezpładniania pacjentek przy okazji wykonywania kolejnego (zwykle trzeciego) cięcia cesarskiego. Analizy przypadków pokazują, że jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku zabieg ten wykonywano niemal rutynowo, często bez zgody kobiet. Jak się wydaje, takie podejście wciąż jeszcze funkcjonuje w mentalności niektórych lekarzy. Dodatkowe odwoływanie się do pobocznych argumentów "nieodpowiedzialności i życiowej niezaradności kobiety" jawi się jako szczególnie niebezpieczne i przywołuje analogiczne przypadki polityki eugenicznej, realizowanej na początku XX wieku szczególnie w Stanach Zjednoczonych. W jej wyniku doszło do społecznego sklasyfikowania obywateli północnoamerykańskich, których część uznano za "nieprzydatnych, nieprzystosowanych, skażonych, obciążających społeczeństwo, o niższym współczynniku inteligencji i w różny sposób upośledzonych"; na tej podstawie przeprowadzono kastrację kilkudziesięciu tysięcy osób.[2]

Kolejnym dylematem etycznym, jaki się pojawia w analizie przypadku Wioletty Woźny jest natura wykonanego zabiegu: jego skutkiem stało się poważne okaleczenie kobiety, prowadzące do utraty zdolności prokreacyjnych. W świetle współczesnych standardów etycznych (i prawnych, o czym za chwilę) ingerencja ta stanowi pogwałcenie przynajmniej dwóch podstawowych praw moralnych człowieka: prawa do poszanowania integralności fizycznej (Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej, art. 33) oraz prawa do poszanowania swego życia prywatnego i rodzinnego (Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej, art. 74; Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, art. 125). Wskutek sterylizacji organizm pacjentki został istotnie uszkodzony, co jest głęboko sprzeczne z jej przyrodzoną godnością, prawem do życia i bezpieczeństwa osoby (por. Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, art. 36). I to tym bardziej, że zastosowaną metodę Pomeroya (podwiązanie i wycięcie fragmentów jajowodów) należy uznać za praktycznie nieodwracalną; Wioletta Woźny na zawsze została pozbawiona zdolności prokreacyjnych. Zabieg taki – jeśli nie jest uzasadniony koniecznością natychmiastowego ratowania życia pacjentki – jest sprzeczny z podstawową zasadą w medycynie – primum non nocere.

Płaszczyzna prawna

(P. także Sterylizacja człowieka - aspekt prawnyprzyp. red.) Zapytać należy, czy lekarze mieli w ogóle prawo wykonać zabieg sterylizacji kobiety? Art. 156 § 1. Kodeksu karnego mówi: "Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci pozbawienia człowieka zdolności płodzenia, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10". W świetle tego zapisu, nawet gdyby pacjentka wyraziła pisemną, uprzednią zgodę na sterylizację, lekarz nie mógłby jej legalnie wykonać. Tym bardziej, gdy takiego przyzwolenia z jej strony nie było. W art. 192. § 1. Kodeksu karnego napisano: "Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie lub karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2".[7] Okazuje się zatem, że zabieg sterylizacji wykonany w szamotulskim szpitalu nie tylko był sprzeczny z etyką lekarską, ale też z polskim prawem. Roszczenia Wioletty Woźny co do prawnego rozstrzygnięcia jej sporu i do uzyskania odszkodowania są zatem uzasadnione. Na jej korzyść przemawiają także niektóre uchwały międzynarodowe, na przykład Deklaracja Światowego Stowarzyszenia Lekarzy z Wiednia (1988 r.), która w kwestii wolności zawodowej lekarza i podejmowania samodzielnych decyzji dotyczących leczenia orzeka, że nawet w interesie pacjenta i za jego świadomą i dobrowolną zgodą nie może on zastąpić koncepcji jakości życia pacjenta swoim pojmowaniem tej kwestii. O konieczności udzielenia wyraźnej zgody przez zainteresowaną osobę przed dokonaniem zabiegu mówią z kolei Deklaracje Światowej Organizacji Zdrowia z Helsinek (1964 r.), Lizbony (1981 r.) i Wenecji (1983 r.).

W świetle powyższych zapisów warto się zatrzymać się nad powszechnością wykonywania zabiegów ubezpładniających w Polsce. Według oficjalnych statystyk Narodowego Funduszu Zdrowia w 2008 roku wykonano 27 zarejestrowanych, legalnych zabiegów podwiązania i wycięcia fragmentów jajowodów. W tym samym roku około 120 tysięcy dzieci przyszło na świat przez cięcie cesarskie.[8] Z zestawienia tych dwóch liczb wynika, że problem ubezpładniania praktycznie w Polsce nie istnieje lub jest co najwyżej marginalny. Jednakże, jak uzasadnia Joanna Brożek, liczba sterylizacji w szpitalach prywatnych i państwowych jest o wiele większa, choć trudna do dokładnego oszacowania.[9] Jak nieopatrznie zauważył jeden z lekarzy, wielu zabiegów zwykle nie wpisuje się do karty pacjentki; ewentualną niemożność zajścia później w ciążę tłumaczy się na przykład "samoistnymi zrostami jajowodu", "stanami zapalnymi", infekcjami" itp. Jeżeli zabieg wykonano przy użyciu histeroskopii lub metodą Pomeroya, może być on trudny do wykrycia.

Płaszczyzna światopoglądowa i religijna – godność i wartość ciała ludzkiego

Nie sposób dokonać całościowej oceny przypadku sterylizacji kobiety w trakcie wykonywania zabiegu cięcia cesarskiego bez szerszego spojrzenia na ludzki organizm i jego wartość. Ciało jest materialnym elementem konstytuującym człowieka. Zarówno w spojrzeniu materialistycznym (według którego człowiek sprowadzony jest wyłącznie do funkcji ciała), jak i personalistycznym (gdzie ciało wraz z duszą stanowi jedność osoby ludzkiej) ma ono wielką godność i najwyższą spośród wszystkich materialnych dóbr wartość; stanowi sposób istnienia człowieka w otaczającym go świecie. Dzięki niemu człowiek wchodzi w relacje z innymi ludźmi i z otaczającą go przyrodą. Bezpodstawne uszkodzenie ciała i definitywne pozbawienie go istotnych funkcji (w tym rozrodczych) jawi się jako wielkie zubożenie, wręcz gwałt na osobie ludzkiej. Z tego też powodu ochrona zdrowia cielesnego oraz zakaz okaleczenia jest istotnym elementem przekazu wszystkich wielkich religii. Kościół katolicki zdecydowanie negatywnie ocenia wszelkie uszkodzenie ciała ludzkiego, odwołując się do piątego przykazania Dekalogu "Nie będziesz zabijał". W przypadku sterylizacji wyznaje dodatkowo zasadę, że sprzeciwia się ona właściwie pojętej płciowości człowieka oraz etyce seksualnej, powodując trwałą postawę antyprokreacyjną.[10] Jedynie w przypadku zagrożenia życia ludzkiego zgadza się na okaleczenie (w tym także ubezpłodnienie), kierując się zasadą całościowości. Mówi ona, że wolno poświęcić jakąś część ciała w celu ratowania go jako całości lub zapobieżenia jego większej szkodzie. Podobne zasady przyjmuje islam, zezwalając teoretycznie jedynie na odwracalną sterylizację. Według zasad moralności muzułmańskiej niszczenie zdolności prokreacyjnych jest wyrazem dążenia do rozluźnienia zasad życia seksualnego.[11] Dość ciekawą postawę w tej kwestii przyjmuje judaizm, który wyznaje, że kobieta – w przeciwieństwie do mężczyzny – nie ma obowiązku prokreacyjnego; stąd dopuszcza jej sterylizację, zdecydowanie zaś sprzeciwia się sterylizacji mężczyzn.[12] Jedynie etyka protestancka pozostawia w gestii pary małżeńskiej decyzję o poddaniu się zabiegowi ubezpłodnienia.[13]

Podsumowanie

Kazus Wioletty Woźny stał się dziś przykładem dla lekarzy do przemyślenia swojej postawy jako służby każdemu pacjentowi – pełnoprawnej osobie ludzkiej, niezależnie od jej statusu społecznego. Dla zainteresowanej kobiety działanie lekarzy stało się początkiem osobistego dramatu, należy zatem – choć niestety post factum – wyciągnąć zeń pewne wnioski. Po pierwsze: pacjenta nie można traktować w sposób autorytarny, paternalistyczny, uznając go za ignoranta, wręcz "analfabetę" w kwestiach medycznych. Niejednokrotnie posiada on dużą wiedzę o stanie swojego zdrowia, którą czerpie z ogólnodostępnych źródeł (internet, poradniki medyczne itp.); zawsze pozostaje partnerem lekarza w procesie leczenia, domagającym się rzetelnej informacji i wyrażającym (lub nie) zgodę na dany zabieg. Po drugie: lekarz nie może przenosić na pacjenta swoich własnych przekonań, "wiedząc lepiej", co dla pacjenta jest korzystne, a co nie, czy też dokonując wyborów po linii najmniejszego oporu. Każdy pacjent jest człowiekiem z przysługującymi mu prawami, szczególnie w decydowaniu o swoim zdrowiu i o podejmowanych metodach leczenia. Po trzecie: lekarz powinien przestrzegać prawa, zwłaszcza gdy jego nieprzestrzeganie może skutkować bolesnymi i nieodwracalnymi zmianami w życiu pacjenta. Po czwarte: lekarz powinien również szanować przekonania religijne pacjenta i nie stosować takich metod, które są sprzeczne z jego zasadami moralnymi. Kończąc, zapraszam Czytelników do przesyłania pod adresem redakcji "Medycyny Praktycznej" innych przypadków klinicznych, które mogą stanowić dylemat moralny w praktyce medycznej. W miarę naszych możliwości będziemy się starali wyczerpująco je rozpatrzyć.

Przypisy

1. Na podstawie artykułów, które ukazały się w "Rzeczypospolitej" oraz "Gazecie Wyborczej", m.in.:
   http://miasta.gazeta.pl/poznan/1,36037,6973881,Mame_malej_Rozy_wysterylizowano_bez_jej_zgody.html;
   http://www.rp.pl/artykul/2,356442_Przesluchaja_matke_Rozy.html;
   http://www.rp.pl/artykul/2,357014.html;
   http://wyborcza.pl/1,75478,6973672,Sterylizacja_bez_pytania.html
   http://forum.gazeta.pl/forum/w,67,99532664,99535203;
2. Por. E. Black: Wojna przeciw słabym: eugenika i amerykańska kampania na rzecz stworzenia rasy panów. Warszawa, Warszawskie Wydawnictwo Literackie MUZA SA, 2004: 88–115
3. Art. 3: "Prawo do integralności osoby. Każdy ma prawo do poszanowania swej integralności fizycznej i psychicznej. W dziedzinie medycyny i biologii muszą być szanowane w szczególności swobodna i świadoma zgoda osoby zainteresowanej, wyrażona zgodnie z procedurami określonymi przez ustawę (...)".
4. Art. 7: "Poszanowanie życia prywatnego i rodzinnego. Każdy ma prawo do poszanowania swego życia prywatnego i rodzinnego, domu i komunikowania się".
5. Art. 12: "Nie wolno ingerować samowolnie w czyjekolwiek życie prywatne, rodzinne, domowe, (...). Każdy człowiek ma prawo do ochrony prawnej przeciwko takiej ingerencji lub uwłaczaniu".
6. Art. 3: "Każdy człowiek ma prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa swej osoby".
7. Odrębnego omówienia wymaga kwestia dopuszczalności wykonania przez lekarza – pomimo treści art. 156 § 1 kk i art. 192 § 1 kk – zabiegu sterylizacji z powołaniem się na stan wyższej konieczności (uregulowany w art. 26 kk), np. w celu ratowania życia pacjentki. Kwestia ta jest szczególnie kontrowersyjna w sytuacji, gdy stan wyższej konieczności miałby prowadzić do wykonania zabiegu sterylizacji bez zgody lub pomimo sprzeciwu pacjentki, gdyż uchylałby prawo pacjenta do samostanowienia
8. Za: http://tygodnik.onet.pl/30,0,33187,na_zylce,artykul.html
9. Por. http://tygodnik.onet.pl/0,32443,sterylizacyjne_podziemie,komentarz.html
10. Por. Paweł VI: Encyklika Humane vitae: o zasadach moralnych w dziedzinie przekazywania życia ludzkiego. Watykan, 1969, nr 14; Kongregacja Nauki Wiary, Quaecumque sterilizatio, nr 1 
11. Za: Council of Europe: Medycyna a prawa człowieka: normy i zasady prawa międzynarodowego, etyki oraz moralności katolickiej, protestanckiej, żydowskiej, muzułmańskiej i buddyjskiej. Warszawa, Wydawnictwo Sejmowe, 1996: 73–75
12. Dz. cyt.: 73–75
13. Dz. cyt.: 73–75