Pytanie
U 4-letniej dziewczynki od około pół roku wyczuwalne są guzki podskórne w okolicach stawu łokciowego; nieco później pojawiły się też zgrubienia w okolicach stawu międzypaliczkowego IV palca ręki. Dziecko nie skarży się na ból, nie stwierdza się obrzęku i ucieplenia. Stan ogólny jest dobry, wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni reumatologicznej; rozpoznano guzki pseudoreumatoidalne. Czym są takie guzki? Jak długo mogą się utrzymywać i kiedy zanikają?
Odpowiedź
W 1966 roku Oberman1 wprowadził termin „guzki pseudoreumatoidalne” dla guzków podskórnych, które histologicznie odpowiadają guzkom reumatycznym, jednak u pacjenta nie stwierdza się objawów choroby układowej.
Obecnie nie ma zaleceń i uzgodnionych stanowisk dotyczących diagnostyki i leczenia guzków reumatycznych u dzieci. Na podstawie przeglądu nielicznego piśmiennictwa można zasugerować następujący sposób postępowania z takim pacjentem:
1) Wywiad z uwzględnieniem m.in.: nawracających infekcji, alergii, bólu/obrzęku stawów, stosowanych leków, rodzaju aktywności fizycznej oraz objawów alarmujących, do których należą: ubytek masy ciała, osłabienie, gorączka.
2) Dokładne badanie przedmiotowe.
3) Lokalizacja guzków w celu różnicowania z podskórnym ziarniniakiem obrączkowatym:
a) łagodne guzki reumatyczne – lokalizacja wyłącznie okołostawowa, głębsze umiejscowienie zmian
b) podskórny ziarniniak obrączkowaty – ta postać występuje wyłącznie u dzieci, w tkance podskórnej, najczęściej na powierzchni wyprostnej podudzi oraz grzbietowej rąk i stóp, rzadziej w okolicy pośladków, czoła i czaszki.
4) Badania obrazowe okolic z guzkami (USG tkanek miękkich, RTG kości, nad którymi zlokalizowane są zmiany).
5) Badanie histologiczne w celu potwierdzenia rozpoznania:
a) w łagodnych guzkach reumatycznych stwierdza się centralnie zlokalizowaną martwicę włóknikowatą (bardzo zaawansowaną), otoczoną ułożonymi palisadowato komórkami jednojądrowymi; najbardziej na zewnątrz znajdują się limfocyty i komórki plazmatyczne.2,3
b) na podstawie badania histologicznego guzki można różnicować między innymi z: podskórnym ziarniniakiem obrączkowatym, sarkoidozą obrączkowatą (przebiega z sinobrunatnymi guzkami, dodatnim objawem diaskopii i częstym współistnieniem zmian w innych narządach i układach) czy liszajem płaskim obrączkowatym, który charakteryzuje się bardziej płaskimi grudkami i innym umiejscowieniem wykwitów.
6) Rokowanie
a) łagodne guzki reumatyczne – dobre rokowanie, bardzo rzadko stwierdza się czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy (serokonwersja) czy objawy młodzieńczego, idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS); rozwój choroby uogólnionej nie następuje do 20 lat obserwacji. Berardinelli i wsp.4 opisał 10 dzieci z łagodnymi guzkami reumatycznymi, u których między 2. a 16. rokiem życia pojawił się w surowicy krwi RF, ale nie rozwinęły się objawy choroby stawów. Nie opracowano zaleceń i uzgodnionych stanowisk dotyczących leczenia. Jeżeli guzki pojawiają się w dzieciństwie, jest bardzo prawdopodobne, że ustąpią samoistnie, a zatem nie wymagają leczenia. Usuwanie chirurgiczne guzków sobą wiąże się z powikłaniami – powstaniem blizny, a nawet jej keloidowym przerostem.4,5
Podsumowując: Jeżeli w wywiadzie i badaniu przedmiotowym nie występują niepokojące objawy, to po wykonaniu badań radiologicznych i rozstrzygającego badania histologicznego rodziców należy poinformować o łagodnym przebiegu guzków reumatycznych, samoistnym ich ustępowaniu i braku progresji do choroby uogólnionej. Etiologia guzków jest niejasna, ale rokowanie dobre. Zaleca się obserwację dziecka. (2015)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej