Prawidłowa odpowiedź: Przepuklina rozworu przełykowego przepony
Komentarz
Obraz endoskopowy przedstawia trzon żołądka, w którego połowie widoczna jest ruchoma impresja odpowiadająca wcięciu rozworu przełykowego przepony (ruchy impresji odpowiadają czynności oddechowej). W pierwszej kolejności należy zatem podejrzewać przepuklinę rozworu przełykowego przepony (łac. hernia hiatus esophagi – HHE). Istotą choroby jest przemieszczanie się narządów typowo zlokalizowanych w jamie brzusznej (najczęściej żołądka) do jamy śródpiersia przez przeponę. Przepukliny przepony dzielimy na wślizgowe (85–95%) oraz okołoprzełykowe (5–15%). W tych pierwszych, tak jak u opisanego pacjenta, dochodzi do przemieszczenia złącza żołądkowo-przełykowego do śródpiersia, powyżej rozworu przepony (według definicji co najmniej 2 cm). W przepuklinie okołoprzełykowej złącze żołądkowo-przełykowe jest w prawidłowej pozycji, natomiast przemieszczeniu ku górze przez rozwór przepony ulega dno żołądka.
Do najistotniejszych czynników ryzyka HHE należy otyłość oraz starszy wiek (>50 lat). Sprzyjają one zwiększonemu ciśnieniu wewnątrz jamy brzusznej oraz osłabieniu napięcia przepony w obrębie rozworu przełykowego. Nieduża przepuklina zazwyczaj jest bezobjawowa i nie wymaga leczenia. HHE jest ściśle związana z chorobą refluksową przełyku, zatem najczęstszymi jej objawami jest zgaga oraz regurgitacje, ale również dysfagia czy ból za mostkiem przy przełykaniu pokarmów. Ponadto, przepukliny wślizgowe mogą powodować krwawienie i wtórną niedokrwistość mikrocytarną. Źródłem krwawienia mogą być typowe dla tej choroby podłużne nadżerki, zwane nadżerkami Camerona.
Objawy przepukliny zazwyczaj udaje się kontrolować empirycznym leczeniem inhibitorami pompy protonowej (IPP) i nie ma potrzeby do poszerzania diagnostyki w kierunku tej choroby. Badanie endoskopowe może być przydatne w diagnostyce powikłań przepukliny, takich jak krwawienie, owrzodzenia czy zwężenia. Obecność HHE może potwierdzić badanie radiologiczne przełyku z płynnym kontrastem – badanie często stosowane w postępowaniu przedoperacyjnym. Standardem leczenia chirurgicznego przepukliny wślizgowej jest laparoskopowa fundoplikacja – częściowa (sposobem Toupeta 270°) lub całkowita (sposobem Nissena 360°). Należy jednak podkreślić, że leczeniu chirurgicznemu podlegają jedynie pacjenci ze znacznie nasilonymi objawami choroby bez reakcji na leczenie IPP.
Piśmiennictwo:
Roman S., Kahrilas P.J.: The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ 2014; 349: g6154.
Menon S., Trudgill N.: Risk factors in the aetiology of hiatus hernia: a meta-analysis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 23: 133–138.
