Kancelaria Prezydenta rozważa włączenie zagadnień dotyczących zdrowia do referendum konstytucyjnego. Jest też bardzo prawdopodobne, że temat ochrony zdrowia będzie tematem debat konstytucyjnych. O tym, jakie jest pole do dyskusji, rozmawiamy z prof. Piotrem Czauderną, koordynatorem sekcji ochrony zdrowia w Narodowej Radzie Rozwoju przy Kancelarii Prezydenta.
Prezydent Andrzej Duda oraz prof. Piotr Czauderna podczas powołania członkow Narodowej Rady Rozwoju, 16 października 2015. Fot. Adam Stępień / Agencja Gazeta
Sylwia Szparkowska: Czy jest możliwe włączenie pytań dotyczących zdrowia do referendum konstytucyjnego?
Prof. Piotr Czauderna: Jest to rozważane, choć decyzja jeszcze nie zapadła. Podejmie ją Kancelaria Prezydenta. Ponieważ w referendum nie może paść zbyt wiele pytań, to w odniesieniu do zdrowia w referendum mogłoby paść tylko jedno. Kwestia ochrony zdrowia będzie prawdopodobnie poruszana w ramach debat konstytucyjnych organizowanych przez Kancelarię Prezydenta.
Konstytucja mówi, że obywatele mają równy dostęp do ochrony zdrowia finansowanej ze środków publicznych. Ten zapis jest realizowany?
W praktyce oznacza on, że obywatele mają równe prawo do równie długiego oczekiwania w kolejkach. Faktycznie jednak taki zapis jest swego rodzaju mitem: osoby o lepszej pozycji ekonomicznej czy społecznej są często uprzywilejowane przy korzystaniu z pozornie bezpłatnego systemu.
Czy zapisy Konstytucji dotyczące zdrowia powinny być bardziej szczegółowe?
To jest pytanie w gruncie rzeczy trudne, bo praktyka europejska dotycząca kształtu konstytucji jest bardzo różna. Są ustawy zasadnicze, w których do zdrowia obywateli nie ma żadnego odniesienia. Tak jest na przykład w Niemczech, które są mimo to krajem proponującym obywatelom szeroką ofertę dotyczącą zdrowia. Są też kraje, w których zapisy są dość szczegółowe. W większości państw zdrowia dotyczy zaledwie kilka zdań w Konstytucji, a kwestie szczegółowe są ustalane na poziomie ustaw i to do nich konstytucja się wprost odwołuje.
Jakie kwestie powinny być rozstrzygnięte przez obywateli w referendum?
W gruncie rzeczy do rozstrzygnięcia pozostają dwie kluczowe kwestie: czy powinniśmy mieć do czynienia z systemem budżetowym, a więc finansować ochronę zdrowia z podatków ogólnych, czy też finansować ją w ramach systemu ubezpieczeniowego, a więc z wydzielonej składki zdrowotnej. Żeby jednak można było o to obywateli zapytać, najpierw trzeba ich poinformować o konsekwencjach wprowadzenia każdego z tych systemów. Dyskusja na ten temat wcale nie jest taka prosta.
A Pan Profesor który system uważa za lepszy?
Ja jednak jestem zwolennikiem systemu ubezpieczeniowego, dlatego że doświadczenia europejskie i rankingi, takie jak Consumer Power Health pokazują, że w dużych krajach rozwiązania budżetowe słabo sobie radzą. Problemy systemów budżetowych w Wielkiej Brytanii czy we Włoszech pokazują, jak są one trudne w codziennym zarządzaniu. Tworzą się ogromne, niesterowne korporacje, a pacjenci bywają średnio zadowoleni. Wystarczy porozmawiać z Polakami pracującymi w Wielkiej Brytanii, którzy mieli osobiście do czynienia z tamtejszym służbą zdrowia. Z systemami budżetowymi dobrze radzą sobie małe kraje, jak kraje skandynawskie, które mają budżetowe systemy, obejmujące relatywnie mało beneficjentów.
I bardzo wysokie budżety...
Oczywiście, to bogate kraje. Wygląda więc, że systemy ubezpieczeniowe są jednak bardziej efektywne, a na dodatek gwarantują stały wzrost funduszy na zdrowie. Jeśli rosną płace, to rośnie składka zdrowotna. W systemie budżetowym ten mechanizm jest bardzo ograniczony. Budżet jest uchwalany raz w roku, jest przedmiotem bardzo twardych negocjacji z ministrem finansów i innymi członkami rządu. System ubezpieczeniowy wydaje mi się dla zdrowia bezpieczniejszy...
Czy powinien być to system w pełni publiczny, czy uwzględniający także ubezpieczenia dobrowolne, komplementarne lub suplementarne?
W Polsce do tej pory nie udało się wprowadzić ubezpieczeń dodatkowych, choć pewnie należałoby o tym myśleć. Są to jednak zmiany, które należałoby wprowadzać z dużym wyprzedzeniem. Trzeba też bardzo precyzyjnie zadbać o to, aby pacjenci z dodatkowymi ubezpieczeniami nie wypierali z kolejek tych leczonych w ramach środków publicznych. Nie można w ciągu kilku miesięcy postanowić, jaki rodzaj świadczeń będzie finansowany w ramach publicznej oferty, a jaki w ramach oferty dodatkowej. Mamy zresztą cały czas problem z naszym koszykiem, wciąż jest on niezwykle szeroki i wciąż jest w nim wiele procedur, które nie znajdują uzasadnienia w dzisiejszej medycynie.
Uważa Pan Profesor, że wśród polityków wciąż istnieje pole do dyskusji, czy pozostajemy przy systemie składkowym, czy budżetowym?
Trzeba o to pytać polityków, ministra zdrowia, premier, partię rządzącą. Ja nie umiem na to pytanie odpowiedzieć.
Zaproponował Pan podniesienie składki zdrowotnej?
Tak, ale muszę zaznaczyć, że jest to moja autorska propozycja, a nie propozycja Kancelarii Prezydenta ani samego Prezydenta. W tej koncepcji wzrost składki następuje solidarnie – jedną trzecią daje pracownik, jedną trzecią pracodawca, jedną trzecią budżet państwa – w sumie o 1,2 procent. Taki wzrost nie byłby zbyt uciążliwy dla gospodarki, a znacznie poprawiłby sytuację w ochronie zdrowia.
Zarówno pracodawcy i pracownicy bardzo niechętnie widzą podnoszenie obciążeń podatkowych.
To prawda – obywatele także. Sądzę jednak, że byliby gotowi to zaakceptować, gdyby taka podwyżka nakładów wiązała się z jasnym określeniem, na co te pieniądze miałyby zostać wydane. Musiałby to być rodzaj kontraktu społecznego. Trzeba byłoby powiedzieć obywatelom, co w zamian za wyższą składkę zdrowotną jesteśmy w stanie zagwarantować. Moim zdaniem dobrze byłoby przeprowadzić na ten temat szersze badania opinii publicznej.
Nie mówimy zresztą o dużych kwotach: w skali pojedynczego człowieka to dodatkowe 12-15 złotych miesięcznie, zależnie od formy zatrudnienia. Przy płacy minimalnej byłoby to 7 złotych. Równocześnie, na poziomie przychodów do systemu, podniesienie składki o 1,2 procenta daje w skali roku dziewięć miliardów złotych. Likwidacja kolejek w endoprotezach kosztowałaby około 4 miliardów złotych.
Można także pomyśleć o innym rodzaju punktowej interwencji, na przykład stopniowym przeniesieniu z powrotem (bo tak kiedyś już było) świadczeń wysokospecjalistycznych do Ministerstwa Zdrowia, które finansowałoby je wprost z budżetu państwa z pominięciem NFZ. Rozwiązanie takie mogłoby z czasem objąć także programy lekowe czy finansowanie leczenia obywateli Polski zagranicą.
Rozmowa ze społeczeństwem na temat gwarantowanych świadczeń jest jednak bardzo trudna, bo w dużym stopniu dotyczy postępu w medycynie, innowacji... Mamy problem nawet z definicjami, przekazywaniem informacji w sposób zrozumiały.
Oczywiście, zwłaszcza, że właściwie nie ma górnego pułapu finansowania systemu ochrony zdrowia w związku ze stałym postępem w zakresie technologii medycznych, które stają się także coraz bardziej kosztowne. Można jednak zapisać rozwiązania przejrzyste, jak najwyższy dopuszczalny okres oczekiwania na świadczenie. Maksymalny, określony w ustawie termin, oznaczałby, że po jego przekroczeniu państwo powinno dokupić więcej świadczeń określonego rodzaju. Tak jest w niektórych krajach, na przykład w Wielkiej Brytanii. To tylko przykład, ale pokazuje zakres możliwej dyskusji.
Likwidacja kolejek to główny obszar, który Państwo rozważają?
Środki mogłyby pójść na różne cele, ważne by były one jasno określone. Wyobrażam sobie, że mogłyby dotyczyć skrócenia kolejek do wszczepienia endoprotez lub operacji zaćmy, ale też na przykład zwiększenia liczby zabiegów wykonywanych metodąa endowaskularną w neurologii czy kardiologii. Może to być szybszy dostęp do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C czy w ogóle wprowadzenia nowych leków innowacyjnych w onkologii czy innych dziedzinach medycyny. Mamy jeden z najgorszych poziomów dostępu do leków innowacyjnych w całej Unii i to moglibyśmy poprawić.
Czy dodanie pieniędzy do ochrony zdrowia rzeczywiście zmieni radykalnie sytuację całego systemu?
I tak, i nie. Z jednej strony trzeba dodać pieniędzy, bo nasze finansowanie jest zdecydowanie za niskie. Składka zdrowotna w innych krajach europejskich to 11-12 procent, my mamy 9. Gdyby się okazało, że to jest operacja pozytywnie odbierana przez społeczeństwo i daje rzeczywisty efekt, to można ją powtórzyć za jakiś czas. Z drugiej jednak strony jest także konieczne kompleksowe uporządkowanie systemu i opracowanie jego docelowej strategicznej wizji.
Faktem jest, że w relacji do tego, ile wydajemy na zdrowie, ten system – bardzo często dzięki ludzkiej ofiarności – działa daleko lepiej, niż można by się spodziewać. Wielu ekspertów dzieli ten pogląd, choć rzadko przebija się on w debacie publicznej. Wciąż jest daleko od oczekiwań społecznych, ale w stosunku do bardzo niskich nakładów, rezultaty są zaskakująco dobre.
Wobec tego, czy dodanie pieniędzy rozwiąże problem braku kadr w ochronie zdrowia?
Nie rozwiąże. Polska ochrona zdrowia ma kilka podstawowych, powiązanych ze sobą problemów, których rozwiązanie wymaga kompleksowego podejścia: niedostateczny dostęp do świadczeń, ogromna fragmentacja opieki i skrajny brak koordynacji systemu. I do tego wielkie problemy kadrowe, które będą się jeszcze pogłębiać. A także brak sprawnej oraz skoordynowanej obsługi informatycznej. Każdym z nich trzeba się pilnie zająć.
Z nich wszystkich podjęto temat informatyzacji, ponosząc spektakularną klęskę.
Temat wciąż jednak pozostaje aktualny. Mleko się rozlało, części pieniędzy nie da się odzyskać, ale trzeba z tego wyciągnąć wnioski i iść dalej. E-recepty, e-usługi, e-rejestracje, pozwalające na dostęp do informacji, który szpital ma aktualnie wolne zasoby i gdzie naprawdę można zrobić badanie bez kolejki, to zadanie trudne, szczególnie w dużym kraju. Przekłada się jednak bezpośrednio na możliwości zarządzania całym systemem, jak i na dostęp do świadczeń, czyli kwestię niezwykle istotną, wręcz podstawową. W końcu system ochrony zdrowia budujemy dla pacjentów.
Są też już gotowe rozwiązania dotyczące integracji systemu. Czy w takim kształcie sieć szpitali, koordynacja leczenia znacząco poprawią sytuację w ochronie zdrowia?
Sieć szpitali nie rozwiąże istniejących problemów, jeśli nie będzie pierwszym krokiem do wprowadzenia referencyjności, ośrodków doskonałości, oceny jakości procedur. Podobnie, jak opieka koordynowana, jest to krok w dobrym kierunku.
A koordynacja leczenia?
Moje obawy budzi to, że właściwie nikt na świecie nie wprowadzał koordynacji na skalę całego kraju. Koordynacja obejmowała zawsze jedną prowincję, powiat, województwo lub hrabstwo. W Polsce inicjatorem całego procesu była podstawowa opieka zdrowotna, w związku z czym projekt obejmuje właściwie koordynację POZ i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Jest to potrzebne, bo te dwa filary systemu ze sobą właściwie nie współpracują. W tej chwili ogromne problemy z dostępem do specjalistów wynikają między innymi z odmiennych sposobów finansowania obu systemów. Finansowanie w ramach stawki kapitacyjnej z jednej strony, a płatność za usługi z drugiej, rodzi konflikt biznesowy, który z kolei generuje patologie w systemie.
Wprowadzany jest system mieszany.
Zgadzam się, że POZ winien być najbardziej efektywną częścią systemu i że należy go lepiej finansować (obecnie jest to ok. 12-13% budżetu NFZ). Jednak zwiększone finansowanie POZ musi pociągać za sobą także więcej obowiązków, także w zakresie prewencji i profilaktyki. Wolałbym na przykład, żeby relacje między AOS a POZ były jaśniej określone, np. poprzez ich oparcie na rekomendacjach towarzystw naukowych. Część pacjentów ze stosunkowo prostymi schorzeniami musi też wrócić z AOS do POZ i tam być dalej leczona w oparciu o ww. rekomendacje. Sytuacji, w której wszyscy chorzy chcą się leczyć u specjalistów, nie jest w stanie wytrzymać żaden system opieki zdrowotnej. Przykładowo, w Holandii jedynie 5% porad w POZ kończy się skierowaniem do specjalisty.
Żałuję też, że nocna i świąteczna pomoc lekarska została ostatecznie wycofana z POZ. Nie bardzo rozumiem, dlaczego, bo idzie to nieco pod prąd rozwiązaniom stosowanym w wielu europejskich krajach. A właściwie rozumiem, ale nie do końca się z tym pomysłem zgadzam.
W sumie to było usankcjonowanie stanu faktycznego. Tą pomocą i tak zajmowały się szpitale.
To prawda. Ruch był jednak dość radykalny. Zobaczymy, na ile sprawdzi się zastosowane przez MZ rozwiązanie. W ogóle problemem w Polsce są zbyt radykalne decyzje – kardiologia interwencyjna, która do zeszłego roku była przefinansowana, dziś cierpi na problemy finansowe. Jeśli będziemy miotać się z jednej skrajności do drugiej, to donikąd nie dojdziemy. Gdy w prowincji Walencja w Hiszpanii, gdzie wprowadzano populacyjną opiekę koordynowaną z poziomu szpitala, dano ryczałty na leczenie (tzw. model Alzira) okazało się, że to rozwiązanie nie spina się finansowo i trzeba je poprawić. Przeprowadzono analizę i poprawiono błędy, a nie wycofano się z całego pomysłu.
Czego Panu brakuje w polskim systemie?
Chciałbym wiedzieć, tak na serio, jaka jest wizja rozwoju ochrony zdrowia. Jak będzie wyglądać za 10 lat, jaką mamy perspektywę. Takiej poważnej debaty cały czas mi brakuje.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
Prof. Piotr Czauderna jest chirurgiem dziecięcym, koordynatorem sekcji ochrony zdrowia w Narodowej Radzie Rozwoju przy Kancelarii Prezydenta
