Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori

Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori Ocena: (5.00/5 z 1 ocen)

Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori . Podsumowanie raportu uzgodnieniowego Maastricht V/Florencja

20.07.2017
Na podstawie: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report
P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O’Morain i wsp.
Gut, 2017; 66: 6–30

Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Od Redakcji: W niniejszym opracowaniu po każdym stwierdzeniu lub zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych siłę stwierdzenia/zalecenia według klasyfikacji odzwierciedlającej jakość danych, na których dane stwierdzenie/zalecenie zostało oparte: od A (najsilniejsze) do D (najsłabsze), albo silne vs pośrednie vs słabe.

Jak cytować: Strzeszyński Ł.: Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori. Podsumowanie raportu uzgodnieniowego Maastricht V/Florencja. Med. Prakt., 2017; 4: 14–23

Skróty: IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, UBT (urea breath test) – mocznikowy test oddechowy

Patofizjologia i wskazania do diagnostyki

Helicobacter pylori powoduje u wszystkich zakażonych przewlekłe aktywne zapalenie błony śluzowej żołądka, które może prowadzić do choroby wrzodowej, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, raka gruczołowego żołądka i chłoniaka MALT. Rozpoznane zakażenie H. pylori uważa się za chorobę zakaźną, wymagającą leczenia w każdym przypadku. Dlatego obecnie nie podaje się wskazań do leczenia, a jedynie do przeprowadzenia diagnostyki w celu wykrycia zakażenia. Jednym z najczęstszych wskazań do diagnostyki jest dyspepsja. U pacjenta z dyspesją można postępować według strategii „zbadaj i lecz”, polegającej na wykonaniu testu nieinwazyjnego i wdrożeniu leczenia w razie wyniku dodatniego. Jeśli jednak występują objawy alarmowe (utrata masy ciała, dysfagia, jawne krwawienie z przewodu pokarmowego, guz w jamie brzusznej lub niedokrwistość z niedoboru żelaza), konieczna jest ezofagogastroduodenoskopia. Badanie endoskopowe jest również preferowane (strategia „zbadaj i lecz” nie jest wówczas zalecana) w przypadku dużego ryzyka raka żołądka – zwłaszcza u osób w starszym wieku, u których testy nieinwazyjne są mniej dokładne. Próg wiekowy zależy od regionu (od wieku, w jakim zwykle występuje rak żołądka).

Zalecenia i stwierdzenia

1. Zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori jest chorobą zakaźną, bez względu na występowanie objawów klinicznych lub powikłań. [A] 2. Strategia „zbadaj i lecz” jest odpowiednia w dyspepsji niediagnozowanej, ale należy też uwzględnić lokalną częstość występowania zakażenia H. pylori oraz bilans kosztów i korzyści. Strategia ta nie ma zastosowania u chorych z objawami alarmowymi oraz w starszym wieku. [silne] 3. U chorych z dyspepsją należy rozważyć strategię endoskopową, zwłaszcza w populacjach o małej częstości zakażenia H. pylori. [słabe] 4. Zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori może zwiększać albo zmniejszać wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Leczenie może częściowo lub całkowicie odwracać te efekty. [silne] 5. Zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori jest odrębną jednostką chorobową i wywołuje u niektórych chorych objawy dyspeptyczne. Eradykacja H. pylori przynosi długotrwałą ulgę w dyspepsji u około 10% chorych w porównaniu z placebo lub z leczeniem zmniejszającym wydzielanie kwasu solnego. [silne]
6. Do rozpoznania dyspepsji czynnościowej konieczne jest wykluczenie zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori. [silne]
7. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) zwiększa ryzyko choroby wrzodowej u osób zakażonych H. pylori. Leki przeciwzakrzepowe (ASA, pochodne kumaryny, nowe doustne antykoagulanty) zwiększają ryzyko krwawienia u chorych z wrzodem trawiennym. [silne]
8. Osoby z wrzodem trawiennym w wywiadach przyjmujące ASA i NSLPZ należy badać w kierunku zakażenia H. pylori. [silne]
9. Długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) zmienia topografię zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori. Eradykacja H. pylori powoduje wygojenie zapalenia żołądka u osób długotrwale przyjmujących IPP. [silne]
10. Istnieją dane wskazujące na związek H. pylori z niewyjaśnioną niedokrwistością z niedoboru żelaza, pierwotną małopłytkowością immunologiczną oraz niedoborem witaminy B12. W tych zaburzeniach należy poszukiwać zakażenia H. pylori i w razie jego stwierdzenia stosować leczenie eradykacyjne. [słabe]
11. Stwierdzano zarówno dodatnie, jak i ujemne korelacje zakażenia H. pylori z wieloma innymi zaburzeniami niedotyczącymi żołądka i dwunastnicy. Ich związek przyczynowy nie jest udowodniony. [pośrednie]
12. Eradykacja H. pylori jest leczeniem pierwszej linii w zlokalizowanym chłoniaku MALT żołądka. [silne]

Zasady diagnostyki

Zalecenia i stwierdzenia

1. Mocznikowy test oddechowy (UBT) jest najlepiej przebadanym i najbardziej zalecanym testem nieinwazyjnym w ramach strategii „zbadaj i lecz”. Można też wykorzystywać oznaczanie antygenów H. pylori w kale z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Testy serologiczne można stosować tylko po walidacji. Szybkich („gabinetowych”, „przyłóżkowych”) testów serologicznych wykonywanych w pełnej krwi należy unikać. [B]
2. IPP należy odstawić co najmniej na 2 tygodnie przed badaniem w kierunku zakażenia H. pylori, a antybiotyki i związki bizmutu na ≥4 tygodnie przed badaniem. [B]
3. Jeśli są wskazania do endoskopii i nie ma przeciwwskazań do biopsji, szybki test ureazowy jest zalecanym badaniem diagnostycznym pierwszego wyboru. W przypadku wyniku dodatniego można natychmiast rozpocząć leczenie. Należy pobrać jeden wycinek z trzonu i jeden z części przedodźwiernikowej (antrum) żołądka. Szybki test urazowy nie jest zalecany w ocenie skuteczności eradykacji H. pylori. [B]
4. W diagnostyce zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori należy pobrać co najmniej 2 wycinki z antrum (z krzywizny większej i mniejszej 3 cm proksymalnie od kanału odźwiernika) oraz 2 wycinki ze środkowej części trzonu. Należy rozważyć pobranie dodatkowych wycinków z wcięcia kątowego w celu wykrycia zmian przedrakowych. [B]
5. Większość przypadków zakażenia H. pylori można rozpoznać na podstawie badania histologicznego z samym barwieniem histochemicznym. W przypadkach przewlekłego (aktywnego) zapalenia błony śluzowej żołądka, w których H. pylori nie stwierdza się w barwieniu histochemicznym, można dodatkowo wykonać badanie immunohistochemiczne. Jeśli obraz histologiczny jest prawidłowy, nie należy wykonywać badań immunohistochemicznych. [A]
6. Zaleca się oznaczenie wrażliwości na klarytromycynę, jeśli jako leczenie pierwszej linii rozważa się standardowy schemat oparty na tym leku; nie dotyczy populacji lub regionów z dobrze udokumentowaną małą częstością oporności na klarytromycynę (<15%). Badanie można wykonać albo metodą standardową (hodowla i antybiogram), albo z użyciem testu molekularnego bezpośrednio na wycinku błony śluzowej żołądka. [słabe]
7. Po pierwszym niepowodzeniu, jeśli się wykona endoskopię, zaleca się w celu wyboru dalszego leczenia wykonanie hodowli i standardowego badania oporności na antybiotyki, chyba że się rozważa zastosowanie terapii poczwórnej z bizmutem. [silne]
8. W nieinwazyjnej diagnostyce zakażenia H. pylori można zastosować testy serologiczne cechujące się dużą dokładnością i poddane lokalnej walidacji. [B]
9. Dostępne dane jednoznacznie wskazują, że oznaczanie przeciwciał przeciwko pepsynogenowi (Pg) jest najbardziej użytecznym nieinwazyjnym badaniem do oceny stanu błony śluzowej żołądka (zapalenie zanikowe vs niezanikowe). Wskaźnika PgI/PgII nie można uznać za biomarker neoplazji żołądkowej. [A]
10. Najlepszą metodą do potwierdzenia eradykacji H. pylori jest UBT, a alternatywę stanowi wykrywanie antygenów H. pylori w kale z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Badanie należy wykonać po ≥4 tygodniach od zakończenia leczenia. [silne]
11. Eradykacja H. pylori powoduje ustępowanie zapalenia i zaniku błony śluzowej żołądka, ale nie metaplazji jelitowej. [silne]

Leczenie

Istnieje wiele schematów leczenia eradykacyjnego, z których każdy obejmuje stosowanie IPP (standardowe dawki: esomeprazol 20 mg 2 × dz., lanzoprazol 30 mg 2 × dz., omeprazol 20 mg 2 × dz., pantoprazol 40 mg 2 × dz i rabeprazol 20 mg 2 × dz.). Schematy wymieniane w niniejszych wytycznych to:
1) (standardowa) terapia potrójna: IPP oraz 2 z 3 antybiotyków – amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu (metronidazol albo tynidazol)
2) terapie poczwórne z bizmutem: IPP, związek bizmutu i 2 antybiotyki – typowo metronidazol i tetracyklina, ew. amoksycylina, furazolidon, ryfabutyna lub lewofloksacyna; klarytromycyny najlepiej unikać w tym zestawieniu. W Polsce bizmut jest obecnie dostępny w postaci cytrynianu potasowo-bizmutowego [III], w preparacie prostym oraz w preparacie złożonym zawierającym dodatkowo metronidazol i tetracyklinę.
3) terapie poczwórne bez bizmutu
   a) równoczesna – IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu, przez 10–14 dni
   b) sekwencyjna – przez pierwsze 5–7 dni IPP i amoksycylina, przez kolejne 5–7 dni IPP, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu
   c) hybrydowa – przez pierwsze 7 dni IPP i amoksycylina, przez kolejne dni dodatkowo klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu
4) terapie z fluorochinolonem (głównie lewofloksacyną, rzadziej moksyfloksacyną)
   a) potrójna – IPP, amoksycylina i fluorochinolon
   b) poczwórna – jw. plus bizmut.
W Polsce (i większości krajów świata) częstość występowania oporności H. pylori na klarytromycynę przekracza 15%, czyli próg dużej oporności.

Zalecenia i stwierdzenia

1. Częstość oporności H. pylori na antybiotyki rośnie w większości regionów świata. [silne]
2. Należy zaniechać stosowania terapii potrójnej zawierającej IPP i klarytromycynę bez wcześniejszego badania wrażliwości na klarytromycynę, jeśli w danym regionie odsetek szczepów opornych przekracza 15%. [słabe]
3. Dla dowolnego schematu można określić szansę eradykacji, jeśli znane są odsetki wyleczeń w przypadku szczepów wrażliwych i szczepów opornych oraz częstość występowania oporności w danej populacji. U konkretnego chorego stwierdzenie w wywiadach uprzedniego stosowania któregoś z głównych antybiotyków rozważanego schematu wskazuje na prawdopodobną oporność na ten lek, nawet jeśli występuje ona rzadko w tej populacji. Należy brać pod uwagę zarówno populacyjne, jak i indywidualne ryzyko antybiotykooporności. [silne]
4. W regionach o częstej (>15%) oporności na klarytromycynę zaleca się stosowanie terapii poczwórnej z bizmutem albo terapii poczwórnej bez bizmutu (IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu). Na obszarach o dużej podwójnej oporności na klarytromycynę i metronidazol zalecanym leczeniem pierwszej linii jest terapia poczwórna z bizmutem. [silne]
5. Terapia poczwórna z bizmutem powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność terapii 10-dniowej. [słabe]
6. Oporność na klarytromycynę zmniejsza skuteczność terapii potrójnej i terapii sekwencyjnej; oporność na metronidazol zmniejsza skuteczność terapii sekwencyjnej; podwójna oporność na klarytromycynę i metronidazol zmniejsza skuteczność terapii sekwencyjnej, terapii hybrydowej i terapii równoczesnej. [silne]
7. Spośród terapii poczwórnych bez bizmutu należy preferować terapię równoczesną (IPP, amoksycyliną, klarytromycyną i pochodną nitroimidazolu), ponieważ wykazano, że jest ona najskuteczniejsza w przypadku antybiotykooporności. [silne]
8. Terapia poczwórna bez bizmutu (równoczesna) powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność terapii 10-dniowej. [słabe]
9. Na obszarach o małej częstości oporności na klarytromycynę zaleca się stosowanie terapii potrójnej jako leczenia empirycznego pierwszej linii. Alternatywę stanowi terapia poczwórna z bizmutem. [silne]
10. Stosowanie IPP w dużych dawkach 2 razy dziennie zwiększa skuteczność terapii potrójnej. W Europie i Ameryce Północnej, gdzie odsetki osób szybko metabolizujących IPP są duże, można preferować esomeprazol i rabeprazol. [słabe]
11. Terapia potrójna z IPP i klarytromycyną powinna trwać 14 dni, chyba że na danym obszarze udowodniono skuteczność krótszych terapii. [umiarkowana, silne]

Leczenie w razie niepowodzenia eradykacji

Postępowanie zalecane w razie niepowodzenia określonej terapii podano w tabeli.

Prewencja i zdrowie publiczne

Uważa się, że około 90% przypadków raka żołądka (zarówno typu jelitowego, jak i rozlanego) jest spowodowane przez zakażenie H. pylori.

Zalecenia i stwierdzenia

1. Zakażenie H. pylori jest głównym czynnikiem ryzyka raka żołądka. [A]
2. Eradykacja H. pylori zmniejsza ryzyko rozwoju raka żołądka. [pośrednie]
3. Wpływ czynników środowiskowych na rozwój raka żołądka jest drugorzędny w stosunku do wpływu zakażenia H. pylori. [A]
4. Eradykacja H. pylori przerywa reakcję zapalną, a wczesne leczenie zapobiega progresji do zmian przednowotworowych. [B]
5. Eradykacja H. pylori odwraca zanik błony śluzowej żołądka, jeśli się nie rozwinęła metaplazja jelitowa, a u części chorych zatrzymuje progresję od zmian przednowotworowych do nowotworowych. [A]
6. Ryzyko rozwoju raka żołądka można zmniejszyć, przeprowadzając skuteczną eradykację H. pylori przed rozwinięciem się zaniku i metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka. [B]
7. Eradykacja H. pylori jako sposób prewencji raka żołądka jest efektywna kosztowo w populacjach obciążonych dużym ryzykiem tego nowotworu. [silne]
8. Eradykacja H. pylori daje też inne korzyści kliniczne i ekonomiczne poza prewencją raka żołądka, i powinna być rozważana we wszystkich populacjach. [słabe]
9. Strategię „badaj przesiewowo i lecz” zaleca się w populacjach o dużym ryzyku raka żołądka. [silne]
10. Strategię „badaj przesiewowo i lecz” w odniesieniu do zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez H. pylori należy rozważyć w populacjach o pośrednim lub małym ryzyku raka żołądka. [słabe]
11. Endoskopowe badania przesiewowe należy rozważyć w populacjach i u osób o zwiększonym ryzyku raka żołądka. [słabe]
12. Zaawansowane zmiany przednowotworowe (zanik i metaplazja jelitowa) wymagają kontroli endoskopowej z oceną histologiczną. [pośrednie]
13. Masowa eradykacja H. pylori w ramach strategii „badaj przesiewowo i lecz” z użyciem typowo stosowanych antybiotyków może prowadzić do selekcjonowania innych opornych patogenów. [A]

H. pylori a mikrobiota żołądka

Zalecenia i stwierdzenia

strona 1 z 2
Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori Ocena: (5.00/5 z 1 ocen)

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 1

Quiz

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!