Kto należy do grupy zwiększonego ryzyka krwawienia z niedoboru witaminy K?

Grupy ryzyka krwawienia z niedoboru witaminy K (VKDB) zależą od postaci choroby.

Do grupy ryzyka wystąpienia postaci wczesnej VKDB należą noworodki matek, które w ostatnim okresie ciąży przyjmowały leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, barbiturany, fenytoina), doustne antykoagulanty (antagoniści wit. K), tuberkulostatyki (ryfampicyna, izoniazyd) i niektóre antybiotyki (np. cefalosporyny). Postępowanie profilaktyczne polega na odstawieniu tych leków u ciężarnej (jeżeli jest to możliwe) co najmniej tydzień przed porodem. Alternatywnie kobiecie w ciąży można podać witaminę K, jednak ze względu na istnienie bariery łożyskowej, należy stosować dużą dawkę (20 mg/24 h). Witaminę K należy także podać noworodkowi natychmiast po urodzeniu w dawce 1mg domięśniowo (i.m.).

Do grupy ryzyka wystąpienia postaci klasycznej VKDB należą natomiast noworodki z porodów zabiegowych, urodzone przedwcześnie, w zamartwicy, z hipotrofią wewnątrzmaciczną i z zespołem aspiracji smółki. Te noworodki bezwzględnie wymagają podania 1 mg witaminy K i.m. (lub odpowiednio mniejszej dawce, zależnie od masy ciała) niezwłocznie po urodzeniu.

Do czynników ryzyka wystąpienia postaci późnej VKDB należą natomiast: karmienie wyłącznie pokarmem kobiecym, choroby wątroby i dróg żółciowych prowadzące do cholestazy (m.in. niedobór α1-antytrypsyny, atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zapalenia wirusowe), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego upośledzające wchłanianie (mukowiscydoza, zespół krótkiego jelita, przewlekła biegunka) oraz stosowanie niektórych leków niekorzystnie wpływających na metabolizm i funkcję witaminy K, takich jak: antybiotyki (przewlekle stosowanie) lub pochodne kumaryny.

Niewątpliwie choroby wątroby i dróg żółciowych przebiegające z cholestazą należą do najważniejszych (najczęstszych) z wymienionych czynników ryzyka wtórnych postaci VKDB. Dodatkowo ryzyko wystąpienia krwawienia zwiększa się wielokrotnie, jeżeli cholestaza dotyczy dziecka karmionego piersią. Zatem najbardziej zagrożone są dzieci z nierozpoznaną cholestazą karmione piersią lub pokarmem kobiecym. W związku z tym bardzo ważne jest wczesne zidentyfikowanie pacjentów z cholestazą, skierowanie ich na specjalistyczne badania oraz zastosowanie właściwego leczenia w celu uniknięcie groźnych powikłań wynikających z niedoboru witaminy K.

We wczesnym rozpoznawaniu cholestazy istotne znaczenie ma zwrócenie uwagi na zabarwienie stolców (jasno żółte, szarawe, odbarwione) oraz oznaczenie stężenia bilirubiny całkowitej i bezpośredniej (związanej) w surowicy u noworodków z przedłużającą się żółtaczką. Pytanie o kolor stolca, a optymalnie jego obejrzenie przez lekarza, powinno być stałym elementem wywiadu lekarskiego u noworodka i niemowlęcia z przedłużającą się żółtaczką. Niestety trafna ocena zabarwienia stolców, wbrew pozorom, nie jest łatwa dla niedoświadczonego lekarza, a co dopiero rodzica. Wprowadzenie do praktyki wzorników zabarwienia stolca niemowlęcia pozwala istotnie zwiększyć odsetek trafnych ocen i przyspieszyć rozpoznanie cholestazy. Zaopatrzenie rodziców noworodków w takie wzorniki już na oddziałach położniczych jest prostą do zastosowania i względnie tanią metodą biernego badania przesiewowego w kierunku cholestazy, o udowodnionej skuteczności.

Niewątpliwie podstawowym laboratoryjnym badaniem pierwszego wyboru jest oznaczenie stężenia bilirubiny w surowicy z oceną frakcji bilirubiny związanej (bezpośredniej) u wszystkich noworodków z żółtaczką utrzymująca się powyżej 3. tygodnia życia. Badanie to należy wykonać nawet wcześniej, jeżeli skóra dziecka ma odcień brunatno-zielonkawy, stolce są bardzo jasne lub odbarwione, mocz jest ciemny lub dziecko ma powiększoną wątrobę i/lub śledzionę.

Piśmiennictwo

1. Cornelissen M., Smeets D., Merkx G. i wsp.: Supplementation of vitamin K in pregnant women receiving anticonvulsant therapy prevents neonatal vitamin K deficiency. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 168: 884–888
2. Busfield A., Samuel R., McNinch A. i wsp.: Vitamin K deficiency bleeding after NICE guidence and withdrawal of Konakion Neonatal: British Paediatric Surveillance Unit study, 2006 2008. Arch. Dis. Child., 2013; 98: 41–47
3. Darlow B.A., Phillips A.A., Dickson N.P.: New Zealand surveillance of neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): 1998 2008. J. Paediatr. Child. Health., 2011; 47: 460–464
4. Mihatsch W., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: Prevention of Vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2016; 63: 123–129
5. Borszewska-Kornacka K.M., Czech-Kowalska J., Czerwionka-Szaflarska M. i wsp.: Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K. Stand. Med. Pediatr., 2016; 13: 112-116
6. Witt M., Kvist N., Jorgensen M.H. i wsp.: Prophylactic dosing of vitamin K to prevent bleeding. Pediatrics, 2016; 137: doi: 10.1542/peds.2015-4222
7. Witt M., Lindeboom J., Wijnja C. i wsp.: Early detection of neonatal cholestasis: inadequate assessment of stool colour by parents and primary healthcare doctors. Eur. J. Pediatr. Surg., 2016; 26: 67–73
8. Schreiber R.A., Masucci L., Kaczorowski J. i wsp.: Home-based screening for biliary atresia using infant stool colour cards: a large-scale prospective cohort study and cost-effectiveness analysis. J. Med. Screen., 2014; 21: 126–132
9. Barrington K., Sankaran K.: Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks' gestation) - Summary. Paediatr. Child Health., 2007; 12: 401–418
10. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004; 114: 297–316