Czy stosowanie ibuprofenu w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów przeziębienia (poza bólem i gorączką) jest uzasadnione?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Niekiedy ibuprofen jest zlecany w zakażeniach dróg oddechowych (przede wszystkim górnych, czyli w przeziębieniu) w celu wykorzystania jego działania przeciwzapalnego i skrócenia w ten sposób czasu trwania choroby oraz złagodzenia objawów. Zasadność jego zlecania objawowo w razie bólu nie ulega wątpliwości. Czy istnieją jednak wiarygodne dane uzasadniające stosowanie ibuprofenu w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów (poza bólem i gorączką), zmniejszenia rozległości stanu zapalnego czy zapobiegania powikłaniom np. przeziębienia? Przecież leczenie przeciwzapalne teoretycznie może ograniczać reakcje odpornościowe organizmu i sprzyjać rozprzestrzenianiu się zakażenia (jak np. w ospie wietrznej).

Odpowiedź

Ibuprofen należy do grupy klasycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które działają poprzez hamowanie cyklooksygenaz (COX-1, COX-2), co klinicznie się wiąże z efektem przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Co istotne, nie stwierdzono znamiennych różnic między wpływem na objawy i przebieg przeziębienia paracetamolu, który jest pozbawiony obwodowego działania przeciwzapalnego, a ibuprofenu, klasycznego NLPZ.

Jak NLPZ wpływają na objawy i przebieg przeziębienia?

Przeziębienie, choć określane wspólnym terminem, jest wywoływane przez ponad 200 różnorodnych czynników etiologicznych, takich jak rynowirusy, koronawirusy, enterowirusy, RSV i wirusy grypy. Pomimo różnic w etiologii przeziębienia przebiegają podobnie, co oznacza, że decydujące znaczenie dla rodzaju objawów ma reakcja chorego na zakażenie wirusowe. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że za najczęstsze objawy przeziębieniowe odpowiadają: stan zapalny, którego mediatorami są między innymi prostaglandyny i kininy, np. bradykinina (ból gardła), oraz odruchy w odpowiedzi na podrażnienie nerwu trójdzielnego (kichanie) i błędnego (kaszel).

Teoretycznie leki przeciwzapalne mogłyby przyspieszać wyzdrowienie przez hamowanie nadmiernej reakcji zapalnej. Niestety, w badaniach klinicznych wykazano, że zastosowanie NLPZ (kwas acetylosalicylowy) i paracetamolu hamowało wytwarzanie przeciwciał neutralizujacych rynowirusy oraz nasilało objawy ze strony nosa.

Poniżej opisuję pokrótce patofizjologię najważniejszych objawów przeziębienia, ze wskazaniem miejsc potencjalnego działania NLPZ, jak też miejsc, gdzie brakuje punktu uchwytu i NLPZ działać nie mogą:

1) Podrażnienie i ból gardła

Zazwyczaj pojawiają się na początku zakażenia układu oddechowego. Na ból gardła prawdopodobnie wpływa działanie prostaglandyn i bradykininy na zakończenia nerwów czuciowych w górnych drogach oddechowych. NLPZ działają przeciwbólowo przez hamowanie syntezy prostaglandyn, nie wpływają natomiast na bradykininę.

2) Przekrwienie błony śluzowej nosa

Jest to kolejny objaw zakażenia, który rozwija się w pierwszym tygodniu. Mechanizm przekrwienia błony śluzowej nosa polega na poszerzeniu naczyń zatok żylnych w nabłonku nosa w odpowiedzi na mediatory rozszerzające naczynia, takie jak bradykininy. NLPZ nie wpływają na bradykininę.

3) Wydzielina z nosa

Wydzielina z nosa jest złożoną mieszaniną osocza i wydzieliny gruczołów śluzowych z elementami komórkowymi (komórki plazmatyczne i neutrofile) o składzie zmieniającym się w przebiegu zakażenia. W pierwszej fazie wydzielina z nosa składa się z wodnistej wydzieliny gruczołów, powstałej pod wpływem odruchu za pośrednictwem nerwu trójdzielnego. Badania wykazały, że podawanie donosowe ipratropium hamuje wytwarzanie wydzieliny w pierwszych 4 dniach przeziębienia. Następnie kolor wydzieliny zmienia się z wodnistej na żółty i zielony, co odzwierciedla raczej nasilenie reakcji zapalnej, a nie bakteryjną etiologię zakażenia. Zielony lub żółty kolor wydzieliny z nosa – często niesłusznie uważany za marker kliniczny nadkażenia bakteryjnego i kliniczne wskazanie do leczenia antybiotykami – jest przede wszystkim związany z naciekiem neutrofilów zawierających ziarnistości barwne. Neutrofile i aktywowane monocyty zawierają chromatyczne ziarnistości azurofilne (mieloperoksydaza z pigmentem hemowym). NLPZ mogą w niewielkim stopniu zmniejszyć wytwarzanie wydzieliny z nosa.

4) Kichanie

Wodnistej wydzielinie z nosa na początkowych etapach infekcji górnych dróg oddechowych często towarzyszy kichanie, które jest odruchem przewodzonym przez nerw trójdzielny. Ośrodek kichania, który znajduje się w pniu mózgu, koordynuje odruch kichania. Kichanie jest związane z reakcjami zapalnymi w nosie i nosogardle, które stymulują receptory histaminowe nerwu trójdzielnego. NLPZ nie wpływają na receptory histaminowe.

5) Kaszel

Kaszel – najczęstszy powód wizyt u lekarza – to odruch ochronny, który zapobiega aspiracji pokarmów i napojów do dróg oddechowych i oczyszcza drogi oddechowe ze śluzu i innych ciał obcych. Odruch ten występuje wyłącznie za pośrednictwem nerwu błędnego. Kaszel jest inicjowany przez stymulację sensoryczną zakończeń nerwowych w krtani lub poniżej krtani. Zapalenie dróg oddechowych związane z nieżytem nosa musi zatem dotrzeć do krtani, by spowodować kaszel. Ponieważ ucho zewnętrzne i przełyk unerwia nerw błędny, kaszel także może być wywołany przez refluks żołądkowo-przełykowy. Uważa się, że miejscowy stan zapalny jest przyczyną nadreaktywności receptorów kaszlowych. Gdy krtań jest objęta stanem zapalnym i nadreaktywna, kaszel może się pojawić samoistnie lub w odpowiedzi na bodźce, które normalnie nie są przyczyną kaszlu, np. zimne powietrze. Nadreaktywność może utrzymywać się przez trzy tygodnie lub dłużej. NLPZ nie wpływają na odruch kaszlu.

6) Ból głowy

Paracetamol i NLPZ zmniejszają nasilenie bólu głowy.

7) Ból mięśni i stawów

Paracetamol i NLPZ zmniejszają nasilenie bólu mięśni i stawów.

Podsumowując: ostre wirusowe zakażenia dróg oddechowych leczy się przede wszystkim objawowo. Leki – takie jak paracetamol i NLPZ (m.in. ibuprofen czy niezalecany u dzieci kwas acetylosalicylowy) – nie wpływają na czas utrzymywania się objawów, czyli nie przyspieszają wyzdrowienia, aczkolwiek łagodzą niektóre objawy ostrego zakażenia dróg oddechowych (gorączka, ból gardła, ucha, głowy, mięśni i stawów oraz złe samopoczucie, w niewielkim stopniu zmniejszają wytwarzanie wydzieliny z nosa). Ponadto w badaniach wykazano, że paracetamol i NLPZ hamują reakcję immunologiczną poprzez upośledzenie wytwarzania przeciwciał neuralizujących wirusy. (2015)

Piśmiennictwo

1. American Academy of Pediatrics; Sullivan J.E., Farrar H.C. the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs: Clinical Report Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics, 2011; 127 (3): 580–587 pediatrics.aappublications.org
2. Kuchar E., Miśkiewicz K., Nitsch-Osuch A., Szenborn L.: Pathophysiology of Clinical Symptoms in Acute Viral Respiratory Tract Infections. Advs Exp. Medicine, Biology – Neuroscience and Respiration. 2 DOI 10.1007/5584_2015_110
3. Eccles R.: Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect. Dis., 2005; 5 (11): 718–725
4. Passioti M., Maggina P., Megremis S., Papadopoulos N.G.: The common cold: potential for future prevention or cure. Curr. Allergy Asthma Rep., 2014; 14 (2): 1–11
5. Hay A.D., Redmond N., Fletcher M.: Antipyretic drugs for children: There’s still not enough evidence to support prescribing paracetamol and ibuprofen in combination or alternately. BMJ, 2006; 33 3(7557): 4–5
6. Fashner J., Ericson K., Werner S.: Treatment of the common cold in children and adults. Am. Fam. Physician, 2012; 86 (2): 153–159 [PubMed]
7. Pratter M.R.: Cough and the common cold: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006; 129 (1 suppl): 72S–74S
8. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. January 2013. www.icsi.org
9. Little P., Moore M., Kelly J. i wsp.: Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ, 2013; 347: f6041
10. Kim S.Y., Chang Y.J., Cho H.M. i wsp.: Adverse Effects of Aspirin, Acetaminophen, and Ibuprofen on Immune Function, Viral Shedding, and Clinical Status in Rhinovirus-Infected Volunteers. J. Infect. Dis., 1990; 162 (6): 1277–1282
11. Kim S.Y., Chang Y.J., Cho H.M. i wsp.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 6: CD006362