Prawidłowa odpowiedź: 4. Czterolekowa terapia: inhibitor pompy protonowej, cytrynian bizmutu, tetracyklina, metronidazol
Komentarz
H. pylori jest jednym z najpowszechniejszych ludzkich patogenów na świecie. W ciągu ostatnich lat wiedza na temat tej bakterii znacząco się poszerzyła, czego wyrazem są kolejne zbiory wytycznych, takich jak konsensus z Kioto z 2015 roku oraz ubiegłoroczne wytyczne Maastricht V. Infekcja H. pylori jest ściśle związana z zapaleniem błony śluzowej żołądka, a wieloletnia choroba może prowadzić do rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy, raka gruczołowego żołądka, a także chłoniaka żołądka typu MALT (ang. gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma). To przede wszystkim ze względu na rozwój powikłań, infekcja H. pylori w każdym przypadku powinna skłaniać do podjęcia leczenia, nawet bezobjawowych nosicieli. Grupą szczególnego ryzyka, u których leczenie infekcji jest obligatoryjne, są chorzy z objawami żołądkowo-jelitowymi (np. dyspepsją), przewlekle leczeni preparatami NLPZ, ale również pacjenci z niedokrwistością z niedoboru żelaza, witaminy B12 czy z małopłytkowością samoistną. Leczenie infekcji stanowi również pierwszą linię leczenia ograniczonej postaci chłoniaka MALT.
Wrzody dwunastnicy w znacznej części przypadków (ponad 90%) związane są z infekcją H. pylori, a rozpoznanie tej choroby oparte jest przede wszystkim na badaniu endoskopowym. Z uwagi na małe ryzyko charakteru nowotworowego, wrzody dwunastnicy nie wymagają weryfikacji histopatologicznej, natomiast zawsze wskazana jest ocena infekcji H. pylori, najlepiej za pomocą szybkiego test ureazowego. Czułość tego testu ocenia się na ok. 90%, jego swoistość zaś mieści się w przedziale 95–100%. Potwierdzenie infekcji jest wskazaniem do przeprowadzenia leczenia antybiotykami (eradykacji), o ile nie ma istotnych przeciwwskazań. Aktualne wytyczne wprowadziły dość liczne zmiany w sposobie leczenia. Przede wszystkim, nie zaleca się stosowania klarytromycyny w krajach, w których oporność szczepów H. pylori na ten antybiotyk przekracza 15%, a Polska zalicza się do tych krajów. Ponadto zaleca się wydłużenie czasu leczenia antybiotykami do 10–14 dni. Stosowaną przed laty terapię trójlekową należy zastąpić przez terapię czterolekową z użyciem preparatów bizmutu, która obecnie jest zalecaną terapią pierwszego wyboru.
Terapia czterolekowa z bizmutem:
cytrynian bizmutu 400 mg 2 × dziennie
tetracyklina 500 mg 4 × dziennie
metronidazol 500 mg 3 × dziennie
IPP (dawka standardowa) 2 × dziennie
czas trwania leczenia: 10–14 dni
W przypadku niedostępności preparatów bizmutu, alternatywą może być czterolekowa terapia z klarytromycyną, nitroimidazolem i amoksycykliną z IPP przez 14 dni.
Leczeniem drugiego rzutu w przypadku niepowodzenia terapii czterolekowej z bizmutem może być trój- lub czterolekowa terapia z fluorochinolonem. Przykładem terapii drugiego rzutu jest trójlekowa terapia z lewofloksacyną:
lewofloksacyna 250 mg 2 × dziennie
amoksycylina 1000 mg 2 × dziennie
IPP (dawka standardowa) 2 × dziennie
czas trwania leczenia: 10 dni.
Po dwóch niepowodzeniach leczenia eradykacyjnego następne próby należy podejmować dopiero po wykonaniu oznaczenia wrażliwości H. pylori na antybiotyki za pomocą badań molekularnych.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. i wsp.: Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015; 64: 1353–1367
2. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. i wsp.: European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017; 66: 6–30
3. Dzierżanowska-Fangrat K., Rożynek E., Celińska-Cedro D. i wsp.: Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Poland: a multicenter study. Int. J. Antimicrob. Agents 2005; 26: 230–234
4. Megraud F., Coenen S., Versporten A. i wsp.: Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013; 62: 34–42