Czy każde doznanie bólowe powstaje w ten sam sposób?

Wraz z postępem nauki i wieloma odkryciami w zakresie patofizjologii bólu okazało się, że różne rodzaje doznań bólowych opisywanych przez chorego mają różne przyczyny i wymagają innego leczenia, właściwego dla każdego rodzaju bólu. Obecnie wyróżnia się dwa główne rodzaje bólu: (1) ból receptorowy (nocyceptywny) i (2) ból pozareceptorowy (neuropatyczny).

Ból nocyceptywny, zarówno ostry (fizjologiczny), jak i przewlekły (patologiczny), powstaje na skutek działania bodźców uszkadzających tkanki, co z kolei aktywuje właściwe receptory (nocyceptory). Ból ten jest przewodzony przez prawidłowy, nieuszkodzony układ nerwowy do ośrodków wyższych. W praktyce klinicznej jest najczęstszym rodzajem dolegliwości u ludzi i stanowi ponad 90% wszystkich odczuwanych przez nas rodzajów bólu. Ból receptorowy może mieć charakter bólu trzewnego (narządowego) lub bólu somatycznego: powierzchownego (skórny) albo głębokiego (kostny lub z uszkodzenia tkanek miękkich, np. ból mięśniowo powięziowy). Ból receptorowy somatyczny najczęściej jest odczuwany jako ucisk lub rozpieranie w obrębie tkanek miękkich. Jest on zwykle dobrze zlokalizowany, stały, niekiedy pulsujący. Ból nocyceptywny trzewny związany jest z niedokrwieniem narządu, postępującą martwicą, rozciąganiem torebki lub uszkodzeniem błon śluzowych i surowiczych. Manifestuje się jako ból trudny do zlokalizowania, odczuwany w głębi ciała, ból kolkowy lub rzutowany, z charakterystycznym promieniowaniem. U dzieci przewlekły ból receptorowy najczęściej występuje w przebiegu choroby nowotworowej.

W przeciwieństwie do bólu receptorowego, ból neuropatyczny jest zawsze patologiczny, generowany z miejsca uszkodzenia neuronu z pominięciem receptorów i zawsze świadczy o uszkodzeniu układu nerwowego. W ramach bólu neuropatycznego rozróżnia się ból obwodowy (z I neuronu; „prawdziwie” neuropatyczny w rozumieniu neurologa) oraz ból ośrodkowy (z II i III neuronu; określany przez neurologów jako neurogenny). Ból neuropatyczny nie zawsze stanowi konsekwencję uszkodzenia ciągłości struktur układu nerwowego – czasami jest wywołany długotrwałą, nieustępującą stymulacją nerwu. Występuje wtedy uczucie parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia określonych rejonów skóry, unerwianych przez uszkodzony nerw, z charakterystycznym bólem kurczowym w głębi tkanek. Niekiedy jest to ból napadowy, bardzo gwałtownie występujący, o charakterze rwącym, przeszywającym, porównywalny do rażenia prądem (najczęściej w obrębie kończyn). W bólu neuropatycznym wyodrębniono następujące zjawiska:

• dyzestezje – to opisany powyżej zespół doznań bólowych powstających na skutek działania bodźca lub spontanicznie, charakterystyczny nie tylko dla bólu neuropatycznego obwodowego, ale również pleksopatii, bólu ośrodkowego i współczulnego

• allodynia – jest to ból wywołany zadziałaniem bodźca, który normalnie nie wywołuje bólu (np. delikatnym dotykiem)

• hiperpatia – czyli nadmierna reakcja na bodziec bólowy, zwłaszcza powtarzający się, w obszarze o podwyższonym progu pobudliwości bólowej 

• hiperalgezja – to nieproporcjonalnie silna odpowiedź na nawet typowy bodziec (np. dotyk).

Wyodrębnienie bólu neuropatycznego jest niezmiernie ważne, ponieważ zwykle jest on bardzo nasilony, dokuczliwy, często „oporny” na standardowe leczenie przeciwbólowe, zwłaszcza opioidami. Zespoły bólu neuropatycznego obserwuje się u dzieci w przebiegu neuropatii obwodowych oraz (częściej) jako skutek procesów niszczących tkankę mózgową lub rdzeń kręgowy (ból ośrodkowy). Do tego rodzaju doznań zaliczamy także ból fantomowy, który dotyczy 60–80% pacjentów po amputacji kończyny!

Ze względu na charakter i zupełnie inne, odległe konsekwencje kliniczne dla dziecka, wyróżniamy również ból epizodyczny. Ten rodzaj ostrego lub przewlekającego się bólu pojawia się nagle u dziecka bez dolegliwości, ma charakter nawracający, ale i przemijający, i powtarza się wielokrotnie w długim okresie. Przykładem może być ból napięciowy lub migrenowy oraz nawracający ból brzucha.

U pacjentów leczonych z powodu bólu przewlekłego może także występować ból sporadyczny będący wyrazem albo nieskutecznego leczenia, albo swoistych właściwości leku, albo specyfiki choroby. Zarówno u pacjentów nieleczonych, jak i podczas leczenia, na ból o charakterze ciągłym czasami nakładają się silne, ostre, napadowe doznania bólowe, szybko narastające i trwające od kilku minut do kilku godzin. Określa się je jako ból przebijający. Zjawiska te występują u 40–60% pacjentów prawidłowo leczonych przeciwbólowo, którzy przez większość czasu nie odczuwają bólu, a jednocześnie jeden lub więcej razy w ciągu doby wymagają podania dodatkowej, ratującej dawki szybko działającego leku. Do tej kategorii bólu zaliczamy również tzw. ból końca dawki, powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej porcji analgetyku u pacjentów otrzymujących zbyt małą dawkę leku przeciwbólowego.

Jeszcze inny jest mechanizm powstawania tzw. bólu incydentalnego, który pojawia się w następstwie wykonywania określonej czynnoś­ci (np. ruchu) u pacjentów z bólem kostnym oraz z bólem z ucisku na korzenie nerwowe. (listopad 2014)

Piśmiennictwo

1. World Health Organization, World Health Statistics, 2013
2. Anand K., Hickey P.: Pain and its effects in the human neonate and fetus. New Engl. J. Med., 1987; 317 (21): 1321–1329
3. Karwacki M.: Specyfika postępowania w leczeniu bólu u dzieci z chorobą nowotworową. [W:] Malec Milewska M., Krajnik M., Wordliczka J. (red.): Chory na nowotwór: kompendium leczenia bólu. Warszawa, Medical Education, 2013; cz. IV: 257–287
4. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization, Geneva, 2012 http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
5. Ziółkowski J.: Ból jatrogenny u dzieci – zapobieganie i zwalczanie. Klin. Pediatr., 2003; 11 (1): 55–60