23 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Warianty chodu i budowy kończyn dolnych u dzieci. Jeszcze norma, czy już patologia?

16.09.2010
Toe walking, flat feet and bow legs, in-toeing and out-toeing
Benjamin Jacobs
Paediatrics and Child Health, 2010; 20 (5): 221–224

Komentarz

prof. dr hab. med. Sławomir Snela
Katedra Ortopedii i Traumatologii Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego

W komentowanym artykule poruszono wiele problemów, z którymi w codziennej praktyce spotykają się lekarze pediatrzy, lekarze rodzinni oraz specjaliści w dziedzinie ortopedii. Autor w sposób skondensowany i praktyczny omówił zagadnienia dotyczące naturalnego rozwoju osobniczego w odniesieniu do każdej "deformacji" oraz wyjaśnił wiele mitów dotyczących ich leczenia. Za niezwykle cenne uważam przypomnienie naturalnej ewolucji sposobu chodzenia: stawanie i chodzenie na szerokiej podstawie, następnie chodzenie z opieraniem ciężaru ciała od razu na całych stopach aż do osiągnięcia w wieku przedszkolnym chodu typowego dla dorosłych ze stawaniem najpierw na pięcie. Omawiając częsty problem chodzenia na palcach, autor bardzo słusznie podkreśla możliwość rozpoznania idiopatycznego chodzenia na palcach po wykluczeniu innych ewentualnych przyczyn, na ogół bez specjalistycznych badań. W swojej praktyce za podstawowy element postępowania uważam zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego komplikacji ciąży i/lub porodu stwarzających zagrożenie dla ośrodkowego układu nerwowego dziecka oraz momentu rozpoczęcia chodu na palcach. Jeśli rodzice podają, że dziecko bardzo często, ale nie zawsze chodzi w ten sposób, na polecenie potrafi przejść na piętach, a podczas badania klinicznego możliwe jest zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym (ważne!) kolanie, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że jest to forma indywidualnego rozwoju osobniczego. Jeśli natomiast podczas badania klinicznego przy wyprostowanym kolanie nie można zgiąć stopy grzbietowo, to po wykluczeniu przyczyn neurologicznych można podejrzewać idiopatyczne skrócenie ścięgna Achillesa. Takie przypadki występują jednak bardzo rzadko. Chodzenie na palcach powinno stopniowo zanikać i zazwyczaj nie obserwuje się go u nastolatków.

Problem tzw. stopy płaskiej to jeden z najczęstszych powodów wizyt zaniepokojonych rodziców w gabinetach lekarskich. Uważam, że do wieku około 2 lat nie ma wręcz potrzeby diagnozować miękkich i prawidłowo ruchomych stóp pod kątem płaskostopia, a tym bardziej wdrażać jakiegokolwiek leczenia. Zupełnie inny przypadek stanowią stopy zdeformowane od urodzenia, czy stopy sztywne z przykurczami ścięgien, dlatego jeszcze raz podkreślam znaczenie wywiadu i badania klinicznego. U dzieci w wieku przedszkolnym wystarczy zbadać ruchomość stopy, polecić dziecku stanąć na palcach oraz zbadać stopę podczas obciążenia i odciążenia – najlepiej w pozycji siedzącej. Pojawienie się nawet słabo wykształconego łuku podłużnego najlepiej wskazuje na prawidłową budowę i rozwój stóp. W celu stymulowania prawidłowego rozwoju warto polecić rodzicom, aby w domu pozwolili dziecku chodzić boso (w skarpetkach), zachęcali do stawania lub chodzenia na palcach i podskakiwania. Takie ćwiczenia znakomicie pomagają kształtować dynamiczny podłużny łuk stopy. Warto także zachęcić dziecko do brania udziału w zajęciach rytmiczno-tanecznych.

Zupełnie niepotrzebnie zleca się takim dzieciom noszenie wkładek i specjalnych butów, które rodzice, a nawet niektórzy lekarze, często nazywają ortopedycznymi. Nie ma potrzeby noszenia butów obejmujących staw skokowy, u małych dzieci buty powinny natomiast stabilizować piętę. W lecie dziecko może nosić buty z paskami z przodu. W niniejszym komentarzu chciałbym podjąć walkę z opinią o "epidemii" stóp płaskich i nagminnym stosowaniem wkładek. Moim zdaniem wynika to z niedostatecznego dostępu do informacji lub niepewności lekarzy, a w skrajnych przypadkach stanowi przejaw nihilizmu diagnostycznego i terapeutycznego, gdy lekarzowi łatwiej jest zlecić wkładki lub "buty ortopedyczne", zamiast wyjaśnić rodzicom skomplikowane zagadnienia dotyczące rozwoju stopy. Prawdziwe buty ortopedyczne są wykonywane ze specjalnych wskazań indywidualnie dla każdego pacjenta. Buty sprzedawane w sklepach są albo dobre, albo złe, można je niekiedy nazwać profilaktycznymi, natomiast nie są one butami ortopedycznymi. Autor artykułu bardzo dokładnie omówił także zagadnienia związane z kolanami szpotawymi i koślawymi. W swojej praktyce często zalecam, aby co 6 miesięcy wykonywać zdjęcie całej sylwetki dziecka z przodu i tyłu, aby następnie je ze sobą porównać. Dziecko powinno być do takiej fotografii ubrane jedynie w majtki, ewentualnie w pieluszkę bądź krótkie spodenki. Należy je ustawić z kończynami w pozycji pośredniej, tj. bez rotacji wewnętrznej i zewnętrznej oraz z niestykającymi się kolanami. Jeśli po porównaniu zdjęć rodzice uznają, że sytuacja się pogarsza, powinni się jak najszybciej zgłosić na badanie kontrolne. W pozostałych przypadkach badanie ortopedyczne można przeprowadzać co 2 lata.

Jeżeli podczas chodu dziecko kieruje palce stóp do wewnątrz (tzw. chód gołębi lub rotacja wewnętrzna) lub na zewnątrz (tzw. rotacja zewnętrzna), trzeba się dowiedzieć, czy w przeszłości przeszło ono badanie ortopedyczne, w tym USG stawów biodrowych w okresie niemowlęcym. Jeśli u dziecka nigdy wcześniej nie wykonywano USG, to w celu wykluczenia wady bioder należy zlecić RTG. Jeżeli jego wynik jest prawidłowy, w dalszej kolejności dziecko należy poinstruować, jak powinno odpowiednio siadać i leżeć. Przy rotacji wewnętrznej należy polecić siadanie "po turecku" oraz leżenie na brzuszku w takiej pozycji, aby nie skręcać nóżek do wewnątrz w biodrach. Można również zalecić naprzemienne leżenie na "półżabkę", czyli z jedną nóżką ułożoną w rotacji zewnętrznej i zgiętą w biodrze. Chód z rotacją wewnętrzną zanika wraz z wiekiem i zazwyczaj nie występuje już u nastolatków. Jego obecność u młodzieży często wynika z nadmiernego przodoskręcenia szyjki kości udowej lub innej wady bioder. Chodzenie z rotacją zewnętrzną również ustępuje z wiekiem. W przypadku jego utrzymywania się można podejrzewać zmniejszenie przodoskręcenia lub nawet tyłoskręcenie szyjki kości udowej. W obu przypadkach wskazana jest konsultacja ortopedyczna.

Należy pamiętać, że w zdecydowanej większości opisywanych w artykule "zaburzeń" chodu dziecko jest zdrowe, a zadaniem lekarza jest uspokojenie rodziców i czujne obserwowanie dziecka, aby nie przeoczyć ewentualnej patologii. W związku z powyższym nie mogę się zgodzić z opinią pokutującą w społeczeństwie oraz w codziennej prasie, że 90% polskich dzieci ma wady postawy.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości związane z leczeniem swoich pacjentów? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 19–20 września 2014 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2014 - XIII Krajowa Konferencja Szkoleniowa; szczegółowe informacje i zapisy »

Przegląd badań