Zmiany popromienne odbytnicy u mężczyzny po leczeniu raka gruczołu krokowego

Komentarz

Wśród chorych na raka prostaty otrzymujących leczenie radioterapią odbytnica jest najczęstszym miejscem uszkodzeń wynikających z tego leczenia stwierdzanym nawet u 20% pacjentów. Proktopatia popromienna ma różny przebieg i szeroki zakres objawów. Istotą choroby jest bezpośrednie uszkodzenie ściany odbytnicy pod wpływem promieniowania jonizującego (faza ostra), z wtórnymi reakcjami regeneracyjnymi prowadzącymi do włóknienia warstwy śluzowej i podśluzowej ściany jelita oraz błony wewnętrznej naczyń (faza przewlekła). Włóknienie i niedokrwienie drobnych naczyń warstwy podśluzowej prowadzi do powstawania łatwo krwawiących malformacji naczyniowych określanych mianem teleangiektazji (widoczne na nagraniu endoskopowym). To właśnie krwawienie z odbytu jest najbardziej niepokojącym dla pacjentów objawem proktopatii popromiennej, należy jednak dodać, że w jej przebiegu mogą występować inne objawy, takie jak biegunka, nietrzymanie stolca czy wzdęcie brzucha. Obecność teleangiektazji jest wyrazem przewlekłej proktopatii popromiennej, która typowo występuje od 9 miesięcy nawet do 30 lat po przebytej radioterapii (zazwyczaj do 2 lat). U większości chorych objawy są przejściowe i samoistnie ustępują, jednak część pacjentów będzie wymagała leczenia, szczególnie, gdy problem dotyczy aktywnie krwawiących teleangiektazji z wtórną niedokrwistością.

Sposoby leczenia proktopatii popromiennej są różne, należy jednak podkreślić, że oparte są na słabych dowodach skuteczności i badaniach klinicznych na małych grupach uczestników. Wybrane metody leczenia uwzględniają:
1) terapię doustną (preparaty sulfasalazyny, metronidazol)
2) terapię miejscową (wlewki doodbytnicze z sukralfatu, hydrokortyzonu, sulfasalazyny)
3) terapię endoskopową (koagulacja sondą argonową, laserem, sondą termiczną).

Leczenie doustne preparatami sulfasalazyny nie ma większego zastosowania w leczeniu krwawiących teleangiektazji. W pierwszej fazie leczenia można stosować terapię miejscową, np. wlewki z sukralfatu. W przypadku niepowodzenia tego typu leczenia wskazana jest terapia endoskopowa.

Z uwagi na wysoką cenę zabiegów laserowych coraz częściej stosuje się koagulację sondą argonową (argon plasma coagulation – APC). Dobra kontrola krwawienia wymaga zazwyczaj 1–4 zabiegów powtarzanych w odstępach miesięcznych. W przypadku nawrotu konieczne mogą być powtórne zabiegi. U 80–90% pacjentów dochodzi do zmniejszenia lub ustąpienia krwawienia po tego typu leczeniu. Należy dodać, że przed podjęciem leczenia endoskopowego warto wykonać pełną kolonoskopię w celu wykluczenia innych przyczyn krwawienia w obrębie jelita grubego. Stwierdzenie typowych zmian popromiennych odbytnicy nie wymaga weryfikacji histopatologicznej, a z błony śluzowej z istniejącymi teleangiektazjami nie należy pobierać wycinków, by nie wywołać dodatkowego krwawienia.