Nawracające, masywne krwawienie do przewodu pokarmowego o nieustalonej etiologii

Prawidłowa odpowiedź: Zmiana Dieulafoy’a

Komentarz

Obraz kliniczny przedstawionego pacjenta, a więc epizody nawracającego, masywnego krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), ale również obraz endoskopowy sugerują zmianę Dieulafoya. Nazwa tej patologii pochodzi od nazwiska francuskiego chirurga George’a Dieulafoya, który w 1898 roku po raz pierwszy opisał te zmiany naczyniowe związane z masywnym krwotokiem do żołądka. Zmiana Dieulafoya to nieprawidłowe naczynie tętnicze średniego kalibru (zwykle o średnicy od 1 do 5 mm) o krętym przebiegu, które poprzez drobny ubytek w błonie śluzowej uwypukla się do światła przewodu pokarmowego i może być źródłem krwawienia. Zmiany Dieulafoya stanowią rzadką przyczynę krwawienia – odpowiadają za ok. 6% przyczyn nieżylakowatego krwawienia do GOPP i za ok. 1–2% wszystkich przyczyn ostrego krwawienia do GOPP. Należy jednak pamiętać, że krwawienie tętnicze z tych zmian stanowi istotne zagrożenie życia o śmiertelności sięgającej 5%.

Zmiany Dieulafoya najczęściej występują w żołądku, z czego większość z nich (80–95%) w odległości od 6 do 10 cm od złącza żołądkowo-przełykowego (tak jak w przedstawionym przypadku), zazwyczaj na krzywiźnie mniejszej żołądka. Około jedna trzecia zmian występuje poza żołądkiem, z czego najczęstszą lokalizacją jest dwunastnica, a następnie okrężnica. Opisywano tego typu zmiany również w przełyku, jelicie czczym i krętym, odbytnicy i kanale odbytu. Ich etiopatogeneza nie jest w pełni poznana. Zmiany Dieulafoya występują w każdym wieku, dwukrotnie częściej u mężczyzn i dotychczas nie wykazano rodzinnej predyspozycji ich występowania. Częściej stwierdzane są u osób obciążonych chorobami układu naczyniowo-sercowego, przewlekłą chorobą nerek, nadciśnieniem tętniczym, czy cukrzycą.

Zmianę Dieulafoya zazwyczaj rozpoznaje się endoskopowo. Są to drobne zmiany naczyniowe z minimalnym ubytkiem błony śluzowej dookoła i prawidłową okoliczną błoną śluzową, a krwawienie z tych zmian jest pulsującym krwawieniem tętniczym. Postępowaniem z wyboru jest natychmiastowe leczenie endoskopowe, najlepiej z użyciem mechanicznych terapii hemostatycznych, takich jak klipsy endoskopowe czy opaski. W przedstawionym przypadku opanowanie krwawienia udało się osiągnąć po założeniu licznych klipsów endoskopowych (patrz ryc. 1). Pomimo wysokiej skuteczności metod endoskopowych w tamowaniu krwawienia ze zmian Dieulafoya (skuteczność 75–100%), należy pamiętać że dość często dochodzi do nawrotu krwawienia i potrzeby kolejnej interwencji endoskopowej lub chirurgicznej (w 14,7% przypadków skutecznego leczenia klipsami i 3,1% przypadków po endoskopowym opaskowaniu).

Ryc.1 Zatrzymanie krwawienia ze zmiany Dieulafoya po założeniu licznych klipsów endoskopowych