Wystąpienie na III Sympopozujm "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej - Czy lekarz może tworzyć i niszczyć ludzkie embriony?"
Zapłodnienie in vitro i pozyskiwanie komórek macierzystych z ludzkich embrionów - na co pozwala polskie prawo – tezy wystąpienia
1. Odpowiedź na pytanie zawarte w temacie referatu sprowadza się w istocie do analizy treści obowiązujących nakazów i zakazów prawa w zakresie "zapłodnienia in vitro" oraz "pozyskiwania komórek macierzystych z ludzkich embrionów". Są to dwa w pewnym sensie odrębne zagadnienia, i tak też musza być analizowane w perspektywie prawnej. Znaczenie obu pojęć wymaga także uszczegółowienia.
2. Termin "zapłodnienie in vitro" można rozważać w szerszym lub węższym znaczeniu. Może on obejmować bowiem wyłącznie samą procedurę pozaustrojowego łączenia gamety żeńskiej i męskiej – bez względu na cel tej procedury oraz późniejsze czynności których przedmiotem jest zarodek, może jednak potraktować go wyłącznie jako skrót opisujący w istocie procedury wspomaganej rozrodczości. W ramach tej procedury chodzi o ocenę prawną następujących kwestii:
a. dopuszczalność sztucznego zapłodnienia wyłącznie homologicznego czy także heterologicznego
b. udział w procedurze wyłącznie par małżeńskich czy dowolnej osoby (związku)
c. dopuszczalność tworzenia zarodków zapasowych (niepodlegających implantacji w pierwszej procedurze po zapłodnieniu)
d. obowiązek wszczepiania wszystkich stworzonych zarodków
e. dopuszczalność prowadzenia badań preimplantacyjnych i selekcji genetycznej zarodków
f. dopuszczalność macierzyństwa zastępczego
g. kryteria genetyczne, wiekowe i medyczne stosowane wobec osób (w szczególności kobiety) dopuszczonych do procedury in vitro
h. kwestia finansowania procedur in vitro
i. prawo do poznania własnej tożsamości dzieci urodzonych w związku z zastosowaniem procedury in vitro
j. dopuszczalność obrotu komórkami rozrodczymi i zarodkami
k. dopuszczalność krioprezerwacji i niszczenia zarodków
l. dopuszczalność dawstwa komórek rozrodczych
m. dopuszczalność tworzenia banków komórek rozrodczych oraz zarodków
n. dopuszczalność prowadzenia eksperymentów badawczych w kierunku ingerencji w ludzki materiał genetyczny czy klonowanie człowieka lub tworzenie chimer czy hybryd
3. Dla oceny prawnej tworzenia zarodka ludzkiego in vitro znaczenie ma także cel owych zachowań:
a. cel bezpośrednio prokreacyjny,
b. tworzenie zapasowego zarodka dla ewentualnych kolejnych procedur prokreacyjnych,
c. cel wyłącznie naukowy
4. W przypadku "pozyskiwania komórek macierzystych z ludzkich embrionów" należy zwrócić uwagę że niekiedy ocenę prawną tej procedury uzależnia się od celu jej przeprowadzenia: terapeutycznego lub wyłącznie badawczego.
5. Zadając pytanie o ocenę prawa określonych zachowań z zakresu procedur in vitro czy pobierania komórek macierzystych należy sprecyzować, czy chodzi o samą legalność względnie bezprawność owych zachowań, czy też związaną z tym odpowiedzialność (karną, administracyjną, cywilna lub zawodową). Szczególnie istotna w tym kontekście jest świadomość faktu, że niekiedy odpowiedzialność dyscyplinarna czy też zawodowa może odnosić się do zachowań, które przez system prawny nie są traktowane jako zachowania bezprawne. Sankcje dyscyplinarne (zawodowe) mogą być bowiem orzekane także za naruszenie określonych zasad z zakresu etyli zawodowej.
6. Ocena prawna działań związanych z procedurami in vitro wymaga rozpoznania ich kontekstu aksjologicznego, w szczególności wartości, dóbr i interesów, których dotyczą. Ów kontekst aksjologiczny wyznaczają:
a. Wartość jaką jest rozwijające się życie ludzkie
b. Interesy dziecka, które ewentualnie urodzi się w związku z procedurą in vitro
c. Zdrowie osób podanych procedurom medycznym związanym z in vitro (kobita – w związku ze stymulacja hormonalną, pobraniem komórek rozrodczych czy implantowaniem zarodka)
d. Prawa osobiste dawców komórek rozrodczych
e. Prawa prokreacyjne osób uczestniczących z procedurze in vitro
f. Wolność badań naukowych
7. W polskim systemie prawa nie ma szczególnych uregulowań dotyczących bezpośrednio procedury in vitro – zarówno w szerokim jak i wąskim rozumieniu tego terminu. Jedynie do niektórych z zachowań podejmowanych w ramach tych procedur można odnieść w sposób mniej lub bardziej bezpośredni pewne zakaz lub nakazy sformułowane w obowiązującym prawie. Najczęściej nie odnoszą się one wprost do zachowań z zakresu procedury in vitro, ale mają charakter generalny i często nakierowane są na ochronę także innych dóbr prawnych. Stanowi to przyczynę sporów interpretacyjnych w nauce prawa i (dość skąpym) orzecznictwie. W sposób jednoznaczny można więc powiedzieć, że stan prawny nie jest klarowny i stanowi źródło niepewności formułowanych w tym zakresie ocen. Najczęściej wynika to z konieczności podejmowania wykładni adaptacyjnej – a więc odwoływania się do norm prawnych, które w chwili ich powstawania nie odnosiły się do procedury in vitro, bowiem albo nie była ona tak rozwinięta albo też brak było świadomości w obszarze jakich wartości jest ona realizowana.
8. Bezspornym jest, że embrion ludzki podlega ochronie prawnej, o czym przesądza nie tylko treść Konstytucji RP (w szczególności art. 32), orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego, orzecznictwo sądów powszechnych, ale także art. 1 ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z 1993 r., zgodnie z którym "prawo do życia podlega ochronie, w tym również w fazie prenatalnej". Sporne są natomiast granice tej ochrony, jej intensywność oraz sposób rozstrzygania sytuacji kolizyjnych. Przyjecie, że życie w fazie prenatalnej podlega ochronie prawnej nie rozstrzyga jeszcze czy chodzi w tym przypadku o prawo podmiotowe, przysługujące osobie (tarkowanie zarodka i embrionu jako podmiotu któremu przysługuje chronione prawnie prawo do życia) czy też chodzi wyłącznie o ochronę pewnego istotne stanu rzeczy (wartość prawna w znaczeniu przedmiotowym). Często w tym kontekście przeciwstawia się pojecie "istoty ludzkiej" i "osoby".
9. W doktrynie polskiego prawa, w odniesieniu do uznania życia ludzkiego w fazie prenatalnej za wartość podlegająca ochronie, nie wyróżnia się fazy określanej jako "preembrion". Wydaje się, że jest to sztuczna konstrukcja, nie mająca dostatecznego uzasadnienia antropologicznego i stworzona w celu ograniczenia zakresu prawnej ochrony życia w fazie prenatalnej. Kryterium definiującym "życie ludzkie w fazie prenatalnej" nie jest więc osiągnięta odpowiednia dojrzałość embrionu ale potencjalna zdolność rozwojowa organizmu ludzkiego. W tym sensie życiem ludzkim w fazie prenatalnej objęty jest każdy organizm zindywidualizowany posiadający taka potencjalna zdolność, powstały z połączenia ludzkiej gamety męskiej i żeńskiej lub powstałego w inny sposób, w szczególności przez wyizolowanie totipotentnej ludzkiej komórki embrionalnej we wczesnej fazie podziału zarodkowego czy też w drodze techniki klonowania. Owa totipotencjalność (totipotnentność), charakteryzująca komórki powstające w okresie pierwszych podziałów, oznacza możliwość rozwoju zgodnie z linią rozwojową charakterystyczną dla każdej jednostki ludzkiej. O istocie życia ludzkiego nie może bowiem decydować cel, dla którego zostaje powołany organizm ludzki, mający potencjalną zdolność rozwojową charakterystyczną dla każdego człowieka. Życie ludzkie podlega ochronie z uwagi na to, że jest życiem ludzkim, a nie ze względu na to, jaki jest cel embrionu. Fakt stworzenia embrionu w drodze klonowania dla celów terapeutycznych nie może zmienić ani statusu, ani zakresu ochrony, jaka przysługuje życiu ludzkiemu w tak wczesnym stadium rozwoju.
10. Tworzenie zarodków w procedurze in vitro nie jest w Polsce regulowane prawnie, a tym samym dozwolone. Polska co prawda podpisała Konwencję Bioetyczną, ale jej nie ratyfikowała i nie wprowadziła przepisów implementujących art. 18 Konwencji. W związku z tym teoretycznie jest także dozwolone jest także tworzenie zarodków (embrionów) do celów naukowych. Należy wszakże zwrócić uwagę na fakt, że niszczenie zarodków (także wynikające z celami naukowymi) sprzeczne jest z gwarantowaną w cytowaną w art. 1 ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z 1993 r. zasadą prawnej ochrony życia w fazie prenatalnej i jako takie należy uznać za zabronione, nawet jeżeli jest podejmowane w celu realizacji badań naukowych. Dopuszczalne jest natomiast tworzenie zarodków zapasowych, także w celu poddania krioprezerwacji. Brak jest także regulacji prawnych zakazujących prowadzenia badań genetycznych zarodków, o ile prowadzone badania preimplantacyjne w tym kierunku nie prowadzą do uszkodzenia zarodka lub jego zniszczenia.
11. Jak już wspomniano, przyjęcie, że życie ludzkie w fazie prenatalnej traktowane jest jako wartość podlegające ochronie prawnej, oznacza, że zachowania naruszające rozwój tego życia (niszczące zarodek lub embrion), co do zasady mają charakter bezprawny i są zakazane. Wartość ta nie ma oczywiście charakteru absolutnego, ale zniesienie bezprawności owego naruszenia wymaga wprowadzenia przez ustawodawcę konkretnej podstawy prawnej, która w sposób zgodny z Konstytucją (poprzez procedurę bilansowania dóbr prawnych i interesów) rozstrzygałaby kolizję wartości jaka jest rozwijające się życie ludzkie z koniecznością realizacji lub ochrony innych praw lub wartości. Takie regulacje zawiera np. ustawa o "warunkach dopuszczalności przerywania ciąży". Brak jest takich regulacji w zakresie zarodka powstającego i rozwijającego się poza organizmem kobiety. Wszelkie działania prowadzące do zniszczenia takiego zarodka należy uznać za bezprawne, zaś procedury do tego prowadzące za sprzeczne z obowiązującym prawem.
12. Brak jest jednocześnie przepisów przewidujących odpowiedzialność karną za zniszczenie zarodka pozostającego poza organizmem matki. Pozostaje w tym zakresie wyłącznie odpowiedzialność dyscyplinarna lub zawodowa. Jednostki organizacyjne, które uzyskałby zezwolenie na prowadzenie określonych procedur, mogą być ich pozbawione, jeżeli dopuszczają się zachowań bezprawnych w postaci niszczenia zarodków. Mogą być także w tej sytuacji nałożone sankcje administracyjne lub zastosowane inne instrumenty nadzoru administracyjnego
13. Niszczeniem zarodka będzie także takie zachowania podejmowane wobec zarodka które łączą się z wysokim prawdopodobieństwem jego obumarcia (np. implantacja przeprowadzona w sytuacji podwyższonego ryzyka czy tez z założeniem aborcji selektywnej). Z tych samych powodów bezprawnym jest niszczenie zarodka dla celów naukowych, terapeutycznych i innych.
14. Ochrona życia w fazie prenatalnej zakłada także ochronę jego prawidłowego rozwoju, a tym samym zakaz ingerencji w rozwijający się organizm nie mający na celu zapewnienia prawidłowego rozwoju. W tym zakresie obowiązujący Kodeks karny w art. 157a § 1 przewiduje sankcje karna za umyślne spowodowanie uszkodzenie ciała lub też zagrażający życiu rozstrój zdrowia. Należy przy tym mieć na uwadze fakt, że pojęcie "uszkodzenie ciała" ma charakter normatywny (umowny). Przepis ten może mieć zastosowanie do działań (zaniechań) prowadzących do zakłócenia procesu rozwoju zarodka zagrażających jego życiu. Dotyczy to w szczególności pobierania komórek z zarodka na wczesnym etapie rozwoju (które to działania są wysoko ryzykowne dla dalszego rozwoju zarodka). Krioprezerwacja ma charakter zachowania prowadzącego do rozstroju zdrowia (zahamowanie prawidłowego rozwoju zarodka) natomiast nie można stwierdzić, że procedura ta stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia zarodka. Nie może być więc ona kwalifikowana jako przestępstwo z art. 157a k.k. Równocześnie jednak nie może być traktowana jako rutynowy sposób postępowania z zarodkami, sprzeczna jest bowiem z zasadą ochrony prawidłowego rozwoju życia ludzkiego. Jakkolwiek wiec najczęściej krioprezerwacja jest procedurą chroniącą życie zarodków, które nie podlegają implantacji, to musi być traktowana wyłącznie jako procedura nadzwyczajna. Wyklucza więc to jej stosowanie w przypadku, gdy możliwość implantacji istnieje. Należy przy tym podkreślić raz jeszcze, że brak jest sankcji karnej za stosowanie nawet bezprawnej krioprezerwacji.
15. Działania z zakresu procedur in vitro polegające na stymulacji hormonalnej organizmu kobiet oraz pobieraniu komórek rozrodczych, o ile nie łączą się z zagrożeniem ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, mieszczą się w zakresie prawnie relewantnej zgody osoby poddanej tym procedurom. Zgoda taka legalizuje owe działania (mające co do zasady postać powodowania uszczerbku na zdrowiu) nawet jeżeli nie traktuje się tych działań w kategoriach zabiegów leczniczych. Zgoda legalizuje także zabieg pobrania komórek rozrodczych dla innej osoby. Komórki takie nie są bowiem objęte zakresem ustawy o przeszczepieniu tkanek i komórek, które w sposób restrykcyjny regulują kwestię pobierania tkanek lub komórek. Obecnie w Polsce w zakresie komórek rozrodczych bark jest jakiejkolwiek reglamentacji prawnej. Ich pobieranie jest więc w pełni dozwolone, nawet w celach komercyjnych i nawet bez szczególnego uzasadnienia medycznego.
16. Obrót komórkami rozrodczymi oraz ich dawstwo nie jest obecnie zakazane w Polsce. Także jeżeli ma charakter komercyjny, choć z punktu widzenia prawa cywilnego stosowne umowy należałoby uznać za prawnie bezskuteczne zaś ewentualne roszczenia stron takiego obrotu za pozbawione ochrony prawnej (brak możliwości dochodzenia roszczeń wzajemnych przed sądem).
17. Umowy komercyjne o macierzyństwo zastępcze a także obrót (dawstwo) zarodków nie podlega obecnie reglamentacji prawnej w Polsce, choć niektórzy doszukują się w tych działaniach realizacji znamion przestępstwa handlu ludźmi (art. 253 k.k.).
18. Z uwagi na brak zakazów w odniesieniu do obrotu komórkami rozrodczymi oraz zarodkami, nie podlegają także reglamentacji prawnej banki takich komórek czy embrionów. Ich prowadzenie dokonuje się w sferze swobodnego działania.
19. Procedury in vitro w których nie dochodzi do niszczenia zarodków są w pełni legalne i nie podlegają jakiejkolwiek reglamentacji prawnej – zarówno jeżeli chodzi o osoby dopuszczone do tych procedur, osoby przeprowadzające samą procedurę sztucznego zapłodnienia, heterologiczny charakter sztucznego zapłodnienia itd. Wykonywanie zabiegów stymulacji hormonalnej, pobrania komórki rozrodczej oraz samej implantacji zarodka do organizmu matki ma charakter zabiegów medycznych, i podlega reglamentacji prawnej jak każdy inny zabieg o charakterze medycznym.
20. Polskie prawo nie przewiduje żadnych zakazów w odniesieniu do dokonywania zmian genomu czy innych manipulacji genetycznych w komórkach rozrodczych. Nie wprowadza zakazu tworzenia hybryd chimer czy też organizmów z komórek rozrodczych posiadających zmieniony materiał genetyczny. Z uwagi na eksperymentalnych charakter takich działań, o ile przeprowadzane są one na terenie placówek publicznych o charakterze badawczym, wymagają przestrzegania procedur przewidzianych dla eksperymentów (zgoda komisji etycznych)
21. Należy podkreślić, że choć brak jest w znacznie części działań związanych z procedurą in vitro lub pobieraniem i wykorzystywaniem totiponetnych komórek macierzystych bezpośrednich zakazów lub nakazów w obowiązującym systemie prawnym, w pełnym zakresie działania te podlegają ocenie w perspektywie odpowiedzialności dyscyplinarnej lub zawodowej jako ewentualne naruszenia zasad etyki zawodowej – zarówno lekarza jak i naukowca. Należy apelować do organów samorządu zawodowego o wypracowanie jednoznacznych zasad etycznych w tym zakresie oraz ich stosowania przez organy odpowiedzialności zawodowej samorządu lekarskiego oraz komisje dyscyplinarne działające w jednostkach naukowych (szkołach wyższych). Bez względu na działania legislacyjne podejmowane w obszarze prawa publicznego, wypracowanie zasad etyki zawodowej w odniesieniu do procedur in vitro oraz badań na komórkach macierzystych mogłoby prowadzić do efektywnej realizacji norm Konwencji Bioetycznej.
dr hab. Włodzimierz Wróbel, prof. UJ Kierownik Zakładu Bioetyki i Prawa Medycznego Katedra Prawa Karanego UJ
