Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

65-letnia kobieta z przewlekłą wodnistą biegunką

65-letnia kobieta z przewlekłą wodnistą biegunką Ocena: (4.00/5 z 1 ocen)

Gastroenterologia. 65-letnia kobieta z przewlekłą wodnistą biegunką

20.01.2017
dr hab. n. med. Marcin Polkowski
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 65-letnia kobieta z przewlekłą wodnistą biegunką. Med. Prakt., 2016;12: 99–101

Skróty: IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego

Sytuacja kliniczna

65-letnia kobieta skarży się od 7 tygodni na obfite, wodniste wypróżnienia (2–5 na dobę, również w nocy), bez domieszki krwi i śluzu, którym towarzyszy nagłe parcie na stolec i niezbyt silny, kurczowy ból brzucha. Nie ma niedokrwistości, leukocytozy, gorączki, utraty masy ciała. Dobowa masa stolca wynosi 450 g. Biegunka ma charakter sekrecyjny (mała luka osmotyczna i mała zawartość tłuszczu w kale). Toksyny Clostridium difficile w kale nie wykryto. Poza stosowanym doraźnie loperamidem chora nie przyjmuje leków.

Pytanie

W omawianej sytuacji
A. nie ma wskazań do badań endoskopowych; należy rozpoznać zespół jelita drażliwego z biegunką
B. należy wykonać gastroskopię i pobrać wycinki z dwunastnicy w kierunku choroby trzewnej (celiakii)
C. należy wykonać kolonoskopię i pobrać wycinki z błony śluzowej okrężnicy, nawet gdy nie jest ona makroskopowo zmieniona
D. należy wykonać sigmoidoskopię
E. prawidłowe B i D

Tabela. Kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego (kryteria rzymskie IV)
Nawracający ból brzucha, występujący średnio nie mniej niż raz w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który spełnia co najmniej 2 z poniższych kryteriów:
1) ma związek z wypróżnieniem
2) towarzyszy mu zmiana częstości wypróżnień
3) towarzyszy mu zmiana konsystencji stolca.
Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące; początek objawów ≥6 miesięcy przed rozpoznaniem.

Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (IBS) opiera się na kryteriach klinicznych podanych w tabeli, określanych jako kryteria rzymskie. W 2016 roku opublikowano ich kolejną, czwartą modyfikację. Dominującym objawem zespołu jest ból brzucha (najczęściej podbrzusza), którego natężenie zwykle się zmniejsza (ale czasami nasila) w związku z wypróżnieniem. Bólowi towarzyszą zaburzenia częstości wypróżnień i/lub konsystencji stolca, które są podstawą podziału zespołu na podtypy: z zaparciem, z biegunką, mieszany i niesklasyfikowany. W podtypie z biegunką >25% wypróżnień ma luźną, a <25% twardą konsystencję (odpowiednio stopień 6–7 i 1–2 według skali bristolskiej).

Aby rozpoznać IBS, opisane objawy muszą się pojawiać od ponad pół roku, a w ciągu ostatnich 3 miesięcy muszą występować przynajmniej raz w tygodniu. Nie może być objawów w badaniu przedmiotowym sugerujących chorobę organiczną (guz, wodobrzusze), objawów alarmowych (krew w kale, niezamierzona utrata masy ciała, niedobory pokarmowe) ani nieprawidłowości w morfologii krwi (niedokrwistość, leukocytoza). Morfologię wykonuje się u wszystkich diagnozowanych osób.

Inne badania pomocnicze, w tym endoskopowe, potrzebne są tylko w przypadkach, w których podejrzewa się inną niż czynnościowa przyczynę dolegliwości.

W omawianym przypadku nie można rozpoznać IBS z biegunką (odpowiedź A jest nieprawidłowa). Nie jest spełnione kryterium czasu (objawy trwają zbyt krótko), a dominującym objawem jest biegunka, nie ból brzucha. Przeciwko czynnościowemu charakterowi dolegliwości przemawia duża dobowa masa stolca oraz wypróżnienia nocne. Również początek choroby w wieku 65 lat nie jest typowy dla IBS, który rozpoznaje się zwykle u osób przed 50. rokiem życia.

Pacjentka ma wskazania do dalszej diagnostyki. W jej ukierunkowaniu pomaga określenie typu biegunki. W omawianym przypadku ma ona charakter przewlekły (trwa >4 tyg.) i sekrecyjny. Mała zawartość tłuszczu w kale (<7 g/d) przemawia przeciwko biegunce tłuszczowej, a mała luka osmotyczna w kale (<50 mOsm/kg) – przeciwko biegunce osmotycznej. Badaniem endoskopowym zalecanym w diagnostyce biegunki sekrecyjnej jest kolonoskopia z pobraniem wycinków z błony śluzowej jelita, nawet gdy nie stwierdzi się zmian endoskopowych (odpowiedź C jest prawidłowa). Gastroskopia z pobraniem wycinków z dwunastnicy odgrywa ważną rolę przy podejrzeniu celiakii i innych chorób przebiegających z zaburzeniami wchłaniania w jelicie cienkim, które objawiają się biegunką tłuszczową. W omawianym przypadku nie jest to jednak badanie pierwszoplanowe, ponieważ biegunka nie jest tłuszczowa, nie ma niedokrwistości, która jest częstym objawem celiakii, ani objawów pozajelitowych tej choroby (odpowiedź B jest nieprawidłowa).

Kolonoskopia pozwala wyjaśnić przyczynę przewlekłej biegunki u 15–30% badanych osób. W omawianym przypadku obraz endoskopowy jelita był prawidłowy, jednak w badaniu histologicznym stwierdzono zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych oraz naciek zapalny z komórek jednojądrowych w blaszce właściwej błony śluzowej (ryc.).


Ryc. Obraz mikroskopowy limfocytowego zapalenia jelita grubego (barwienie hematoksyliną i eozyną): limfocytoza śródnabłonkowa – za diagnostyczną uznaje się liczbę >20 limfocytów (kółka) na 100 komórek nabłonka, umiarkowany naciek z komórek jednojądrowych w blaszce właściwej błony śluzowej (prostokąt), prawidłowy układ krypt jelitowych. Dzięki uprzejmości dr. hab. Andrzeja Mroza z Zakładu Patologii Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej Curie w Warszawie.

Taki obraz mikroskopowy w połączeniu z obrazem klinicznym pozwala na rozpoznanie limfocytowego zapalenia jelita grubego. Jest to choroba o nieustalonej etiologii, zaliczana obok zapalenia kolagenowego do mikroskopowych zapaleń jelita grubego. Nazwa „mikroskopowe” podkreśla fakt, że podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinków z niezmienionej makroskopowo błony śluzowej. Ponieważ zmiany mogą być nieciągłe lub ograniczone tylko do części jelita, pobiera się liczne wycinki (≥8), zarówno z prawej, jak i z lewej połowy okrężnicy. Z tego powodu zalecana jest kolonoskopia, a nie sigmoidoskopia (odpowiedź D jest nieprawidłowa).

W przeszłości zapalenia mikroskopowe rozpoznawano rzadko. Obecnie zapadalność jest podobna do zapadalności na klasyczne nieswoiste choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz chorobę Leśniowskiego i Crohna). Wśród osób z przewlekłą biegunką bez krwi poddawanych kolonoskopii mikroskopowe zapalenie jelita grubego rozpoznaje się u 4–13% badanych. Prawdopodobieństwo rozpoznania rośnie, gdy obecne są następujące czynniki: wiek >50 lat, nocne wypróżnienia, utrata masy ciała, biegunka trwająca <12 miesięcy, przyjmowanie inhibitora pompy protonowej lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych i współistniejąca choroba autoimmunologiczna, w tym celiakia.

Obraz kliniczny i leczenie zapalenia limfocytowego i kolagenowego się nie różnią. Podstawowym objawem jest wodnista biegunka bez krwi i śluzu. Może jej towarzyszyć ból brzucha, nagłe parcie na stolec i utrata masy ciała. Średnia liczba wypróżnień wynosi 8 na dobę; w ciężkich przypadkach może ich być ponad 15. W części przypadków wypróżnienia pojawiają się w nocy i przerywają sen. Szczyt zapadalności przypada na 65. rok życia; tylko 1/4 chorych ma mniej niż 45 lat. Częściej chorują kobiety; ich przewaga jest bardziej wyraźna wśród chorych na zapalenie kolagenowe. Przebieg może być wieloletni, ze zmienną aktywnością choroby i okresami zaostrzeń i poprawy. Leczenie jest wskazane, gdy choroba jest aktywna, czyli gdy występują ≥3 wypróżnienia na dobę lub gdy ≥1 wypróżnienie jest obfite i wodniste. Podana definicja aktywności choroby uwzględnia badania, które wykazały, że nawet jedno wodniste wypróżnienie na dobę obniża istotnie jakość życia. Lekiem z wyboru jest budezonid podawany doustnie raz dziennie w dawce 9 mg przez 8 tygodni; przynosi szybką poprawę u większości leczonych i jest bezpieczny. Ponieważ po odstawieniu leku 2/3 leczonych ma nawrót objawów, konieczne może być leczenie podtrzymujące najmniejszą skuteczną klinicznie dawką (3–6 mg/d) przez 6–12 miesięcy. Mesalazyna, zasadowy salicylan bizmutawy i prednizon mają mniejszą i gorzej udokumentowaną skuteczność niż budezonid.

Zapamiętaj

  • U chorego z przewlekłą wodnistą biegunką należy podejrzewać mikroskopowe zapalenie jelita grubego i wykonać kolonoskopię.
  • Mimo braku zmian endoskopowych należy pobrać liczne (≥8) wycinki z błony śluzowej prawej i lewej połowy okrężnicy do badania histologicznego, które stanowi podstawę rozpoznania.
  • W obu postaciach mikroskopowego zapalenia jelita grubego – zapaleniu lifocytowym i kolagenowym – lekiem z wyboru jest stosowany doustnie budezonid.

Odpowiedź na pytanie

Prawidłowa odpowiedź: C

Piśmiennictwo:

1. Mearin F., Lacy B.E., Chang L. i wsp.: Bowel disorders. Gastroenterology, 2016; 150: 1393–1407.e5
2. Pardi D.S., Kelly C.P.: Microscopic colitis. Gastroenterology, 2011; 140: 1155–1165
3. Münch A., Langner C.: Microscopic colitis: clinical and pathologic perspectives. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2015; 13: 228–236
4. Macaigne G., Lahmek P., Locher C. i wsp.: Microscopic colitis or functional bowel disease with diarrhea: a French prospective multicenter study. Am. J. Gastroenterol., 2014; 109: 1461–1470
5. Schiller L.R., Pardi D.S., Sellin J.H.: Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2016; doi: 10.1016/j.cgh.2016.07.028 (publ. elektron. przed drukiem)
6. Nguyen G.C., Smalley W.E., Vege S.S. i wsp.: American Gastroenterological Association Institute guideline on the medical management of microscopic colitis. Gastroenterology, 2016: 150: 242–246

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!