Wytyczne ICO – postępowanie w retinopatii cukrzycowej - strona 3

III. SZCZEGÓŁOWA OCENA OKULISTYCZNA W RETINOPATII CUKRZYCOWEJ

1. Wstępna ocena pacjenta

Pełne badanie okulistyczne powinno obejmować szczegółową ocenę pacjenta, w tym ostrość wzroku, rozpoznanie i stopień ciężkości DR oraz obecność DME lub jej brak. W wywiadzie należy się skoncentrować tylko na cukrzycy i czynnikach na nią wpływających.

a. Wywiad

• czas trwania cukrzycy
• kontrola glikemii w przeszłości (hemoglobina glikowana)
• stosowane leki (insulina, doustne leki przeciwcukrzycowe, hipotensyjne, zmniejszające stężenie lipidów)
• choroby ogólne (choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia), ciąża
• wywiad okulistyczny.

b. Wstępne badanie przedmiotowe

• ostrość wzroku
• ciśnienie wewnątrzgałkowe
• gonioskopia w przypadku występowania wskazań do jej wykonania (np. neowaskularyzacja tęczówki lub zbyt wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe)
• badanie w lampie szczelinowej
• badanie dna oka.

c. Metody oceny dna oka

Obecnie do najczulszych metod wykrywania DR zalicza się badanie dna oka przy rozszerzonej źrenicy oraz fotografię barwną dna oka. W obu przypadkach konieczna jest ocena specjalisty. Inne metody wymieniono w tabeli 2. w Dodatku.

Fotografia barwna dna oka, która pozwala na trwałą rejestrację zmian, jest zalecana w ocenie DR. Jednak doświadczony okulista może rozpoznać DR bez wykonywania zdjęć i w wielu sytuacjach badanie dna oka jest badaniem z wyboru.

Używanie wszystkich urządzeń wymaga wprawy i kompetencji. Do wykonania oftalmoskopii bezpośredniej oraz badania w lampie szczelinowej potrzebne są większe umiejętności niż do fotografowania dna oka. Nowsze, półautomatyczne fundus kamery są bardzo łatwe w obsłudze. Z powodu nieprzezierności ośrodków optycznych jakość obrazu jest jednak gorsza i z tego względu wszystkie zdjęcia musi obejrzeć wyspecjalizowany personel.

2. Badanie kontrolne pacjentów z retinopatią cukrzycową

Badanie kontrolne oraz wywiad powinny przebiegać podobnie jak badanie wstępne. Nieodzowne są: ocena objawów ze strony narządu wzroku, ostrości wzroku, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz badanie dna oka.

a. Wywiad

• objawy ze strony narządu wzroku
• odsetek hemoglobiny glikowanej
• stan ogólny (ciąża, ciśnienie tętnicze, stężenie lipidów, stan nerek).

b. Badanie kontrolne

• ostrość wzroku
• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
• gonioskopia w przypadku wskazań
• badanie w lampie szczelinowej
• badanie dna oka.

c. Badania dodatkowe

• Angiografia fluoresceinowa (fluoresceine angiography – FA) nie jest wymagana do rozpoznania DR, proliferacyjnej DR ani DME; te choroby można zdiagnozować w ramach badania klinicznego.
• Angiografia fluoresceinowa może służyć jako wskazówka w leczeniu DME oraz jako badanie pomocnicze w przypadkach niejasnej przyczyny obniżenia ostrości wzroku. Za pomocą FA można również wykryć zarówno włośniczkowy brak perfuzji, jak i źródła przecieku naczyniowego powodującego DME, co stanowi możliwe wyjaśnienie przyczyny pogorszenia ostrości wzroku.
• Optyczna koherentna tomografia (OCT) jest najbardziej czułą metodą identyfikacji miejsca obrzęku oraz ciężkości DME.

d. Edukacja pacjenta

• Rozmawiaj o wynikach, badaniach i ich konsekwencjach.
• Zachęcaj chorych na cukrzycę, u których nie rozwinęła się jeszcze DR, do poddawania się corocznym okulistycznym badaniom przesiewowym.
• Poinformuj pacjenta, że efektywność leczenia DR zależy od rozpoczęcia terapii w porę, nawet przy dobrej ostrości wzroku i braku objawów ze strony narządu wzroku.
• Poinformuj pacjenta, jak istotne jest utrzymywanie właściwej glikemii, ciśnienia tętniczego oraz stężenia lipidów.
• Pozostawaj w kontakcie z lekarzem rodzinnym, internistą lub endokrynologiem prowadzącym pacjenta i informuj ich o wynikach badania okulistycznego.
• Pacjentom, u których leczenie chirurgiczne jest bezcelowe lub niemożliwe, zapewnij odpowiednie wsparcie, np. poradnictwo, rehabilitację czy pomoc pracownika socjalnego.
• Skieruj pacjentów z obniżoną ostrością wzroku na rehabilitację wzrokową oraz poinformuj ich o dostępie do służb socjalnych.

Niezależnie od ciężkości DR u wszystkich pacjentów należy zoptymalizować leczenie mające na celu utrzymanie właściwych wartości glikemii, stężenia lipidów oraz ciśnienia tętniczego.