Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
17 sierpnia 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 27.03.2017

27.03.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Szczepionki przeciwko pneumokokom i zapobieganie zapaleniu płuc u chorych na POChP

Walters J.A., Tang J.N., Poole P., Wood-Baker R.: Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, Jan 24; 1: CD001390. doi: 10.1002/14651858.CD001390.pub4. Review. PubMed PMID: 28116747.

W przeglądzie Cochrane podsumowano skuteczność poliwalentnej szczepionki przeciwko pneumokokom u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i potwierdzono zasadność stosowania szczepionki w tej grupie pacjentów.
Pneumokokowe zapalenie płuc może wywołać wiele (>80) serotypów Streptococcus pneumonia. 14-walentną i nowszą, 23-walentną polisacharydową szczepionkę przeciwko pneumokokom (PPSV) stosowano w ramach profilaktyki tej choroby w podatnej populacji, w tym u chorych na POChP.

Do analizy włączono 12 badań z randomizacją, w których wzięło udział 2171 pacjentów, z których połowa otrzymała starszą, 14-walentną PPSV (lub placebo), a połowa nowszą, 23-walentną PPSV (lub placebo). Większość uczestników badania stanowili mężczyźni, w wieku średnio 66 lat, u których natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) wynosiła średnio 1,2 l (nieznacznie >50% wartości należnej).
Czas obserwacji wynosił 6–36 miesięcy, w większych badaniach najczęściej 2–3 lat. Szczepienie PPSV, w porównaniu z placebo, było związane z mniejszym prawdopodobieństwem (ok. 9,4% vs 14,3%; iloraz szans [OR]: 0,62; 95% przedział ufności [CI]: 0,43–0,89) rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) niezależnie od przyczyny. Liczba pacjentów, których należy zaszczepić, aby jeden pacjent odniósł korzyść (NNT), tj. uniknął PZP, wynosiła 21.

Udokumentowane zakażenie pneumokokami nie występowało często i przez to wyniki nie były precyzyjne (OR: 0,26 [95% CI: 0,05–1,31]). U osób zaszczepionych, w porównaniu z tymi, które otrzymały placebo, prawdopodobieństwo zaostrzenia POChP także było mniejsze (48% vs 61%; OR: 0,60 [95% CI: 0,39–0,93]). Aby zapobiec jednemu epizodowi zaostrzenia, należało zaszczepić 8 osób (95% CI: 5–58).
Nie stwierdzono różnic, oceniając śmiertelność z wszystkich przyczyn, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz częstość hospitalizacji z wszystkich przyczyn.
Nie uzyskano wystarczających danych, aby porównać różnice między obiema szczepionkami.

Autorzy uważają, że uzyskane wyniki przemawiają na korzyść skuteczności szczepień.

Czas trwania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po wszczepieniu stentu uwalniającego lek

Palmerini T., Della Riva D., Benedetto U. i wsp.: Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11473 patients. Eur. Heart J., 2017 Jan 21; pii: ehw627. doi: 10.1093/eurheartj/ehw627. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28110296.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (dual antiplatelet therapy – DAPT) po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (drug-eluting stent – DES) z powodu choroby niedokrwiennej serca (ChNS) wywiera efekt ochronny w odniesieniu do zdarzeń sercowych, ale zwiększa ryzyko krwawienia.
W niniejszej analizie danych indywidualnych pacjentów autorzy szacują wielkość tego efektu.

W analizie uwzględniono dane >10 000 pacjentów. Około połowę z nich leczono podczas epizodu ostrego zespołu wieńcowego (OZW); u większości pacjentów występowała niestabilna dławica piersiowa z ujemnymi markerami zawału serca, a u drugiej połowy stabilna choroba wieńcowa.
Oceniając stosowanie DAPT przez okres do 6 miesięcy, w porównaniu ze stosowaniem do 1 roku, stwierdzono, że częstość niektórych zdarzeń sercowych była większa w grupie leczonej krócej, ale tylko wśród pacjentów z OZW: częstość zawału serca i zakrzepicy w stencie wynosiła odpowiednio 2,43% i 1,67% (granica istotności statystycznej), w porównaniu z odpowiednio 1,67% i 1,79% wśród pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

W dodatkowej analizie, w której zastosowano inny czas trwania leczenia DAPT wśród pacjentów z OZW, różnicę odnotowano głównie w badaniach, w których porównywano stosowanie leczenia skojarzonego przez 3 miesiące i przez 12 miesięcy. Różnica nie była natomiast widoczna przy porównaniu leczenia trwającego 6 i 12 miesięcy. Wśród pacjentów ze stabilną ChNS czas trwania DAPT nie wpływał na ryzyko zawału serca ani zakrzepicy w stencie.
Częstość ciężkiego krwawienia, choć niewielka, była 2-krotnie większa wśród pacjentów otrzymujących 12-miesięczne leczenie, w porównaniu z leczeniem krótszym (0,78% vs 0,39%).
Zgodnie z interpretacją autorów wyniki te dowodzą, że czas trwania leczenia DAPT może zależeć od obrazu klinicznego, przy czym krótkie, zaledwie 3-miesięczne leczenie prawdopodobnie jest wystarczające u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową leczonych za pomocą DES.

Wczesna intubacja po nagłym zatrzymaniu krążenia w szpitalu: niespodziewany wpływ na przeżycie

Andersen L.W., Granfeldt A., Callaway C.W. i wsp.: American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA, 2017 Feb 7; 317 (5): 494–506. doi: 10.1001/jama.2016.20165. PubMed PMID: 28118660.
Angus D.C.: Whether to Intubate During Cardiopulmonary Resuscitation: Conventional Wisdom vs Big Data. JAMA, 2017 Feb 7; 317 (5): 477–478. doi: 10.1001/jama.2016.20626. PubMed PMID: 28118658.

W badaniu kohortowym, oceniającym pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia w szpitalu, autorzy dokonali zaskakującej obserwacji dotyczącej szkodliwych efektów wczesnej intubacji.

Wcześniejsze badania obserwacyjne wskazywały na prawdopodobny brak korzyści z wczesnej intubacji, co doprowadziło do przeprowadzenia między 2001 a 2014 rokiem dużego obserwacyjnego badania kohortowego. Zebrane dane umożliwiły m.in. porównanie pacjentów zaintubowanych w poszczególnym minutach przez pierwsze 15 minut po nagłym zatrzymaniu krążenia w szpitalu z pacjentami do tego czasu niezaintubowanymi.
W porównaniu wzięto pod uwagę szereg odpowiadających sobie cech pacjentów, szpitali i samego nagłego zatrzymania krążenia.

Badaniem objęto >40 000 pacjentów zaintubowanych w ciągu pierwszych 15 minut od nagłego zatrzymania krążenia.
U pacjentów zaintubowanych, w porównaniu z pacjentami potencjalnie wymagającymi intubacji (ale jeszcze niezaintubowanych w tej samej minucie), stwierdzono gorsze wyniki w zakresie przeżycia do wypisu ze szpitala (16% vs 19,4%), powrotu spontanicznego krążenia (57,8% vs 59,3%) i dobrego funkcjonowania po leczeniu (10,6% vs 13,6%).

Mimo że autorzy wskazują na potencjalne niedoskonałe dopasowanie poszczególnych ocenianych cech, wyniki badania stanowią potwierdzenie korzyści z nieprzerwanego masażu serca u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, nawet za cenę opóźnienia intubacji.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".