Pytanie nadesłane do Redakcji
Czy pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi układu wewnątrzwydzielniczego (cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa) mogą być odczulani, jeśli chorują także na chorobę alergiczną? Kto o tym decyduje: endokrynolog czy alergolog?
Odpowiedź
Doniesienia o chorobach autoimmunizacyjnych ujawnionych podczas stosowania immunoterapii alergenowej (allergen immunotherapy – AIT) mają charakter wyłącznie opisów przypadków.1 W żadnym z badań klinicznych z randomizacją przeprowadzonych z ekstraktem stosowanym do AIT nie odnotowano zwiększonego ryzyka chorób autoimmunizacyjnych. Jednak ze względu na brak dobrze zaplanowanych badań epidemiologicznych oceniających długofalowe bezpieczeństwo AIT pod kątem rozwoju określonych chorób autoimmunizacyjnych, odpowiedź na postawione pytania jest trudna (p. także Czy immunoterapia alergenowa (odczulanie) zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych?).
Dotychczasowe wytyczne postępowania, w tym polskie, mają zatem głównie charakter opinii ekspertów.2 Wobec braku bardziej wiarygodnych danych, kierując się względami bezpieczeństwa, do 2015 roku eksperci uważali, że choroby autoimmunizacyjne były bezwzględnym przeciwskazaniem do AIT. Wraz z pojawieniem się wyników wieloletnich badań obserwacyjnych obejmujących duże populacje dorosłych chorych w różnych wieku leczonych AIT podskórną, które nie wskazywały na zwiększone ryzyko zachorowania na choroby autoimmunizacyjne i nowotwory złośliwe (p. Czy immunoterapia alergenowa (odczulanie) zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych?),3,4 wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej opublikowane w 2015 roku5 zliberalizowały podejście w kwalifikacji zarówno do immunoterapii podskórnej, jak i podjęzykowej (tab.). Mniej restrykcyjna kwalifikacja dotyczy szczególnie pacjentów z anafilaksją na jad owadów, w przebiegu której reakcje mogą zagrażać nawet życiu.
W świetle aktualnych poglądów choroby autoimmunizacyjnej obejmujące jeden narząd w okresie stabilnego przebiegu, dobrej kontroli lub remisji – takie jak na przykład choroba Hashimoto (w fazie wyrównania hormonalnego [w tym w okresie ustalonej substytucji]) lub cukrzyca typu 1 (dobrze kontrolowana) – są jedynie przeciwwskazaniem względnym do AIT, co oznacza, że można ją zastosować, jeśli istnieją uzasadnione wskazania (p. Jakie są wskazania do immunoterapii alergenowej (odczulania)?), a korzyść z leczenia przeważa nad ryzykiem jego skutków niepożądanych (każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, uwzględniając też inne współistniejące choroby). Dużo większą ostrożność należy zachować w przypadku choroby Gravesa i Basedowa, której przebieg wiąże się z ryzykiem gorszej kontroli objawów niż w przypadku choroby Hashimoto. Z uwagi na brak danych ostrożne podejście do kwalifikacji zaleca się także u chorych na celiakię, pomimo zbliżonego podłoża genetycznego tej choroby do cukrzycy typu 1 oraz małego prawdopodobieństwa powikłań w przypadku przestrzegania diety bezglutenowej.
Natomiast w układowych chorobach autoimmunizacyjnych AIT jest nadal bezwzględnie przeciwwskazana.
Decyzję o kwalifikacji do AIT podejmuje alergolog. Proces ten obejmuje między innymi ocenę aktualnego stanu zdrowia chorego w pełnym zakresie chorób współistniejących z alergią, stąd wymagane jest zebranie szczegółowego wywiadu i ustalenie stopnia kontroli chorób współistniejących oraz stosowanej do ich kontroli terapii, bo te czynniki mogą stanowić bezwzględne lub względne przeciwwskazanie do AIT (tab.). Konieczne jest zatem zasięgnięcie opinii odpowiedniego specjalisty zajmującego się rozpoznawaniem i leczeniem choroby współistniejącej z alergią, a oczekiwana informacja – co należy wyraźnie zaznaczyć na skierowaniu – powinna dotyczyć wyłącznie stopnia zaawansowania choroby współistniejącej, stanu jej kontroli lub remisji i stosowanego aktualnie leczenia. Opinia taka musi być poparta aktualnymi badaniami oceniającymi stopień kontroli choroby. Po uzyskaniu odpowiedzi innego specjalisty na powyższe pytania, ocena ewentualnych przeciwwskazań i kwalifikacja do AIT leży już wyłącznie w kompetencjach alergologa. Natomiast oczekiwanie od innego specjalisty (np. endokrynologa) zaświadczenia o zezwoleniu na AIT byłoby próbą przerzucenia odpowiedzialności (nieskuteczną z punktu widzenia obowiązującego prawa).
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej