Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Celiakia

Celiakia Ocena: (5.00/5 z 1 ocen)
12.05.2017
prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na pytania zadane przez uczestników XV Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich „Postępy w chorobach wewnętrznych – INTERNA 2016” w Warszawie 8–9 kwietnia i w Krakowie 20–21 maja 2016 r.

Jak cytować: Szajewska H.: Celiakia. Med. Prakt., 2017; 1: 110–112

Pytanie 1. Czy celiakia lub nadwrażliwość na gluten mogą wywoływać objawy refluksu żołądkowo-przełykowego?

Tak. Zarówno celiakia, jak i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten mogą się objawiać jako refluks żołądkowo-przełykowy.1 Zgodnie z aktualnymi (2014) wytycznymi British Society of Gastroenterology sugeruje się nawet, aby w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego (powszechnego wskazania do endoskopii) rozważyć wykonanie biopsji dwunastnicy.2

Pytanie 2. Jakie znaczenie kliniczne ma oferowany w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie „test transformacji blastycznej limfocytów na antygeny mąki” (pszenicznej)? Jak postępować z pacjentem z dodatnim wynikiem tego testu?

Test transformacji blastycznej nie ma znaczenia w rozpoznawaniu chorób zależnych od glutenu. Diagnostykę należy przeprowadzić zgodnie z obowiązującymi standardami. Rozpoznanie celiakii wymaga wykonania biopsji dwunastnicy u chorego na diecie zawierającej gluten, a w zdecydowanej większości przypadków również dodatnich wyników badań serologicznych.2-4

Pytanie 3. Obecnie szeroko dostępne są komercyjne tzw. testy IgG na nietolerancje pokarmowe (np. „Food Detective”), w których w pojedynczej próbce krwi oznacza się przeciwciała przeciwko wielu różnym pokarmom. Jaka jest wartość takich testów i znaczenie wyniku dodatniego?

Powyższe testy nie mają uznanej roli w rozpoznawaniu nadwrażliwości na pokarm, gdyż ich wiarygodność diagnostyczna nie została potwierdzona wynikami prawidłowo przeprowadzonych badań (porównanie ze „złotym standardem”, którym jest doustna pokarmowa próba prowokacyjna, metodą podwójnie ślepą, z użyciem placebo).3

Pytanie 4. Pacjent z istotnym podejrzeniem celiakii jest obecnie na diecie bezglutenowej, którą sam wprowadził. Czy należy wprowadzić gluten do diety przed wykonaniem badań diagnostycznych? Jeśli tak, to na jak długo?

U pacjentów, którzy z własnej inicjatywy stosują dietę bezglutenową i przed jej wdrożeniem nie mieli wykonanych odpowiednich badań, można wykonać badanie genetyczne. Przydatność diagnostyczna oznaczenia HLA polega na dużej wartości predykcyjnej wyniku ujemnego. Oznacza to, że u pacjentów z ujemnym wynikiem badania HLA DQ2 i/lub DQ8 celiakia jest bardzo mało prawdopodobna. Natomiast w przypadku wyniku dodatniego konieczna będzie dalsza diagnostyka. Ta ostatnia jest miarodajna tylko wtedy, gdy była poprzedzona dostatecznie długą ekspozycją na gluten – codzienne, przez co najmniej 6 tygodni spożywanie co najmniej 1 posiłku z zawartością glutenu.2,4

Pytanie 5. Gdzie w Polsce można zbadać HLA?

Większość dużych laboratoriów ma w swojej ofercie badania genetyczne w kierunku celiakii (oznaczenie haplotypów HLA DQ2 i DQ8).

Pytanie 6. Czy przy obecności typowych objawów klinicznych celiakii i dodatnim wyniku badania histologicznego wycinka dwunastnicy należy poszerzyć diagnostykę o badanie serologiczne i HLA, czy też można już rozpoznać celiakię i włączyć leczenie dietetyczne?

Należy wykonać badanie serologiczne. Zgodnie z wytycznymi British Society of Gastroenterology rozpoznanie celiakii jest pewne u osób stosujących dietę zawierającą gluten, u których wyniki badań serologicznych są dodatnie, a w wycinkach błony śluzowej dwunastnicy stwierdza się typowe cechy histologiczne celiakii (zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, rozrost krypt i zanik kosmków). U tych chorych można niezwłocznie wdrożyć dietę bezglutenową.2

Pytanie 7. Czy sama niskorosłość u dziecka (bez zaburzeń wydzielania hormonu wzrostu) jest wskazaniem do badania w kierunku celiakii, przy braku innych jej objawów?

Zgodnie z aktualnymi (2012) wytycznymi European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition niskorosłość u dziecka jest wskazaniem do wykonania badania serologicznego w kierunku celiakii.4

Pytanie 8. Czy u osób z chorobą autoimmunologiczną (np. chorobą Hashimoto), które nie mają żadnych objawów charakterystycznych dla celiakii, należy wdrożyć diagnostykę w tym kierunku? Jeśli tak, to jakie badania wykonać?

Choroby autoimmunologiczne, w tym choroby tarczycy, stanowią wskazanie do wykonania badania serologicznego w kierunku celiakii.4

Pytanie 9. Czy do wykluczenia celiakii wystarczające jest wykonanie badań serologicznych?

Biopsja dwunastnicy nadal stanowi podstawę rozpoznania celiakii u dorosłych i nie może być zastąpiona przez badania serologiczne.2 Nieco inny jest algorytm postępowania diagnostycznego u dzieci i młodzieży. Zakłada on możliwość odstąpienia od biopsji jelita cienkiego u chorego z objawami klinicznymi charakterystycznymi dla celiakii, jeżeli dodatkowo są spełnione wszystkie następujące warunki: obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w stężeniu co najmniej 10-krotnie przekraczającym górną granicę normy, obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych (w niezależnie pobranej próbce krwi) oraz dodatni wynik badania genetycznego HLA DQ2/DQ8.4

Pytanie 10. Jakie mogą być niekorzystne następstwa diety bezglutenowej? Czy jej stosowanie bez wskazań medycznych może spowodować uwrażliwienie na gluten?

Dobrze zbilansowana dieta bezglutenowa nie stanowi zagrożenia dla zdrowia, choć zwykle jest droższa niż zwykła dieta.5,6 Problemem może być natomiast niekontrolowane stosowanie diety bezglutenowej, zwłaszcza jeżeli dotyczy małych dzieci lub młodzieży w wieku pokwitaniowym. Korzyści ze stosowania diety bezglutenowej, w porównaniu z dietą zawierającą gluten, u zdrowej osoby nie są jasne.

Pytanie 11. Czy pacjentowi, który stosuje dietę bezglutenową bez wskazań medycznych (np. wzorując się na przykładzie celebryty) i deklaruje, że czuje się lepiej niż na zwykłej diecie, zalecać jej zmianę?

Błędem jest zastosowanie diety bezglutenowej u pacjenta, u którego występują objawy, bez wcześniejszego wykluczenia celiakii i alergii na pszenicę.3,4 Natomiast w przypadku osoby bez żadnych objawów decyzja należy do niej samej.

Pytanie 12. Czy wskazane jest profilaktyczne stosowanie diety bezglutenowej w chorobach o znanym związku z celiakią?

Wskazaniem do stosowanie diety bezglutenowej jest rozpoznanie celiakii, a nie jej podejrzenie. Dotyczy to również grup ryzyka.2,4

Pytanie 13. U 8-letniego dziecka z nawracającymi bólami brzucha i luźnymi stolcami stwierdzono przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (TG2), natomiast w gastroskopii nie potwierdzono celiakii. Czy uznać ją za wykluczoną, czy kontynuować diagnostykę?

U pacjentów ze stale dodatnimi wynikami badań serologicznych i z prawidłową błoną śluzową można rozważać ponowną biopsję, także jelita czczego. Do rozważenia jest badanie genetyczne.2,4

Pytanie 14. Czy celiakia może się rozwinąć w wieku dorosłym u osoby wcześniej tolerującej gluten?

Możliwe jest ujawnienie się celiakii w każdym wieku, ale zwykle tę chorobę rozpoznaje się w dzieciństwie.2,4

Pytanie 15. U 65-letniej otyłej chorej z cukrzycą typu 2 i chorobą Hashimoto z powodu okresowo występującego bólu w nadbrzuszu wykonano gastroskopię i stwierdzono w wycinku pobranym z dwunastnicy zanik kosmków. Nie ma innych objawów typowych dla celiakii (jedynie okresowo zaparcie), przeciwciała ujemne. Czy należy rozpoznać celiakię i włączyć dietę bezglutenową?

Sytuacja nie jest jasna. Wskazane jest powtórzenie badania serologicznego na diecie zawierającej gluten. Należy ocenić odpowiedź na dietę bezglutenową i rozważyć inne przyczyny zaniku kosmków. Należy też rozważyć wykonanie badania genetycznego.2

Pytanie 16. Po jakim czasie od włączenia diety bezglutenowej kontrolować przeciwciała TG2?

Badania serologiczne należy wykonać:
1) 6 miesięcy po rozpoczęciu stosowania diety bezglutenowej (dodatni wynik badania serologicznego świadczy o nieprzestrzeganiu diety)
2) co 12 miesięcy u osób bez objawów choroby, oraz
3) w przypadku utrzymywania się lub nawracania objawów choroby.2,4

Piśmiennictwo:

1. Guandalini S., Polanco I.: Nonceliac gluten sensitivity or wheat intolerance syndrome? J. Pediatr., 2015; 166: 805–811
2. Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F. i wsp.; BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group; British Society of Gastroenterology: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63: 1210–1228
3. Boyce J.A., Assa’ad A., Burks A.W. i wsp.; NIAID-Sponsored Expert Panel: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J. Allergy Clin. Immunol., 2010; 126: S1–S58
4. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R. i wsp.; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 136–160. Errata: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 572
5. Singh J., Whelan K.: Limited availability and higher cost of gluten-free foods. J. Hum. Nutr. Diet, 2011; 24: 479–486
6. Hardy S.: Literature review of the nutritional adequacy of a typical gluten-free diet. https://www.food.gov.uk/science/research/allergy-research/t07 053 (dostęp 16.11.2016)

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 1

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!