Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Czy choroba autoimmunizacyjna jest przeciwwskazaniem do immunoterapii alergenowej (odczulania)?

03-11-2016
dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz
Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi układu wewnątrzwydzielniczego (cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa) mogą być odczulani, jeśli chorują także na chorobę alergiczną? Kto o tym decyduje: endokrynolog czy alergolog?

Odpowiedź

Doniesienia o chorobach autoimmunizacyjnych ujawnionych podczas stosowania immunoterapii alergenowej (allergen immunotherapyAIT) mają charakter wyłącznie opisów przypadków.1 W żadnym z badań klinicznych z randomizacją przeprowadzonych z ekstraktem stosowanym do AIT nie odnotowano zwiększonego ryzyka chorób autoimmunizacyjnych. Jednak ze względu na brak dobrze zaplanowanych badań epidemiologicznych oceniających długofalowe bezpieczeństwo AIT pod kątem rozwoju określonych chorób autoimmunizacyjnych, odpowiedź na postawione pytania jest trudna (p. także Czy immunoterapia alergenowa (odczulanie) zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych?).

Dotychczasowe wytyczne postępowania, w tym polskie, mają zatem głównie charakter opinii ekspertów.2 Wobec braku bardziej wiarygodnych danych, kierując się względami bezpieczeństwa, do 2015 roku eksperci uważali, że choroby autoimmunizacyjne były bezwzględnym przeciwskazaniem do AIT. Wraz z pojawieniem się wyników wieloletnich badań obserwacyjnych obejmujących duże populacje dorosłych chorych w różnych wieku leczonych AIT podskórną, które nie wskazywały na zwiększone ryzyko zachorowania na choroby autoimmunizacyjne i nowotwory złośliwe (p. Czy immunoterapia alergenowa (odczulanie) zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych?),3,4 wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej opublikowane w 2015 roku5 zliberalizowały podejście w kwalifikacji zarówno do immunoterapii podskórnej, jak i podjęzykowej (tab.). Mniej restrykcyjna kwalifikacja dotyczy szczególnie pacjentów z anafilaksją na jad owadów, w przebiegu której reakcje mogą zagrażać nawet życiu.

W świetle aktualnych poglądów choroby autoimmunizacyjnej obejmujące jeden narząd w okresie stabilnego przebiegu, dobrej kontroli lub remisji – takie jak na przykład choroba Hashimoto (w fazie wyrównania hormonalnego [w tym w okresie ustalonej substytucji]) lub cukrzyca typu 1 (dobrze kontrolowana) – są jedynie przeciwwskazaniem względnym do AIT, co oznacza, że można ją zastosować, jeśli istnieją uzasadnione wskazania (p. Jakie są wskazania do immunoterapii alergenowej (odczulania)?), a korzyść z leczenia przeważa nad ryzykiem jego skutków niepożądanych (każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, uwzględniając też inne współistniejące choroby). Dużo większą ostrożność należy zachować w przypadku choroby Gravesa i Basedowa, której przebieg wiąże się z ryzykiem gorszej kontroli objawów niż w przypadku choroby Hashimoto. Z uwagi na brak danych ostrożne podejście do kwalifikacji zaleca się także u chorych na celiakię, pomimo zbliżonego podłoża genetycznego tej choroby do cukrzycy typu 1 oraz małego prawdopodobieństwa powikłań w przypadku przestrzegania diety bezglutenowej.

Natomiast w układowych chorobach autoimmunizacyjnych AIT jest nadal bezwzględnie przeciwwskazana.

Decyzję o kwalifikacji do AIT podejmuje alergolog. Proces ten obejmuje między innymi ocenę aktualnego stanu zdrowia chorego w pełnym zakresie chorób współistniejących z alergią, stąd wymagane jest zebranie szczegółowego wywiadu i ustalenie stopnia kontroli chorób współistniejących oraz stosowanej do ich kontroli terapii, bo te czynniki mogą stanowić bezwzględne lub względne przeciwwskazanie do AIT (tab.). Konieczne jest zatem zasięgnięcie opinii odpowiedniego specjalisty zajmującego się rozpoznawaniem i leczeniem choroby współistniejącej z alergią, a oczekiwana informacja – co należy wyraźnie zaznaczyć na skierowaniu – powinna dotyczyć wyłącznie stopnia zaawansowania choroby współistniejącej, stanu jej kontroli lub remisji i stosowanego aktualnie leczenia. Opinia taka musi być poparta aktualnymi badaniami oceniającymi stopień kontroli choroby. Po uzyskaniu odpowiedzi innego specjalisty na powyższe pytania, ocena ewentualnych przeciwwskazań i kwalifikacja do AIT leży już wyłącznie w kompetencjach alergologa. Natomiast oczekiwanie od innego specjalisty (np. endokrynologa) zaświadczenia o zezwoleniu na AIT byłoby próbą przerzucenia odpowiedzialności (nieskuteczną z punktu widzenia obowiązującego prawa).

Piśmiennictwo

  1. Linneberg A., Madsen F., Skaaby T.: Allergen-specific immunotherapy and risk of autoimmune disease. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2012; 12: 635–639
  2. Jutel M., Gonerko P., Cichocka-Jarosz E., Samoliński B. oraz grupa robocza Sekcji Immunoterapii PTA: Stanowisko Sekcji Immunoterapii Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie prowadzenia alergenowo swoistej immunoterapii (AIT) u pacjentów zagrożonych wystąpieniem lub z rozpoznanymi chorobami na tle autoimmunizacji. Alergologia Polska, 2015; 2: 28–36
  3. Bożek A., Kozłowska R., Jarząb J.: The safety of specific immunotherapy for patients allergic to house-dust mites and pollen in relation to the development of neoplasia and autoimmune disease: a long-term, observational case-control study. Int. Arch. Allergy Immunol., 2014; 163: 307–312
  4. Linneberg A., Jacobsen R.K., Jespersen L, Abildstrom S.Z.: Association of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with incidence of autoimmune disease, ischemic heart disease, and mortality. J. Allergy Clin. Immunol., 2012; 129: 413–419
  5. Pitsios C., Demoly P., Bilo M.B. i wsp.: Clinical contraindications to allergen immunotherapy: an EAACI position paper. Allergy, 2015; 70: 897–909

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości związane z leczeniem swoich pacjentów? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!