Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
30 kwietnia 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 27.02.2017

27.02.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Wytyczne Surviving Sepsis Campaign: postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit. Care Med., 2017 Jan 17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002255. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28098591.

W nowym wydaniu wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC), które ukazały się równocześnie w Europie i Ameryce Północnej, podsumowano obecne zasady postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym. Autorzy wytycznych podzielili zalecenia na te, których należy przestrzegać (silne zalecenia), oraz te, których można przestrzegać (słabe zalecenia).

Część 1.: Badania przesiewowe w kierunku sepsy i wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

W algorytmach wstępnego postępowania przeciwwstrząsowego w ciągu ostatnich dekad podkreśla się znaczenie algorytmu Rivers, który obejmuje intensywną płynoterapię (resuscytację płynową), zastosowanie leków obkurczających naczynia i zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego, a także intensywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego. Niedawne badania wykazały, że ścisłe przestrzeganie określonego algorytmu może nie być konieczne, jeśli lekarz prowadzący wstępne leczenie przeciwwstrząsowe rozpozna sepsę jako stan nagły, ma odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie oraz zastosuje intensywną płynoterapię w ciągu pierwszych 3 godzin (autorzy SSC zalecają podawanie przynajmniej 30 ml krystaloidów na kg masy ciała).

W wytycznych SSC podkreślono, że do warunków koniecznych skutecznego leczenia przeciwwstrząsowego należą również często powtarzana ocena stanu pacjenta i – jeśli to możliwe – wykonanie echokardiografii i badań oceniających, czy pacjent wymaga dodatkowych przetoczeń płynów (np. bierne unoszenie kończyn dolnych, pomiary objętości wyrzutowej serca w celu oceny odpowiedzi na płyny).
Podtrzymano zalecenie utrzymywania w leczeniu początkowym docelowego średniego ciśnienia tętniczego wynoszącego 65 mm Hg. Podtrzymano ponadto zalecenie (słabe) przywrócenia prawidłowego stężenia mleczanów – jako parametru mającego zasadnicze znaczenie we wstępnym leczeniu przeciwwstrząsowym.
Autorzy zalecają, aby instytucje, które zajmują się pacjentami w stanach nagłych, prowadziły programy badań przesiewowych w kierunku sepsy, podlegające cyklicznej ocenie i odpowiednim modyfikacjom.

Część 2.: Diagnostyka i leczenie

Autorzy zalecają pobranie 2 próbek krwi do badań mikrobiologicznych przed włączeniem antybiotykoterapii. Według autorów dopuszczalne opóźnienie antybiotykoterapii związane z pobieraniem materiału do badań mikrobiologicznych nie powinno przekroczyć 45 minut.
Jednocześnie autorzy zalecają rozpoczęcie antybiotykoterapii dożylnej w ciągu godziny od rozpoznania sepsy lub wstrząsu septycznego i potraktowanie tego zalecania jako jednego z celów postępowania.
Niemniej autorzy podkreślają, że zmieszczenie się w tym limicie czasowym może wymagać działań na poziomie systemowym. Wprowadzając zmiany do wytycznych SCC, autorzy sugerują stosowanie w ramach wstępnego postępowania we wstrząsie septycznym skojarzonej antybiotykoterapii empirycznej, obejmującej co najmniej dwa antybiotyki różnych klas o różnych zakresach aktywności przeciwdrobnoustrojowej; jeśli wstrząs nie występuje, autorzy nie zalecają stosowania antybiotykoterapii skojarzonej. Podkreśla się znaczenie odpowiedniej modyfikacji dawkowania antybiotyku, a zwłaszcza pierwszej dawki, podawanej w celu osiągnięcia stężenia terapeutycznego, np. wankomycyna w dawce 25–30 mg/kg mc. (zamiast dawki standardowej 1 g), cyprofloksacyna w dawce 600 mg, lewofloksacyna w dawce 750 mg.
Podkreśla się potrzebę codziennej oceny antybiotykoterapii pod kątem możliwości zawężenia jej spektrum lub odstawienia. Zaleca się, żeby leczenie przeciwdrobnoustrojowe trwało od 7 do 10 dni, dłużej w przypadku zakażenia Staphylococcus aureus, w udokumentowanej nieustępującej neutropenii oraz u pacjentów z ogniskiem infekcji, którego nie można zdrenować. Krótszą antybiotykoterapię można zastosować u pacjentów z odpowiednio opanowanym ogniskiem zakażenia w jamie brzusznej lub układzie moczowym.

Autorzy nie zalecają stosowania standardowego leczenia skojarzonego (nie wyklucza to zastosowania wielu antybiotyków w celu rozszerzenia działania przeciwdrobnoustrojowego lub w ostrej fazie wstrząsu septycznego) z wyjątkiem wybranych sytuacji klinicznych, obejmujących zakażenie szczepami Acinetobacter lub Pseudomonas spp. opornymi na wiele leków.
Autorzy sugerują także wprowadzenie leczenia skojarzonego antybiotykiem beta-laktamowym i makrolidem w przypadku wstrząsu septycznego związanego z zakażeniem pneumokokowym.
Autorzy uważają, że oznaczenie prokalcytoniny może wpływać na skrócenie czasu leczenia przeciwdrobnoustrojowego w sepsie, a także ułatwić podjęcie decyzji o zakończeniu antybiotykoterapii u pacjentów, u których po włączeniu antybiotykoterapii empirycznej występują niewielkie objawy zakażenia.
Autorzy nie zalecają stosowania podtrzymującej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z ostrymi stanami zapalnymi o charakterze nieinfekcyjnym i ryzykiem wtórnych zakażeń (ciężkie ostre zapalenie trzustki, poparzenia).

Część 3.: Sepsa i wstrząs septyczny: dodatkowe leczenie, wybór płynoterapii

Poglądy na leczenie płynami w sepsie i wstrząsie septycznym ulegają zmianom.
Z uwagi na niejasności w tej kwestii autorzy SSC w większości przedstawiają zalecenia słabe. W wytycznych zaleca się stosowanie krystaloidów zamiast koloidów jako leczenia pierwszego wyboru; nie zaleca się stosowania dekstranów.
Wytyczne dopuszczają stosowanie zrównoważonych krystaloidów (np. roztworu Ringera) lub 0,9% NaCl (podkreślając potrzebę unikania hipochloremii), stosowanie albumin u pacjentów, którzy otrzymali już „znaczne ilości krystaloidów”, oraz dają pierwszeństwo krystaloidom nad roztworami żelatyny.
W części dotyczącej leków obkurczających naczynia autorzy wytycznych SSC potwierdzają i podkreślają zasadność stosowania noradrenaliny jako leku wazopresyjnego pierwszego wyboru.

Adrenalina lub wazopresyna są zalecane jako leczenie uzupełniające.
Dopamina jest nadal zarezerwowana dla pacjentów z małym ryzykiem tachyarytmii i bezwzględnej lub względnej bradykardii.
Autorzy podtrzymują zalecenie niestosowania małych dawek dopaminy w celu ochrony nerek.
W odniesieniu do leczenia dodatkowego w wytycznych podtrzymuje się ograniczanie stosowania glikokortykosteroidów; sugeruje się stosowanie hydrokortyzonu tylko u pacjentów niestabilnych mimo resuscytacji płynowej i podawania odpowiednich dawek leków obkurczających naczynia.
Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest zalecane przy stężeniu hemoglobiny <70 g/l (nie przy wyższych wartościach), jeśli nie doszło do zawału serca, ciężkiej hipoksemii lub masywnego krwotoku.

Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych jest zalecane przy wartości <10 000/mm3 lub <20 000/mm3 u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia (co dotyczy wielu pacjentów z sepsą). W wytycznych ponownie nie zaleca się stosowania dożylnych immunoglobulin. W odniesieniu do wentylacji mechanicznej (dotyczy dorosłych pacjentów z ARDS spowodowanym sepsą – przyp. red.) autorzy przypominają o korzyści z zastosowania objętości oddechowej 6 ml/kg mc., w porównaniu z 12 ml/kg mc., oraz przewadze wysokiego dodatniego ciśnienia końcowowydechowego nad ciśnieniem niskim.
Autorzy sugerują wykonywanie manewrów rekrutacyjnych u chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
Uwzględniono nowe (silniejsze) zalecenie stosowania wentylacji w pozycji na brzuchu u pacjentów z ARDS i stosunkiem PaO2/FiO2 <150.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".