Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

58-letni mężczyzna z bólem nadbrzusza

58-letni mężczyzna z bólem nadbrzusza Ocena: (5.00/5 z 1 ocen)

Ultrasonografia. 58-letni mężczyzna z bólem nadbrzusza

03.03.2017
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński, Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 58-letni mężczyzna z bólem nadbrzusza. Med. Prakt., 2016; 11: 65–67

58-letni mężczyzna został skierowany na konsultacyjne badanie USG jamy brzusznej przez onkologa z powodu bólu nadbrzusza pojawiającego się od ponad roku. Na podstawie wywiadu i dołączonej dokumentacji medycznej ustalono, że 2 lata wcześniej pacjent przebył gastrektomię ze splenektomią z powodu gruczolakoraka żołądka. Po operacji wyniki wielu badań laboratoryjnych krwi i moczu, w tym oznaczenia markerów nowotworowych, były prawidłowe. Prawidłowe były także wyniki endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz rezonansu magnetycznego (MR) jamy brzusznej. Ból nadbrzusza pojawiał się w różnych porach dnia, nie był związany ze spożywaniem posiłków, nie towarzyszyły mu nudności ani wymioty. Ze stolcem pacjent nie miał kłopotów, najczęściej oddawał 2 na dobę.

W USG jamy brzusznej stwierdziłem brak żołądka i śledziony; jej lożę zajmowało zgięcie lewe okrężnicy. Ponadto znalazłem nieprawidłowość w brzusznej części III segmentu wątroby, co na 2 przekrojach pokazuje rycina 1A. Zmiana znajdowała się na poziomie blizny pooperacyjnej w powłokach nadbrzusza i nie wykazywała unaczynienia w kolorowym doplerze. Po dokładnym przeskanowaniu okolicy w wątrobie udało się wykazać dodatkowe zmiany (ryc. 1B).

Pytanie

Uwidocznione zmiany przemawiają za
A. naciekiem nowotworowym
B. guzem rzekomym

Prawidłowa odpowiedź: B

Analiza zaprezentowanych sonogramów (ryc. 1) sugeruje obecność zrostu wątrobowo-powłokowego, którego konsekwencją jest powstanie rzekomego ogniska położonego powierzchownie w wątrobie. Przemawia za tym zanik w tym miejscu kompleksu powięź-otrzewna i pojawienie się w styczności z wątrobą nieregularnego pasemka hipoechogenicznego odpowiadającego zlepowi (ryc. 1B). Kolejnym dowodem na istnienie wymienionej patologii jest wynik testu oddechowego (ryc. 2).

Jak pokazuje ta rycina, wątroba jest trwale umocowana do ściany jamy brzusznej, ponieważ nie przesuwa się względem niej w czasie wdechu i wydechu. Choć sonografię charakteryzuje dość duża czułość w wykrywaniu różnych patologii, to jednak w większości z nich nie osiąga się podobnej swoistości. Dlatego niezmiernie ważną kwestią jest wykorzystanie bezpośredniego kontaktu z badaną osobą w celu uzupełnienia kontekstu klinicznego. Pacjent zapytany o okoliczności pojawienia się bólu podał, że dolegliwość pojawia się z chwilą wykonania gwałtownego ruchu tułowiem lub w sytuacji przymusowego przodopochylenia i trwa kilka minut. Informacja ta nabiera szczególnego znaczenia w połączeniu z wcześniej przedstawioną zmianą pooperacyjną, która jest odpowiedzialna za taki obraz kliniczny.

Przedstawiony przypadek dowodzi, że tak proste badanie obrazowe, jakim jest sonografia, wsparte danymi klinicznymi, jest niekiedy w stanie przewyższyć wyrafinowane, drogie i trudno dostępne badanie, jakim jest MR. Wynika to z 2 zalet sonografii: obrazowania tkankowego o wysokiej rozdzielczości oraz możliwości wykonania testów czynnościowych w czasie rzeczywistym. Podobnie nieskuteczne w wykazywaniu takich delikatnych płaszczyznowych zrostów są tomografia komputerowa i PET/TK. Dowodem na takie wyniki są kolejne przykłady zrostów pooperacyjnych wątrobowo-powłokowych, pokazane na rycinie 3 (guz rzekomy wątroby pochodzenia zrostowego po operacji Whipple’a), rycinie 4 (guz rzekomy wątroby pochodzenia zrostowego po resekcji żołądka) i rycinie 5 (guz rzekomy wątroby pochodzenia zrostowego po obszyciu perforacji wrzodu dwunastnicy).

Na końcu warto przytoczyć cechy sonograficzne guza rzekomego wątroby pochodzenia zrostowego:
1) leży pod blizną w powłokach po laparotomii
2) obejmuje brzuszną część III, IV lub V segmentu wątroby
3) przy dokładnym zogniskowaniu wiązki ultradźwiękowej daje się wykazać brak kompleksu powięź-otrzewna; w tym miejscu pojawia się nierówny zarys powierzchni i nierzadko dobrzuszne podciągnięcie wątroby
4) ma zatarte zarysy, zwłaszcza tylna granica i stopniowo od góry do dołu traci charakter hipoechogeniczny
5) brak ruchu ślizgowego tego odcinka wątroby w teście oddechowym (naciek nowotworowy rzadko powoduje taki efekt; unieruchomienie wątroby jest stałym objawem w ropniu podprzeponowym, który również należy uwzględnić w różnicowaniu).

W przypadku niejasności podejrzaną okolicę można obrazować z pominięciem zmian bliznowatych w powłokach, przykładając głowicę obok blizny i skośnie obrazując podejrzany fragment wątroby.1

Piśmiennictwo:

1. Smereczyński A., Starzyńska T., Kołaczyk K. i wsp.: Zrosty wewnątrzbrzuszne w ultrasonografii. Część II. Morfologia zmian. J. Ultrason., 2013; 13: 93

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!