Czy zasady Kodeksu Etyki Lekarskiej obowiązują lekarza?

Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej, K.k. – Kodeks karny, UIL – ustawa o izbach lekarskich, UZL – ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Zawód lekarza należy do tzw. zawodów zaufania publicznego. Pojęcie to występuje w art. 17 Konstytucji RP i jest interpretowane jako świadczenie "pewnej pomocy innym ludziom, z reguły w sytuacjach zagrożenia dla ich rozmaitych dóbr. Dobra te są przy tym również w wymiarze ogólnospołecznym uznawane za dobra, a służenie ich ochronie uznawane jest za realizację istotnych wartości i potrzeb społecznych. Są to przy tym dobra o istotnej, choćby mierzonej subiektywnie, wartości dla tych ludzi".¹ Nie ulega wątpliwości, że lekarze udzielając świadczeń zdrowotnych, służą ochronie cennych dóbr, jakimi są życie i zdrowie. Wykonywanie zawodu zaufania publicznego charakteryzuje się m.in. profesjonalizmem, zaufaniem, jakim musi być obdarzona osoba wykonująca taki zawód oraz etosem.² Ta ostatnia cecha wystąpi, gdy osoba stosuje nie tylko uregulowania prawne, ale także kieruje się zasadami etyki. Stąd też tradycyjnie wymagano od lekarzy, by przestrzegali "godności powagi zawodu lekarskiego".³ Również współcześnie nakaz ten stanowi fundament profesji lekarskiej. Wynika on zarówno z norm etycznych, jak i prawnych. Już bowiem przyrzeczenie lekarskie zawiera frazę zobowiązującą adeptów medycyny do strzeżenia godności stanu lekarskiego, która nie może być niczym splamiona. Nakaz ten jest następnie rozwinięty w art. 1 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej (zwanego dalej KEL), który zobowiązuje lekarzy "do przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu lekarskiego". Powołany artykuł definiuje także pojęcie zasad etyki lekarskiej, które "wynikają z ogólnych norm etycznych". Z kolei przestrzeganie ich jest nakazane prawnie. W myśl bowiem art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty⁴ (zwanej dalej UZL) lekarz musi wykonywać swój zawód nie tylko zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, ale także z zasadami etyki zawodowej. Podobny wymóg wynika z art. 8 pkt 1 ustawy o izbach lekarskich⁵ (zwanej dalej UIL), który stanowi, że członkowie izby lekarskiej są obowiązani przestrzegać zasad etyki lekarskiej.⁶

Z unormowań tych można wyciągnąć wniosek, że lekarz jest zobowiązany do przestrzegania dwóch systemów norm: etycznych (etyki zawodowej, lekarskiej) oraz norm prawnych. Ich wzajemna relacja nie jest jednak łatwa do ustalenia. W szczególności należy rozważyć, czy akty deontologiczne, uchwalone przez korporację lekarską mają moc normatywną (zawierają normy, których nieprzestrzeganie może powodować sankcje) oraz jak rozstrzygnąć sprzeczności między normami etycznymi (ujętymi w KEL) oraz w prawie powszechnym (np. w ustawach).

Omówienie relacji między etyką i prawem wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Odnosząc te kwestie do etyki lekarskiej i prawa medycznego, warto więc jedynie przytoczyć pogląd A. Gubińskiego, który wskazał: "Często czyny naruszające prawo stanowią jednocześnie naruszenie norm etyki. Przepisy prawa tworzone są pod kątem oceny tego, co jest dobre dla jednostki i dla zbiorowości ludzkiej. Ale nie można postawić znaku równości między prawem i moralnością".⁷ Normy etyczne i prawne pozostają bowiem w stosunku krzyżowania. Nie każde zachowanie nieetyczne jednocześnie musi naruszać normę prawną. Ta jest bowiem tworzona zasadniczo wtedy, gdy społeczeństwo chce usankcjonować dane zachowanie w sposób sformalizowany (np. wprowadzić za nie karę wymierzaną przez aparat państwowy). Niekiedy mówi się więc, że prawo (zwłaszcza prawo karne) to "minimum moralności".

Jednakże w systemie prawa występują liczne przepisy o charakterze instrumentalnym, niemające podwalin etycznych (np. regulujące procedury prawne, zasady pobierania podatków itp.). Ich naruszenie nie jest więc oceniane przez pryzmat norm etycznych. Niekiedy wręcz postawa sprzeczna z formalnym nakazem albo zakazem prawnym może być pozytywnie wartościowana etycznie (np. ze względu na szlachetne pobudki działania sprawcy). Jedną z różnic między systemem prawa stanowionego i norm etycznych jest formalizm tego pierwszego. W doktrynie wskazuje się bowiem, że prawo powstaje w sposób świadomy, przemyślany i ma charakter formalny, niejako "sztuczny".⁸ Normy etyczne zależą zaś od przyjętego systemu aksjologicznego i są kształtowane w sposób niesformalizowany. Najczęściej też ich naruszenie nie powoduje zinstytucjonalizowanej sankcji, lecz tzw. sankcję rozsianą, np. ostracyzm ze strony otoczenia. W przypadku lekarzy nieprzestrzeganie norm etycznych zostało jednak zabezpieczone sankcjami. W myśl bowiem art. 53 UIL naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza stanowi tzw. przewinienie zawodowe, za którego popełnienie lekarz podlega odpowiedzialności zawodowej przed sądem lekarskim.

Ten z kolei może wymierzyć szereg kar, określonych w art. 87 UIL (począwszy od upomnienia, a na pozbawieniu prawa wykonywania zawodu skończywszy). Wprowadzenie sankcji quasi-karnych za naruszenie zasad etyki zawodowej wymagało określenia tych zasad. Ustawodawca uprawnił więc samorząd lekarski do wydania aktu zawierającego zbiór tych norm.⁹ Kompetencje do skodyfikowania zasad etyki lekarskiej zostały przyznane Krajowemu Zjazdowi Lekarzy (art. 38 UIL). Jeszcze w czasie obowiązywania poprzedniej ustawy o izbach lekarskich¹⁰ Krajowy Zjazd Lekarzy uchwalił (w 1991 r.) obecnie obowiązujący KEL. Od początku jego istnienia pojawiały się wątpliwości co do jego charakteru normatywnego. Wystąpiły one na kanwie rozbieżności między unormowaniem zawartym w KEL oraz w przepisach powszechnych. Sprzeczności te odnosiły się m.in. do warunków dopuszczalności przerywania ciąży. W obowiązujących w owym czasie (tj. na początku lat 90. XX w.) przepisach dość szeroko dopuszczano możliwość przerywania ciąży,¹¹ a na gruncie KEL zabieg taki mógł być wykonany na podstawie węziej określonych przesłanek. Powstało więc pytanie, czy lekarz może dokonać aborcji zgodnie z prawem, ale sprzecznie z zasadami etycznymi ujętymi w KEL. Abstrahując od rozważań merytorycznych, dotyczących relacji przepisów aborcyjnych i norm etycznych w tym obszarze,¹² należy jedynie wskazać na precedensowe rozstrzygnięcie Trybunału Konstytucyjnego.

W postanowieniu z dnia 7 października 1992 r.¹³ Trybunał uznał, że nie jest kompetentny do oceniania norm etycznych, przedmiotem jego oceny może być natomiast norma prawna, która dookreśla normę etyczną. W tym ujęciu Trybunał orzekł, że sprzeczne są normy ustawy o izbach lekarskich (z 1989 r.), dookreślone w KEL z innymi przepisami rangi ustawowej. Zalecił zatem modyfikację norm prawnych, nie ingerując w unormowanie etyczne. Stanowisko to zostało uzupełnione w kolejnym orzeczeniu Trybunału, który rozstrzygnął kwestię sprzeczności norm zawartych w KEL i w ustawach. W uchwale z dnia 17 marca 1993 r.¹⁴ dał prymat przepisom ustawowym. Uznał bowiem, że lekarz nie może ponieść odpowiedzialności zawodowej za naruszenie normy etycznej (ujętej w KEL), jeśli jego postępowanie jest zgodne z nakazem lub zakazem, albo upoważnieniem wynikającym z obowiązującej ustawy.

Ta linia orzecznicza została utrzymana także w kolejnym wyroku Trybunału Konstytucyjnego (z dnia 23 kwietnia 2008 r.).¹⁵ Dotyczył on ustalenia zgodności z Konstytucją RP art. 52 ust. 2 KEL. Przepis ten stanowi, że "Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu opinii o działalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie powinien publicznie dyskredytować go w jakikolwiek sposób". W analizowanej sprawie lekarka ujawniła na łamach prasy informacje, iż w jednym ze szpitali wykonuje się punkcję lędźwiową u dzieci, które przeszły poświnkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Lekarka ta kwestionowała zasadność takiej interwencji medycznej. Trybunał uznał, że wspomniany przepis "w zakresie, w jakim zakazuje zgodnych z prawdą i uzasadnionych ochroną interesu publicznego wypowiedzi publicznych na temat działalności zawodowej innego lekarza" jest sprzeczny z Konstytucją RP. Potwierdził tym samym kompetencję do dokonywania oceny norm zawartych w KEL przez Trybunał Konstytucyjny. Podkreślił jednak, że ocena taka może być dokonywana jedynie w powiązaniu z normami ustawowymi, które zostają sprecyzowane za pomocą norm etycznych ujętych w KEL. W uzasadnieniu argumentował:: "(…) Trybunał Konstytucyjny zawsze stał na stanowisku, że jeżeli w aktach tych odnajdujemy jakąkolwiek treść normatywną, to nie ma podstaw wyłączenia ich spod kontroli konstytucyjności czy legalności, zwłaszcza wtedy gdy w grę wchodzi ochrona praw i wolności człowieka i obywatela. Trybunał Konstytucyjny stosuje w takich sytuacjach swoiste domniemanie normatywności aktów prawnych. W przeciwnym bowiem wypadku, spośród dużej liczby takich aktów, wydawanych przez różne organy państwa, a niekiedy także inne podmioty, większość pozostawałaby poza jakąkolwiek instytucjonalną kontrolą ich konstytucyjności lub legalności".

Podsumowując tę część rozważań można przyjąć, że KEL jest aktem normatywnym, którego regulacja powinna być przestrzegana przez lekarzy. Choć nie stanowi źródła prawa powszechnego, został jednak inkorporowany (przejęty) do systemu prawa w oparciu o ustawowe uprawnienie udzielone Krajowemu Zjazdowi Lekarzy do określenia norm etycznych. Unormowanie etyczne często stanowi filozoficzną bazę i jest uzupełnieniem przepisów prawa. Lekarz zachowujący się zgodnie z prawem, ale sprzecznie z KEL, nie może jednak ponieść sankcji określonej przez prawo. Jego postępowanie nie będzie bowiem bezprawne, co warunkuje każdy rodzaj odpowiedzialności. W tym miejscu warto zwrócić uwagę, że odpowiedzialności zawodowej (przed sądem lekarskim) lekarz może podlegać jedynie wówczas, gdy naruszy "zasady (podkr. R.K.) etyki lekarskiej". Jak więc się przyjmuje w piśmiennictwie, "Chodzi zatem nie o każdy postępek nieetyczny, lecz o zachowanie sprzeczne z zasadami etyki, to znaczy dotkliwie godzące w wartości etyczne". Często zaś postępowanie takie będzie równocześnie sprzeczne z normą prawną. W takim przypadku regulacje te będą zbieżne.

Ponadto warto nadmienić, że konieczność przestrzegania zasad etyki lekarskiej jest akcentowana w szeregu przepisów prawnych i warunkuje legalność działań medycznych. Przykładowo można wskazać art. 5 ust. 1 pkt 5 UZL. Zgodnie z nim przesłanką uzyskania prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty jest nienaganna postawa etyczna. Osoba ubiegająca się o takie prawo jest zobligowana do złożenia stosownego oświadczenia, w którym oświadcza m.in., że nie zachodzą okoliczności, które zgodnie z KEL mogłyby mieć wpływ na wykonywanie zawodu lekarza lub lekarza dentysty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (art. 6 ust. 2 pkt 2 UZL). Wymóg uwzględnienia norm etycznych wynika także z art. 22 UZL, który wśród przesłanek dopuszczalności eksperymentu medycznego stanowi o konieczności jego oceny (po względem celowości i sposobu przeprowadzenia) przez pryzmat zasad etyki lekarskiej. Natomiast z art. 52b. ust. 5 UZL wynika, że przedmiotem kontroli sprawowanej wobec lekarzy prowadzących praktykę lekarską jest m.in. ocena ich postępowania w świetle norm etycznych. W przypadku bowiem, gdy w wystąpieniu powizytacyjnym stwierdzono postępowanie sprzeczne z zasadami etyki lekarskiej, okręgowa rada lekarska jest zobowiązana do powiadomienia o tym fakcie okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej.

Zachowanie norm etyki lekarskiej jest brane pod uwagę także przez sądy powszechne, w szczególności w kontekście odpowiedzialności lekarza za popełnienie błędu medycznego. Na przykład w wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 26 listopada 2009 r.¹⁶ podniesiono, że "Niewłaściwe dokonanie zabiegu lekarskiego jest zawsze bezprawne. W zasadzie lekarz, który działa zgodnie z zasadami medycyny oraz w celu wyleczenia pacjenta postępuje zgodnie z prawem i nie powinien się obawiać odpowiedzialności. Bezprawny jest bowiem tylko zabieg wykraczający poza zasady wiedzy i etyki lekarskiej". Z orzeczenia tego wynika więc, że sąd uznał za bezprawny zabieg, który został wykonany niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ale również, który godzi w normy etyczne. Odwołanie się do tych norm nastąpiło także w wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 28 listopada 2003 roku.¹⁷ Sąd orzekł w nim bowiem, że "Niezawiadomienie organów samorządu lekarskiego o fakcie zatrudnienia w szpitalu cudzoziemskich lekarzy nieposiadających prawa wykonywania zawodu w RP może być kwalifikowane jako naruszenie przez ordynatora obowiązku dbałości o jakość opieki medycznej nad pacjentami (art. 11 w zw. z art. 52 ust. 3 KEL).

W sprawie karnej na wymóg zachowania etyki lekarskiej zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 3 czerwca 2004 roku.¹⁸ Orzekł bowiem, że nieudzielenie pomocy pacjentowi, który zatruł się glikolem, stanowi przestępstwo opisane w art. 160 K.k. Obowiązek działania lekarza w takich warunkach, polegającego na podjęciu "wszelkich środków terapeutycznych w kierunku powstrzymywania choroby", wynikał z fundamentalnego nakazu etyki lekarskiej. Z wyroku tego można zatem wnioskować, że ustalenie powinności prawnej musi obejmować także ocenę zachowania lekarza w świetle nakazu etycznego.

W nowszym orzecznictwie sądowym wymogi dotyczące przestrzegania zasad etycznych są przywoływane także w przypadku naruszenia innych praw pacjenta, a w szczególności prawa do wyrażenia uświadomionej zgody na leczenie. Przykładem takiego rozstrzygnięcia może być wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 2 października 2003 roku.¹⁹ Sąd uznał w nim, że postępowanie lekarza jest bezprawne, jeśli wykona on zabieg bez informowania pacjenta o sposobie jego przeprowadzenia oraz o ewentualnych powikłaniach (nawet gdy interwencja została dokonana prawidłowo w świetle aktualnej wiedzy medycznej). Obowiązek udzielenia informacji wynika zaś także z "etyki lekarskiej i norm moralnych". W podobnym duchu wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 16 maja 2012 r.²⁰ Akcentując konieczność uzyskania przez lekarza uświadomionej zgody pacjenta, Sąd ten wskazał, że zgodę taką "jako czynnik sankcjonujący moralnie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze – przewiduje także kodeks etyki lekarskiej (art. 15 ust. 1)". Norma ta uzupełnia więc regulację prawną. Z przedstawionego przeglądu wynika zatem, że zachowanie zasad etycznych jest niejednokrotnie w orbicie zainteresowania sądów, które ferują swe wyroki w oparciu o unormowania zawarte w KEL. Również z tego powodu więc warto, by lekarze znali postanowienia tego Kodeksu i ich przestrzegali.

Konkludując, można zatem wskazać, że choć normy etyczne skodyfikowane w KEL nie stanowią źródła prawa powszechnego, to pośrednio wchodzą do systemu prawa. Ich naruszenie może być zatem podstawą odpowiedzialności prawnej (zawodowej) lekarza. Wytyczają sferę legalności działań lekarskich, dlatego są także uwzględniane przez sądy powszechne na potrzeby rozstrzygnięć w sprawach cywilnych i karnych. Jednakże w sytuacji sprzeczności między postanowieniami KEL i aktów prawnych, lekarz, który chce uniknąć sankcji prawnych, musi przestrzegać tych ostatnich. Wówczas nie narazi się na odpowiedzialność prawną, w tym także przed sądem lekarskim.

Przypisy:

1. P. Sarnecki: Glosa do wyroku SN z dnia 29 maja 2001 r., I CKN 1217/98. Palestra, 2002; 5-6: 185
2. Zob. szerzej: R. Kubiak: Prawo medyczne: wykłady specjalizacyjne. Warszawa, 2010: 24–27
3. Por. Uchwała Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich w przedmiocie obowiązków lekarzy względem swych kolegów i zawodu lekarskiego w ogóle, za: A. Tulczyński: Polskie lekarskie kodeksy deontologiczne. Warszawa, 1975: 83.
4. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r., tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.
5. Ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r., Dz.U. Nr 219, poz. 1708, z późn. zm.
6. Podmiotem weryfikującym, czy lekarze stosują się do tych norm, jest samorząd lekarski, który został zobowiązany do upowszechnia zasad etyki lekarskiej oraz dbania o ich przestrzeganie. Warunkiem postępowania zgodnego z normami etycznymi jest ich znajomość. Nie dziwi więc, że przepisy nakazują uwzględnienie tej problematyki zarówno na etapie kształcenia przed, jak i podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów (zob. elementy nauczania wskazane w rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa – Dz.U. poz. 631 oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty – Dz.U. poz. 1082).
7. A. Gubiński: Komentarz do kodeksu etyki lekarskiej poprzedzony podstawami odpowiedzialności karnej lekarza: uwagi wstępne. Warszawa, b.r.w.: 7 
8. Zob. szerzej: K. Opałek, J. Wróblewski: Zagadnienia teorii prawa. Warszawa, 1969: 221 i n.
9. Art. 5 UIL stanowi, że zadaniem samorządu lekarzy jest m.in. ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie, a także udzielanie zainteresowanym lekarzom informacji dotyczących ogólnych zasad wykonywania zawodu, zasad etyki lekarskiej, a także o przepisach dotyczących ochrony zdrowia.
10. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r., Dz.U. Nr 30, poz. 138, z późn. zm. Na jej gruncie uprawnienie do wydania KEL znajdowało się w art. 33 pkt 1, który stanowił, że Krajowy Zjazd Lekarzy uchwala zasady etyki i deontologii zawodowej.
11. Ustawa z 27 kwietnia 1956 r. o warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. Nr 12, poz. 61, z późn. zm.) zawierała przesłankę społeczną, na podstawie której aborcja była dopuszczalna, gdy przemawiały za tym "trudne warunki życiowe kobiety ciężarnej". Natomiast KEL nie dozwalał na przeprowadzenie zabiegu przerwania ciąży w takich okolicznościach.
12. Na ten temat zob. szerzej E. Zielińska: Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Warszawa, 2001: 125 i n.
13. Sygn. akt: U 1/92. OTK 1992/2/38.
14. Sygn. akt: W 16/92. OTK 1993/1/16.
15. Sygn. akt: SK 16/07. OTK-A 2008/3/45.
16. Sygn. akt: I ACa 653/09. LEX nr 628 207
17. Sygn. akt: III APo 3/03. OSP, 2004; 6: 83
18. Sygn. akt: V KK 37/04. OSNKW, 2004; 7–8: 73
19. Sygn. akt: I ACa 369/03. Prawo Med., 2005; 3: 125
20. Sygn. akt: III CSK 227/11. Biul. SN, 2012; 7: 13