Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
17 sierpnia 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 13.03.2017

13.03.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Wytyczne Surviving Sepsis Campaign: postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit. Care Med., 2017 Jan 17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002255. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28098591.

W nowym wydaniu wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC), które ukazały się równocześnie w Europie i Ameryce Północnej, podsumowano obecne zasady postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym. Autorzy wytycznych podzielili zalecenia na te, których należy przestrzegać (silne zalecenia), oraz te, których można przestrzegać (słabe zalecenia).

Pierwsza, druga i trzecia część zaleceń znajduje się Minucie medycznej prasówki z 27.02.2017.

Część 4.: Uwagi na temat wentylacji i leczenia wspomagającego pacjentów z sepsą

Zalecenia silne, dotyczące stosowania wentylacji mechanicznej w pozycji leżącej na brzuchu, są konsekwencją większej pewności, że ta strategia jest korzystna. Z drugiej strony, nie zaleca się stosowania wentylacji oscylacyjnej wysokiej częstotliwości. Zalecenia słabe obejmują stosowanie krótkoterminowej (<48 h) terapii lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i ostrożniejszą płynoterapię w ARDS poza okresem wstrząsu.

W kwestii sedacji podkreślono główne cele: zaleca się unikanie podawania leków sedatywnych w ciągłych wlewach dożylnych albo w ustalonych z góry odstępach czasu we wstrzyknięciach (jako minimum zaleca się codzienną weryfikację stosowanych dawek) i rozważenie zastosowania leczenia przeciwbólowego (opioidów) jako leczenia pierwszego wyboru zamiast sedacji. W obszarze wyrównania metabolicznego utrzymano zalecenie osiągnięcia umiarkowanej kontroli glikemii (<180 mmol/l) zamiast ścisłej kontroli glikemii (<110 mmol/l).

Wskazuje się także na brak wyraźnej przewagi konkretnej metody dializoterapii – przy czym (opierając się na danych o bardzo niskiej jakości) sugeruje się stosowanie dializy ciągłej u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów. Zastosowanie wodorowęglanu nie jest zalecane w stanach septycznych przy pH >7,15, przy czym zalecenia nie odnoszą się do podawania wodorowęglanu w bardziej kwaśnym środowisku (decyzję pozostawiając lekarzowi).

Część 5.: Leczenie wspomagające u pacjentów z sepsą

Zaleca się stosowanie profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zalecenie silne), stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej zamiast niefrakcjonowanej (zalecenie silne) oraz skojarzenie profilaktyki farmakologicznej i mechanicznej (zalecenie słabe). Zalecenia dotyczące profilaktyki wrzodu stresowego żołądka pozostają niezmienione i obejmują podawanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub antagonistów receptora H2 u osób z czynnikami ryzyka (głównie wentylacja mechaniczna i zaburzenia krzepnięcia, np. liczba płytek krwi <50 000 i/lub INR >1,5), jak również zalecenie, aby nie włączać profilaktyki u pacjentów bez czynników ryzyka. Preferuje się stosowanie IPP (zalecenie słabe).

W odniesieniu do żywienia silne zalecenia precyzują, których interwencji nie należy stosować: silne przeciwwskazania dotyczą wczesnego żywienia pozajelitowego, jeśli pacjent może być żywiony dojelitowo, oraz uzupełniającego leczenia pozajelitowego przez pierwsze 7 dni. Uwzględniono słabe zalecenia dotyczące możliwości wczesnego żywienia dojelitowego troficznego/ubogokalorycznego (u pacjentów nietolerujących pełnego żywienia), niestosowania rutynowego monitorowania objętości treści zalegającej w żołądku (z wyjątkiem pacjentów, którzy nie tolerują żywienia doustnego lub u których występuje duże ryzyko zachłyśnięcia) oraz stosowania leków prokinetycznych u pacjentów z nietolerancją żywienia doustnego. Uwzględniono także silne zalecenie, aby nie stosować różnych suplementów diety (kwasów omega 3, selenu i glutaminy) oraz słabe zalecenie, aby nie podawać argininy.

Ostatni i nabierający coraz większego znaczenia rozdział wytycznych to „ustalenie celów terapeutycznych”. Zawiera on zalecenia podkreślające znaczenie komunikacji z pacjentami i (często) ich rodzinami w celu omówienia rokowania i realistycznych celów leczenia oraz rozważenia optymalnej opieki u schyłku życia. Autorzy zalecają, aby tego rodzaju rozmowa i dyskusja, stosownie do okoliczności, została przeprowadzona w okresie do 72 godzin od przyjęcia pacjenta na oddział.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".