Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
23 lipca 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Co nowego w rozpoznawaniu i leczeniu chorób osierdzia?

20.03.2017

W 2015 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w chorobach osierdzia. W porównaniu z poprzednim dokumentem z 2004 r. uszczegółowiono informacje dotyczące diagnostyki i leczenia zespołów osierdziowych (zespoły objawów podmiotowych i przedmiotowych towarzyszących chorobom osierdzia, do których zalicza się: zapalenie osierdzia, płyn w worku osierdziowym, tamponadę serca i zaciskające zapalenie osierdzia).

Rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia w dalszym ciągu opiera się na obrazie klinicznym oraz wynikach badań pomocniczych, szczególnie echokardiografii.
Podano natomiast kryteria rozpoznania ostrego zapalenia osierdzia – muszą być spełnione ≥2 z 4:
1) ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym;
2) tarcie osierdziowe;
3) nowe uogólnione uniesienie odcinka ST lub obniżenie odcinka PR w EKG;
4) płyn osierdziowy (nowy lub nasilenie wcześniej występującego).

W nowych wytycznych dodatkowo zidentyfikowano u chorych z ostrym zapaleniem osierdzia czynniki związane ze złym rokowaniem:
1) większe czynniki ryzyka: gorączka >38°C, podostry początek, duża objętość płynu osierdziowego, tamponada serca, brak odpowiedzi na leczenie za pomocą kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub NSLPZ przez ≥1 tydzień
2) mniejsze czynniki ryzyka: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, stan immunosupresji, uraz, przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych.
Obecność ≥1 z ww. czynników ryzyka (większego lub mniejszego) oznacza, że chory jest obciążony dużym ryzykiem powikłań. Osoby obciążone umiarkowanym ryzykiem to takie, u których nie występuje żaden z czynników ryzyka, ale odpowiedź na NSLPZ jest niecałkowita. Osoby obciążone małym ryzykiem to te bez czynników ryzyka i z dobrą odpowiedzią na leczenie przeciwzapalne.
Od tego ryzyka zależy postępowanie z chorym. Chorego obciążonego dużym lub umiarkowanym ryzykiem powikłań należy przyjąć do szpitala w celu ustalenia etiologii choroby i śledzenia jej przebiegu. Jeśli ryzyko powikłań jest małe, możliwe jest leczenie ambulatoryjne, z oceną odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne po 1 tygodniu.

W wytycznych zmodyfikowano algorytm leczenia zapalenia osierdzia. W związku z wynikami nowych badań klinicznych ugruntowała się rola kolchicyny w połączeniu z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym lub kwasem acetylosalicylowym jako leczenia pierwszego wyboru. W wytycznych podano szczegółowe zasady dawkowania leków przeciwzapalnych zarówno w ostrym, jak i nawracającym zapaleniu osierdzia. Zwrócono również uwagę na to, by wykonywać okresowe kontrolne oznaczenia stężenia CRP w surowicy w celu ustalenia czasu trwania terapii i oceny odpowiedzi na leczenie.
Podkreślono rolę ograniczenia wysiłku fizycznego w ostrym zapaleniu osierdzia do czasu ustąpienia objawów i normalizacji stężenia CRP, zapisu EKG oraz echokardiogramu (u sportowców ≥3 miesięcy).
W przypadku postępowania w tamponadzie serca w nowych wytycznych nie wprowadzono dużych zmian. Nowością jest podkreślenie, aby nie stosować u chorych z tamponadą serca diuretyków ani leków rozszerzających naczynia.

Więcej informacji dotyczących zespołów osierdziowych, zarówno na temat nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania, można znaleźć w rozdziałach Zapalenie osierdziaTamponada serca.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".