Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
18 października 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 02.01.2017

02.01.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Leczenie hipolipemizujące statynami w profilaktyce pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego

US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450. PubMed PMID: 27838723.

Autorzy należący do amerykańskiego zespołu US Preventative Task Force opublikowali zalecenia dotyczące stosowania statyn w leczeniu hipolipemizującym u pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, ale ujemnym wywiadem w kierunku tych chorób (profilaktyka pierwotna).

W zaleceniach dotyczących stosowania statyn uwzględnia się dwa czynniki. Pierwszy to występowanie znanych czynników ryzyka: cukrzycy, palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego lub hiperlipidemii (stężenie LDL >130 mg/dl lub HDL <40 mg/dl; po zastosowaniu przelicznika 1 mmol/l = 38,7 mg/dl oznacza to około LDL >3,36 mmol/l i HDL <1,03 mmol/l). Drugi czynnik to 10-letnie ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego (zgon związany ze zdarzeniem wieńcowym lub udarem mózgu, zawał serca lub udar mózgu niezakończone zgonem). Ryzyko oblicza się, uwzględniając wiek, rasę, stężenie cholesterolu całkowitego oraz HDL, palenie tytoniu, aktualne ciśnienie tętnicze oraz leczenie nadciśnienia tętniczego.

Autorzy zalecają stosowanie statyn w małej lub średniej dawce u pacjentów od 40. do 75. roku życia z 10-letnim ryzykiem zdarzenia sercowo-naczyniowego wynoszącym ≥10% i sugerują takie leczenie u pacjentów z ryzykiem wynoszącym od 7,5% do10%.

Kalkulator można pobrać w formie arkusza oraz aplikacji mobilnej ze strony my.americanheart.org/cvriskcalculator. Wersja online jest dostępna na stronie tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator. (W celu przekształcenia jednostki mg/dl do mmol/l należy podzielić wartość przez 38,7 lub użyć kalkulatora jednostek, np.: onlineconversion.com.)

Ablacja u pacjentów z przetrwałym lub utrwalonym migotaniem przedsionków

Nyong J, Amit G, Adler AJ, et al. Efficacy and safety of ablation for people with non-paroxysmal atrial fibrillation.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 22;11:CD012088. Review. PubMed PMID: 27871122.

Pacjenci z przetrwałym lub utrwalonym migotaniem przedsionków mogą odnieść korzyść z leczenia ablacją prądem RF, w porównaniu ze stosowaniem leków antyarytmicznych.

Opanowanie migotania przedsionków uzyskuje się poprzez kontrolę częstotliwości rytmu komór lub przywrócenie rytmu zatokowego. Rytm zatokowy można przywrócić farmakologicznie, za pomocą kardiowersji lub dzięki zastosowaniu nowszej techniki – RFCA (usunięcie fragmentu żył płucnych lub lewego przedsionka odpowiedzialnego za powstawanie migotania przedsionków za pomocą wprowadzonej dożylnie elektrody).

Autorzy tego przeglądu Cochrane przeanalizowali dane z trzech badań, w których uczestniczyło łącznie 261 pacjentów z przetrwałym (>7 dni) lub utrwalonym (>1 rok) migotaniem przedsionków. Prawdopodobieństwo niewystąpienia epizodu migotania w ciągu roku po leczeniu wynosiło ~35% w grupie leczonej lekami antyarytmicznymi, w porównaniu z ~65% u pacjentów leczonych RFCA. Potrzeba kardiowersji w tym czasie wystąpiła odpowiednio u 42% pacjentów, w porównaniu z 26%, a konieczność hospitalizacji z przyczyn sercowych odnotowano u 18% – w porównaniu z 5% pacjentów. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej bradykardii lub konieczności wszczepienia stymulatora serca stwierdzono u 5% – w porównaniu z 1% pacjentów. Obserwowano małą częstość występowania powikłań.

Autorzy badania zalecają jednak ostrożność w interpretowaniu wyników wskazujących na korzyść z zastosowania RFCA z uwagi na względnie małą  liczbę badanych oraz względnie małe prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu terapeutycznego niezależnie od zastosowanej interwencji.

Nowości w leczeniu dny moczanowej

Qaseem A, Harris RP, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Nov 1. doi: 10.7326/M16-0570. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27802508.
Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2016 Jul 25. pii: annrheumdis-2016-209707. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27457514.

W wytycznych opublikowanych niedawno w Europie i Ameryce Północnej wprowadzono zalecenia dotyczące leczenia dny moczanowej, choroby rozpoznawanej w różnych stadiach u 4% populacji.

American College of Physicians rekomenduje kilka dostępnych interwencji o podobnej skuteczności w leczeniu ostrego napadu dny: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kolchicynę oraz glikokortykosteroidy. Autorzy tych wytycznych zalecają stosowanie małej dawki kolchicyny w leczeniu ostrego napadu dny: tzn. 1,2 mg, a następnie 0,6 mg po godzinie (podobna skuteczność, mniejsze ryzyko biegunki w przypadku małej dawki, w porównaniu z większą dawką, odpowiednio 23% i 77%). Kolejne zalecenie dotyczy niestosowania leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego u większości pacjentów po pierwszym napadzie dny lub u pacjentów z rzadkimi napadami (<2 napady/rok). Autorzy wskazują też na niejasny mechanizm wpływu zmniejszania stężenia kwasu moczowego na ograniczenie częstości napadów dny (prawdopodobnie brak redukcji w ciągu pierwszych 6 miesięcy i niewielka redukcja po roku) i brak dowodów na różnice między inhibitorami oksydazy ksantynowej (allopurynol, febuksostat). Profilaktyczna mała dawka kolchicyny (0,6 mg dwa razy na dobę) lub mała dawka NLPZ zmniejszają częstość napadów dny po rozpoczęciu terapii lekami zmniejszającymi stężenie kwasu moczowego; leczenie kolchicyną lub NLPZ można stosować przez tygodnie lub miesiące.

Europejskie wytyczne zawierają więcej szczegółów dotyczących dawkowania (np. dawka kolchicyny w czasie ostrego napadu dny: 1 mg, a następnie 0,5 mg po godzinie; dawka doustnych glikokortykosteroidów: dawka równoważna 30–35 mg prednizolonu przez od 3 do 5 dni; sugerowana dawka profilaktyczna kolchicyny 0,5–1 mg/dobę). Autorzy zalecają rozpoczęcie podawania leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w osoczu (początkowo allopurynolu) u chorych z nawrotami, guzkami dnawymi, zapaleniem stawów lub kamicą nerkową. Rekomendują oni także ten schemat leczenia u pacjentów >40. roku życia z dużym stężeniem kwasu moczowego w osoczu (>8 mg/dl lub 480 µmol/l). Uważa się, że peglotykazę (lek został wycofany z obrotu w Unii Europejskiej i nie jest dostępny w Polsce – przyp. red.) można stosować u chorych na ciężką, powodującą niepełnosprawność i oporną na leczenie dnę moczanową (lek charakteryzuje duża częstość zdarzeń niepożądanych i bardzo wysoki koszt; nie został wymieniony w wytycznych American College of Physicians).

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".

Errata

Errata do wydania książkowego „Interna Szczeklika 2017" oraz „Interna Szczeklika 2017/18 – mały podręcznik"