Jak postępować, gdy ospa wietrzna u matki pojawiła się w późniejszym czasie, po 2. dniu po urodzeniu dziecka?

21-05-2015
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska
Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny (IBCLC), Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie

Wszystkie noworodki i niemowlęta należą do grupy o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Ryzyko powikłanego przebiegu ospy jest zróżnicowane – największe u noworodków, których matki zachorowały na ospę wietrzną w okresie okołoporodowym (od 5. dnia przed porodem do kilku dni po porodzie) oraz obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka niekorzystnego rokowania (wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała, współistniejące choroby). Duże ryzyko ciężkiego przebiegu ospy występuje u noworodków narażonych na ospę wietrzną w pierwszych dwóch tygodniach życia. Z czasem, w miarę dojrzewania układu odpornościowego dziecka, ryzyko to zmniejsza się do małego poziomu typowego dla populacji starszych zdrowych dzieci. Trudno o wyznaczenie jednoznacznie granicy wiekowej, od której ospa wietrzna powinna przebiegać łagodniej, pozostają bowiem inne czynniki niekorzystnego rokowania i składowa losowa.

Ospa wietrzna u noworodków może przebiegać różnie: od łagodnej choroby przypominającej ospę wietrzną u starszych dzieci do rozsianej choroby z zajęciem wątroby, płuc i ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Jeżeli na podstawie dostępnych danych klinicznych można się spodziewać ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, trzeba podjąć działania zmierzające do ograniczenia ryzyka powikłań. Można rozważyć: podanie swoistej immunoglobuliny (VZIG, pojedyncza dawka 62,5 jednostek i.m. u dzieci z masą ciała ≤2 kg, 125 jednostek u dzieci z masą ciała 2,1–10 kg, lub standardowej immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg mc. i.m. jednorazowo). W razie zachorowania stosuje się leczenie acyklowirem (10 mg/kg mc. co 8 h i.v. we wlewie w ciągu 1 h). Immunoglobuliny stosuje się w celu profilaktyki poekspozycyjnej u osób wrażliwych na zachorowanie na ospę wietrzną, należących do grupy o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby i rozwoju powikłań ospy wietrznej. Zgodnie z zaleceniami FDA immunoglobuliny można podać maksymalnie do 10 dni po ekspozycji. Uważa się, że zdrowe noworodki matek, u których ospa wietrzna wystąpiła wcześniej niż 5 dni przed porodem, nie potrzebują immunoglobuliny, gdyż otrzymują już przeciwciała odmatczyne przekazane przez łożysko, podobnie jak zdrowe donoszone noworodki matek, które przebyły ospę wietrzną przed ciążą. Panuje zgodna opinia ekspertów, według której immunoglobuliny należy podać wcześniakom urodzonym <28. tygodnia ciąży lub z urodzeniową masą ciała ≤1000 g, które miały kontakt z ospą wietrzną w całym okresie noworodkowym, niezależnie od statusu matki (tj. czy chorowała na ospę wietrzną, czy była szczepiona, czy też nie), oraz wszystkim wcześniakom urodzonym przez matki, które nie chorowały na ospę wietrzną przed ciążą i nie zostały wcześniej zaszczepione. Immunoglobuliny powinny otrzymać noworodki matek, które zachorowały w okresie od 5 dni przed do 2 dni po porodzie. Poekspozycyjnie także wszystkie podatne na zachorowanie na ospę wietrzną dzieci z zaburzeniami odporności, rozsianymi nowotworami, jak też otrzymujące leczenie immunosupresyjne. Podanie immunoglobulin należy rozważyć również w przypadku towarzyszących ciężkich chorób skóry. Niektórzy eksperci zalecają ponadto ich podanie noworodkom narażonym na ospę wietrzną w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia, urodzonym przez matki, które nie przekazały im odporności.

Matki zaraźliwe, czyli ze świeżymi zmianami skórnymi, muszą być izolowane od osób podatnych na zakażenie. Jeśli zmiany wystąpiły w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie matki powinny być izolowane od własnych dzieci do czasu, przyschnięcia wszystkich zmian skórnych. Natomiast rezygnowanie z mleka matki nie jest uzasadnione, zwłaszcza że może ono zawierać swoiste immunoglobuliny. Matkę należy zachęcić do odciągania pokarmu i podawać go dziecku. Dzięki temu w okresie izolacji obojga matka utrzymuje laktację, a dziecko otrzymuje pokarm wraz z czynnikami odpornościowymi. W pozostałych okresach życia dziecka izolacja chorej matki nie jest potrzebna. Matka może karmić piersią z wyjątkiem sytuacji, kiedy zmiany są usytuowane tak, że miałyby styczność z ustami dziecka w czasie ssania piersi (na brodawkach lub otoczkach piersiowych). W takim przypadku z chorej piersi należy odciągać pokarm i go utylizować do czasu przyschnięcia zmian. Jeśli natomiast jest możliwość odciągania pokarmu z chorej piersi bez ryzyka jego kontaminacji drobnoustrojami – dziecko można karmić odciąganym mlekiem. Bez ograniczeń można przystawiać dziecko do zdrowej piersi.

Trzeba też pamiętać, by wszystkie niemowlęta i dzieci chore na ospę wietrzną w miarę możliwości izolować od osób podatnych na zakażenie.

Podsumowując: wszystkie wcześniaki urodzone z matek, które zachorują po porodzie na ospę wietrzną, powinny otrzymać profilaktykę poekspozycyjną, polegającą na podaniu immunoglobulin. Podanie immunoglobulin należy rozważyć także u donoszonych niemowląt, zwłaszcza narażonych na ospę wietrzną w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia lub obarczonych innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Zdrowe niemowlęta z prawidłową odpornością od 9. miesiąca życia powinny otrzymać poekspozycyjnie szczepionkę przeciwko ospie wietrznej. Wszystkie noworodki i niemowlęta, które zachorują na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu, leczy się acyklowirem podawanym dożylnie. Noworodki, których matki zachorowały w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, należy izolować od matki do czasu kiedy przestaną być zaraźliwe. Należy wtedy kontynuować karmienie odciągniętym pokarmem matki. W pozostałych okresach izolacja nie jest wskazana i karmienie piersią może być kontynuowane. (2014)

Piśmiennictwo

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2007; 56 (RR-4): 1–40
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FDA Approval of an Extended Period for Administering VariZIG for Postexposure Prophylaxis of Varicella. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2012; 61: 212
  3. Varizig® varicella zoster immune globulin (human) lyophilized powder for solution for injection for intramuscular administration only prescribing information. Winnipeg, Canada; 2012
  4. American Academy of Pediatrics: Varicella-zoster infections. W: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL, 2012: 774
  5. Kesson A.M., Grimwood K., Burgess M.A. i wsp.: Acyclovir for the prevention and treatment of varicella zoster in children, adolescents and pregnancy. J. Paediatr. Child Health, 1996; 32 (3): 211
  6. Grumach A.S., Carmona R.C., Lazarotti D. i wsp.: Immunological factors in milk from Brazilian mothers delivering small-for-date term neonates. Acta Paediatr., 1993; 82 (3): 284
  7. Bernatowicz-Łojko U., Nehring-Gugulska M., Królak-Olejnik B.: Uzasadnione medycznie przeciwwskazania do karmienia piersią/pokarmem kobiecym oraz wskazania do stosowania substytutów mleka kobiecego. Załącznik 11. W: Helwich E. (red.): Program Wczesnej Stymulacji Laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego. Standardy Med., 2014; 11: 51–57
  8. Lawrence R.M.: Circumstances when breastfeeding is contraindicated. Ped. Clin. N. Am., 2013; 60: 295–318
  9. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM Clinical Protocol #3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, Revised 2009. Breastfeed. Med., 2009; 4 (3): 175–182
  10. World Health Organization, UNICEF. Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. W: BFHI, revised, updated and expanded for integrated care.2009, Sec. 1. The global criteria for the BFHI. (WHO/NMH/NHD/09.01 WHO/FCH/CAH/09.01) http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NMH_NHD_09.01/en/

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej