Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Mężczyzna z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Mężczyzna z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubegoOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Gastroenterologia. 60-letni mężczyzna z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

11.08.2017
dr hab. n. med. Marcin Polkowski1,2, dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz1,2, dr n. med. Ewa Wrońska1,2
1 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, 2 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M., Zagórowicz E., Wrońska E.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 60-letni mężczyzna z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Med. Prakt., 2017; 2: 87–89

Skróty: CMV – wirus cytomegalii, PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Sytuacja kliniczna

60-letni mężczyzna z wieloletnim wrzodziejącym zapalaniem jelita grubego (WZJG), przewlekle leczony mesalazyną, ma od 3 tygodni zaostrzenie choroby. Nie uzyskano poprawy pomimo rozpoczętego przed 2 tygodniami doustnego leczenia metyloprednizolonem w dawce 32 mg/d. Chory obecnie ma 6–8 wypróżnień z krwią na dobę i podwyższoną temperaturę ciała do 38°C. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (Hb 11 g/dl) i zwiększone stężenie CRP w surowicy (60 mg/l). W posiewach kału nie wyhodowano szczepów patogennych; nie wykryto także toksyn Clostridium difficile. W surowicy stwierdzono przeciwciała przeciwko wirusowi cytomegalii (CMV).

Pytanie

W omawianej sytuacji
A. nie ma wskazań do leczenia przeciwwirusowego
B. wskazane jest leczenie przeciwwirusowe gancyklowirem
C. leczenie przeciwwirusowe jest wskazane, gdy badanie endoskopowe potwierdzi cytomegalowirusowe zapalenie jelita grubego
D. leczenie przeciwwirusowe jest wskazane, gdy badanie histologiczne potwierdzi cytomegalowirusowe zapalenie jelita grubego

Prawidłowa odpowiedź: D

Obraz kliniczny spełnia kryteria ciężkiego rzutu WZJG (p. ramka). Jest to poważny stan, który wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Ciężki rzut może wynikać z zaostrzenia choroby podstawowej lub nałożenia się zakażenia, przede wszystkim bakteryjnego lub CMV. Dlatego u wszystkich chorych z ciężkim rzutem WZJG należy wykonać posiewy kału, badanie kału w kierunku toksyn Clostridium difficile oraz badania w kierunku zakażenia CMV.

Kryteria ciężkiego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego1,2

≥6 wypróżnień z krwią na dobę oraz co najmniej jedno z poniższych:
• temperatura >37,8°C
• czynność serca >90/min
• stężenie hemoglobiny <10,5 g/dl
• OB >30 mm/h
• CRP >30 mg/l

Pierwotne zakażenie CMV u osób z prawidłową odpornością przebiega bezobjawowo lub z objawami samoograniczającej się choroby gorączkowej z powiększeniem węzłów chłonnych, po czym przechodzi w fazę utajoną, w której materiał genetyczny wirusa obecny jest w jądrach komórkowych, ale nie dochodzi do jego replikacji. W trakcie pierwotnego zakażenia może się rozwinąć zapalenie różnych narządów, w tym jelita grubego, ale zdarza się to rzadko.

U chorych na WZJG leczonych lekami immunomodulującymi może dojść do reaktywacji zakażenia CMV, które najczęściej przebiega bezobjawowo lub ze skąpymi objawami, ma charakter samoograniczający się, nie wymaga leczenia przeciwwirusowego ani odstawienia leków immunomodulujących. W części przypadków – są to najczęściej chorzy z ciężkim rzutem WZJG i opornością na glikokortykosteroidy – dochodzi do uszkodzenia jelita określanego jako cytomegalowirusowe zapalenie jelita. Rozpoznaje się je, wykazując reaktywację zakażenia w tkance jelita badaniem histologicznym albo metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Nie jest pewne, czy reaktywacja zakażenia w jelicie i zapalenie cytomegalowirusowe jest przyczyną, czy raczej skutkiem zaostrzenia choroby podstawowej; wiadomo jednak, że wiąże się z gorszym rokowaniem – koniecznością hospitalizacji, wykonania kolektomii i z ryzykiem zgonu. Potwierdzone cytomegalowirusowe zapalenie jelita u osoby z ciężkim rzutem WZJG jest wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego, które poprawia rokowanie. Bez odpowiednich badań wykluczających zakażenie nie można stwierdzić, że nie ma wskazań do leczenia (odpowiedź A jest nieprawidłowa).

Przeciwciała przeciwko CMV wykryte u chorego nie są dowodem na to, że zaostrzenie zapalenia jelita jest wywołane przez CMV, a ich stwierdzenie, niezależnie od klasy, nie uzasadnia rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego (odpowiedź B jest nieprawidłowa). Pierwotne zakażenie CMV jest częste. Przeciwciała w klasie IgG świadczące o jego przebyciu ma większość osób dorosłych (70–90%); odsetek ten jest podobny wśród chorych na WZJG. Przeciwciała w klasie IgM wskazują na niedawne zakażenie pierwotne, reinfekcję lub reaktywację zakażenia, ale nie mają decydującego znaczenia w rozpoznawaniu cytomegalowirusowego zapalenia jelita.

Ani obraz kliniczny, ani endoskopowy nie pozwala na odróżnienie zaostrzenia WZJG od nakładającego się na nie zapalenia cytomegalowirusowego (odpowiedź C jest nieprawidłowa). Znaczenie kształtu owrzodzeń – z zapaleniem CMV wiązano owrzodzenia podłużne, wysztancowane lub o geograficznym kształcie – nie jest potwierdzone. Badanie endoskopowe odgrywa jednak istotną rolę, ponieważ pozwala uzyskać materiał do badań potwierdzających obecność wirusa CMV w błonie śluzowej jelita. Wystarczająca jest fibrosigmoidoskopia. Pełna kolonoskopia jest w ciężkim rzucie przeciwwskazana ze względu na ryzyko związane z przygotowaniem (toksyczne rozdęcie okrężnicy) i samym badaniem (perforacja). Wycinki pobiera się ze zmienionej zapalnie błony śluzowej, a gdy są owrzodzenia – z ich brzegu i dna, gdzie szanse na wykrycie CMV są największe. Wycinki powinny być liczne.
W badaniu histologicznym poszukuje się dużych komórek z charakterystycznymi wtrętami jądrowymi, mających wygląd „oka sowy”. Taki obraz jest swoisty, ale występuje tylko u części chorych. Dlatego standardem jest wykonanie badania immunohistochemicznego wykrywającego antygeny wirusa, które charakteryzuje się wysoką swoistością i czułością (80–90%). Do wykrywania CMV w tkance stosuje się też metodę ilościową PCR. Jest ona bardzo czuła i swoista w wykrywaniu DNA wirusa, ale wykrywa także łagodne zakażenia niemające znaczenia klinicznego, a nawet zakażenie utajone. Dlatego wynik interpretuje się w zależności od liczby kopii DNA wirusa w gramie tkanki (dodatni niski – 10–250 kopii/mg, dodatni wysoki – ponad 250 kopii/mg). Metodę ilościową PCR wykorzystuje się także do wykrywania wirusa we krwi.
U chorego wykonano fibrosigmoidoskopię bez przygotowania jelita. Oceniono odbytnicę i dystalną część esicy. W zasięgu badania stwierdzono ciągłe, aktywne zmiany zapalne (ryc.). Pobrano liczne wycinki do badania histologicznego, w których potwierdzono obecność antygenów wirusa CMV metodą immunohistochemiczną. Rozpoznano cytomegalowirusowe zapalenie jelita nakładające się na WZJG. Liczba komórek CMV-dodatnich w jednym wycinku przekraczała 5, co się uważa za poziom uzasadniający leczenie przeciwwirusowe. Rozpoczęto leczenie gancyklowirem podawanym dożylnie w dawce 5 mg/kg mc. 2 razy na dobę, które kontynuowano przez 2 tygodnie. Leczenie przyniosło szybką poprawę kliniczną i obrazu endoskopowego. W kontrolnej fibrosigmoidoskopii pod koniec leczenia stwierdzono zmiany zapalne o wyraźnie mniejszej aktywności niż wyjściowo, z nielicznymi resztkowymi owrzodzeniami. W omawianym przypadku, ze względu na szybką poprawę po leczeniu przeciwwirusowym, nie było konieczne ani zaprzestanie leczenia immunomodulującego – które się rozważa u chorych z ciężkim rzutem WZJG i nakładającym się cytomegalowirusowym zapaleniem jelita – ani leczenie biologiczne.

strona 1 z 2
Mężczyzna z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubegoOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Quiz

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!