Lekarz musi swoją wiedzę w zakresie antybiotyków stale poszerzać, bo drobnoustroje nabywają coraz to nowe cechy, w tym uzyskują oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe. Kiedyś gronkowce były w stu procentach wrażliwe na penicylinę, a w tym momencie gronkowiec złocisty w ponad 99% przypadków jest oporny – mówi prof. Małgorzata Bulanda, małopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.
Prof. Małgorzata Bulanda/ Fot. arch. wł.
Agnieszka Krupa: Czy w Polsce istnieje problem oporności na antybiotyki?
Prof. Małgorzata Bulanda: Podobnie jak w innych krajach europejskich, w Polsce występuje problem związany z pojawieniem się szczepów bakteryjnych wieloopornych, które coraz częściej są czynnikami etiologicznymi zakażeń, szczególnie o ciężkim przebiegu klinicznym. Szczepy te charakteryzują się pewnymi mechanizmami oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe, co w konsekwencji narzuca i ogranicza możliwości terapeutyczne. Jeżeli chodzi o ciężkie zakażenia, które zaliczamy do zakażeń szpitalnych, to najczęściej ta oporność dotyczy grupy antybiotyków ß-laktamowych, szczególnie cefalosporyn, ale coraz częściej dotyczy także nawet leków z „najwyższej półki” z tej grupy – karbapenemów, zarezerwowanych jako leki ratujące życie.
Których antybiotyków nadużywamy i w jakich chorobach?
Najczęstsze zakażenia pozaszpitalne, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza, np. pierwszego kontaktu, spowodowane są zakażeniami o etiologii wirusowej. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, z którymi zgłaszają się rodzice, szczególnie w okresach, kiedy dominują zakażenia górnych dróg oddechowych. Około 70% tych przypadków to zakażenia wirusowe. Nieświadomość, a może nawet asekuranctwo związane z podaniem antybiotyku wynika stąd, że dzieci te mają wysoką gorączkę i rodzice naciskają na lekarza, żeby wypisał receptę na antybiotyk.
Podanie antybiotyku przy zakażeniu wirusowym jest błędem. Jest bezcelowe, bo wirus nie jest przecież komórką, a antybiotyki działają tylko na bakterię (ewentualnie na grzyby). Ponadto zastosowany antybiotyk obniżają odporność organizmu, a to ona jest kluczowa podczas zakażenia wirusowego.
Kiedy lekarze powinni przepisywać antybiotyki?
W przypadku zakażeń, które nie zagrażają życiu, a klinicznie wskazują na zakażenia o etiologii bakteryjnej, powinni rozważyć przepisanie antybiotyku na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego, a ściślej: na podstawie lekowrażliwości, czyli ostatniego etapu tego badania. To pierwsza wskazówka, która upoważnia do zastosowania leku, który w tym badaniu w warunkach in vitro wskazuje, że możemy się spodziewać skuteczności klinicznej.
Natomiast w leczeniu chorób zagrażających życiu, gdzie czas oczekiwania na wynik jest ograniczony (niestety przy metodach mikrobiologicznych obecnie stosowanych, trzeba czekać ponad dobę i więcej), należy stosować leczenie empiryczne. Leczenie empiryczne, (nie chodzi tu o doświadczenia indywidualnego lekarza), oparte na doświadczeniu mikrobiologicznym i klinicznym, zebrane z wielu podobnych przypadków, pozwala z dużym prawdopodobieństwem zastosować skuteczny antybiotyk. Leczenie empiryczne nigdy nie jest tak skuteczne, jak leczenie celowane na podstawie antybiotykogramu indywidualnego, ale stosując je, nie popełniamy zasadniczych błędów. W takim przypadkach lekarz najpierw pobiera materiał, oddaje go do badania mikrobiologicznego i nie czekając na wyniki rozpoczyna leczenie empiryczne. Po otrzymaniu wyników, koryguje go i ma szansę na ewentualną jego zmianę.
Lekarz musi swoją wiedzę w zakresie antybiotyków stale poszerzać, bo drobnoustroje nabywają coraz to nowe cechy, w tym uzyskują oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe. Kiedyś gronkowce były w stu procentach wrażliwe na penicylinę, a w tym momencie gronkowiec złocisty w ponad 99% przypadków jest oporny. Te zmiany zachodziły przez wiele lat, ale od momentu zastosowania pierwszych dawek penicyliny w 1942 r. w bardzo niedługim okresie, w ciągu 2-3 lat pojawiły się pierwsze szczepy oporne. To zjawisko dotyczy wszystkich antybiotyków.
Czy stosowanie antybiotyków może być niebezpieczne?
Każdy lek, w tym antybiotyk, ma działania niepożądane. Antybiotyk szkodzi każdemu, niektórym bardziej, innym mniej. Oczywiście zależy to od rodzaju antybiotyku, drogi jego podania i długości terapii. Najistotniejszym problemem jest zaburzenie flory jelitowej, stąd konieczność stosowania probiotyków, które mają wyrównać te szkody.
Pamiętajmy, że antybiotyk nie jest skoncentrowany tylko na komórkach bakteryjnych, które nam wywołują schorzenie, ale niszczy też sprzyjającą organizmowi florę, dzięki której nasz system odpornościowy dobrze funkcjonuje. Spadek odporności w drastycznych sytuacjach może doprowadzić do poantybiotykowych stanów zapalnych jelita, biegunek, a w krańcowych przypadkach nawet perforacji jelita.
A jakie są niebezpieczeństwa związane z samoleczeniem się pacjentów antybiotykami?
Olbrzymie. Trzymanie w apteczce domowej zapasów antybiotyków jest karygodne. Zresztą skąd pacjenci mają te antybiotyki? Pewnie stąd, że nie zużyli w poprzedniej kuracji odpowiedniej ilości, bo poczuli się lepiej, więc skrócili terapię. Pacjenci skracają dawki, zmniejszają odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami, skracają długość terapii – właśnie tego typu stosowanie leków powoduje, że pojawiają się szczepy oporne. Zauważamy to przy stosowaniu leków przez samych pacjentów np. w dermatologii, w której jedną z form jest stosowanie leku miejscowego, nie dającego możliwości zidentyfikowania, ile dokładnie czynnej substancji antybiotyku rzeczywiście się wchłonie w chorą tkankę, a ile w opatrunki czy bieliznę. Podprogowa dawka powoduje, że dochodzi do oporności na ten najczęściej stosowany lek.
Jak należy wobec tego przyjmować antybiotyki?
Racjonalnie, w oparciu o udowodnione fakty medyczne, ściśle według zaleceń lekarza. Generalnie należy ograniczyć przyjmowanie antybiotyków, stosować je świadomie – w zakażeniu bakteryjnym lub grzybiczym, na pewno nie wirusowym. Należy przestrzegać dawkę dobową, stosować odpowiednią długość leczenia, bo trzeba pamiętać, że nie tylko zakres mikrobiologiczny jest istotny, ale także osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w chorej tkance. To współdziałanie mikrobiologii i farmakologii jest niezwykle istotne, bo co z tego, że podamy „mikrobiologicznie” skuteczny lek, który w ogóle nie przeniknie bariery stanu zapalnego?
Racjonalna antybiotykoterapia musi spełniać te kryteria. Musi być skuteczna, uwzględniać działania uboczne, a także koszty.
Jakie zmiany muszą zajść Pani zdaniem w postępowaniu pacjentów i lekarzy?
Pacjenci muszą sobie zdać sprawę, że antybiotyk nie jest pierwszym lekiem w leczeniu, niezależnie od ich złego samopoczucia. Lekarze natomiast – to nie ulega wątpliwości – muszą nieustannie się dokształcać. Terapia schorzeń infekcyjnych jest jedną z najtrudniejszych terapii, bo występują tu aż trzy składowe, które między sobą współdziałają: chorą tkankę, lek i drobnoustrój. W innych chorobach są tylko te dwie pierwsze. Drobnoustrój nie tylko wpływa na chorą tkankę, ale też modyfikuje lek, bo mając jakiś mechanizm oporności, np. unieczynnia go. Trzeba o tym pamiętać i na bieżąco uzupełniać swoją wiedzę.
Lekarze, którzy nie zgłębiają wiedzy mikrobiologicznej i w swojej pracy opierają się tylko na materiale wyniesionym ze studiów, na pewno nie stosują racjonalnej antybiotykoterapii. Kiedy wprowadzono pierwsze leki przeciwdrobnoustrojowe, wydawało się, że w ogóle nie będzie już infekcji. Dzisiaj widzimy, że jest inaczej. Istnieje duże ryzyko, że stracimy tę formę leczenia, dlatego naukowcy szukają alternatywnych dróg walki z infekcjami.
Czy rekomendacje Programu Ochrony Antybiotyków z 2009 r. są nadal aktualne?
Tak, bo zmiany, które następują, to nie kwestia miesięcy, tylko lat. Od tamtego czasu niewiele się zmieniło, poza tym, że pojawiły się nowe problemy z narastaniem mechanizmów oporności. W związku z tym rekomendacje te są poszerzane i należy się z nimi na bieżąco zapoznawać.
Dlaczego zmniejszyło się zainteresowanie firm farmaceutycznych poszukiwaniem nowych leków przeciwdrobnoustrojowych?
Ponieważ nie opłaca się poszukiwać nowych leków, których wprowadzenie na rynek kosztuje masę pieniędzy, bo muszą przejść wszystkie badania kliniczne, a sprzedaż znowu nie jest taka duża. Lepiej sprzedawać leki przeciwbólowe czy poprawiające samopoczucie, bo one sprzedają się masowo. W latach 1996-2004 obserwowaliśmy lukę w produkcji nowych leków: ludzie na świecie umierali nawet z powodu zakażeń gronkowcowych. Od 2004 roku pojawiły się pojedyncze nowe leki o zupełnie nowych mechanizmach działania. Znalezienie nowego leku nie jest proste.
Co się może stać, jeśli nie będziemy chronić antybiotyków? Jakie choroby mogą nam znów zagrażać?
Pojawiają się coraz to nowe czynniki etiologiczne zakażeń. Wracają, często po wieku latach, „stare” zakażenia, np. powodowane przez paciorkowce.
Semmelweis dawno temu walczył z tymi zakażeniami, które doprowadzały do zgonów wśród wielu położnic. Na szczęście pojawiła się penicylina, która uratowała wiele kobiet i zagrożenie właściwie przestało istnieć. Obecnie znowu pojawiają się zakażenia paciorkowcowe, także wśród kobiet rodzących cięciem cesarskim w postaci zakażenia miejsca operowanego.
Sytuacja się pogarsza, ale mimo wszystko nie przesadzałabym z ogłaszaniem tzw. ery poantybiotykowej. Jeżeli będziemy mieć świadomość grożącego nam niebezpieczeństwa utraty skutecznej antybiotykoterapii, przestrzegać zasad racjonalnej jej wersji, to nadal będzie to najskuteczniejsza możliwość leczenia schorzeń infekcyjnych. Co nie wyklucza konieczności poszukiwania alternatywnych sposobów leczenia zakażeń.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Prof. dr hab. med. Małgorzata Bulanda – małopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, Kierownik Katedry Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
