Jakie leki rozszerzające oskrzela można zastosować u dzieci z obturacją oskrzeli, ale bez ustalonego rozpoznania astmy oskrzelowej?

lek. Dorota Tukaj
Oddział Rehabilitacji Pulmonologicznej, Wojewódzkie Centrum Pediatrii w Istebnej

Pytanie nadesłane do Redakcji

Powszechną praktyką na polskich oddziałach pediatrycznych jest podawanie Berodualu w przypadku obturacji oskrzeli, szczególnie u niemowląt i małych dzieci. Często w takich sytuacjach nie wiemy, czy dziecko ma astmę oskrzelową, czy np. obturację oskrzeli ze współistnieniem infekcji układu oddechowego. W piśmiennictwie medycznym w leczeniu zaostrzenia astmy, czyli obturacji oskrzeli, u dziecka z rozpoznaną astmą zaleca się salbutamol wziewnie. Jakie jest prawidłowe postępowanie rozszerzające oskrzela u dzieci bez ustalonego rozpoznania astmy oskrzelowej? Jaki lek należy podać? Czy decyzja o rodzaju leku zależy od wieku dziecka? W jakiej formie i w jakich dawkach należy go zastosować?

Odpowiedź

 Epizody obturacji oskrzeli związanej z infekcjami wirusowymi należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji niemowląt i małych dzieci; liczne źródła zgodnie podają, że do 3. roku życia u mniej więcej co trzeciego dziecka dochodzi do przynajmniej jednego epizodu świstów wydechowych (wheeze). Świsty wydechowe, nawet nawracające, nie w każdym przypadku jednoznacznie wskazują na występowanie astmy; do wyodrębnienia dzieci z grupy ryzyka wykorzystuje się powszechnie znany wskaźnik przewidywania astmy (API), lecz nawet dzieci z dodatnim API nie zawsze w przyszłości zachorują na astmę.

Czy u dzieci w tej grupie wiekowej rozpoznanie może i powinno wpływać na rodzaj stosowanego leczenia bronchodylatacyjnego? Może, zwłaszcza że w 1. i 2. roku życia pierwszy epizod obturacji stosunkowo często związany jest z zapaleniem oskrzelików, a w przypadku tej choroby nie wykazano przekonujących korzyści klinicznych z podawania leków rozszerzających oskrzela (p. Zapalenie oskrzelików. Aktualne (2014) wytyczne American Academy of Pediatrics).

U sporej części dzieci po przebyciu zapalenia oskrzelików występuje jednak tendencja do pojawiania się nawrotowych świstów w przebiegu kolejnych zakażeń wirusowych, która na ogół ustępuje do ok. 6. roku życia, choć w pewnych przypadkach może się utrzymywać dłużej. U tych dzieci w okresach objawowych najczęściej rozpoznaje się obturacyjne zapalenie oskrzeli. Rozróżnienie między zapaleniem oskrzeli ze świstami a świstami stanowiącymi manifestację zaostrzenia astmy w przebiegu infekcji nie zawsze jest oczywiste. Dość często z zaostrzeniem astmy utożsamia się każdą chorobę dolnych dróg oddechowych przebiegającą ze świstami, a bez gorączki i z małymi wartościami wskaźników stanu zapalnego. Należy jednak pamiętać, że gorączka nie jest objawem swoistym dla każdego zakażenia wirusowego dróg oddechowych, podobnie jak zwiększone stężenie CRP czy leukocytoza. W zasadzie jedynym odchyleniem w badaniach dodatkowych, które w takim przypadku wyraźnie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy, jest eozynofilia (zgodnie ze wskaźnikiem API), a jedyna taka informacja z wywiadu to nagłe wystąpienie świszczącego oddechu bez poprzedzających objawów nieżytu górnych dróg oddechowych, zwłaszcza u dziecka z dodatnim wynikiem API.

Nie jest błędem ani podanie salbutamolu dziecku z obturacją oskrzeli w przebiegu infekcji, a bez ustalonego rozpoznania astmy, ani podanie Berodualu (czyli połączenia krótko działającego ß-mimetyku – fenoterolu – z lekiem przeciwcholinergicznym – ipratropium, który w wytycznych leczenia astmy wskazywany jest jako opcja dodatkowa do stosowania zwłaszcza w pierwszej fazie leczenia zaostrzeń) dziecku z zaostrzeniem astmy, choć rzeczywiście w tym przypadku w większości źródeł tradycyjnie preferuje się salbutamol. Żaden z 2 dostępnych w Polsce preparatów salbutamolu do nebulizacji nie jest jednak zarejestrowany do stosowania u niemowląt i dzieci najmłodszych (Steri-Neb Salamol ma wskazania do stosowania u dzieci po 2. rż.; w ChPL preparatu Ventolin widnieje adnotacja, iż „skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u niemowląt i dzieci poniżej 18. miesiąca życia nie zostały dotąd w pełni potwierdzone”), zaś podawanie leku z inhalatora ciśnieniowego (MDI) w tej grupie wiekowej wymaga zastosowania komory inhalacyjnej (spejsera) z odpowiednią maseczką (np. typu Babyhaler), która na oddziale dziecięcym nie zawsze jest dostępna. W praktyce najwygodniejszym i najbezpieczniejszym rozwiązaniem pozostaje więc rzeczywiście zastosowanie Berodualu w nebulizacji. Zgodnie z ChPL u dzieci w wieku poniżej 6 lat dawka jednorazowa powinna wynosić ok. 25 µg bromku ipratropium i 50 µg bromowodorku fenoterolu (dostępny preparat w 1 kropli zawiera odpowiednio 12,5 µg i 25 µg każdego ze składników) na kg masy ciała, ale nie więcej niż 10 kropli, rozcieńczone w ok. 3 ml fizjologicznego roztworu NaCl i powtarzane do 3 razy na dobę. Z mojego doświadczenia wynika, że rzadko istnieje potrzeba zastosowania dawki większej niż 4 krople jednorazowo u dzieci poniżej 1. roku życia, a 6–8 kropli jednorazowo u dzieci pomiędzy 2. a 4. rokiem życia. (2015)

Piśmiennictwo

  1. Brand P.L.P., Baraldi E., Bisgaard H. i wsp.: Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur. Respir. J., 2008; 32: 1096–1110
  2. Bręborowicz A., Emeryk A., Kurzawa R.: Terapia zaostrzeń astmy. [W:] Emeryk A., Bręborowicz A., Lis G.: Astma i choroby obturacyjne oskrzeli u dzieci. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010: 185–186
  3. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C. i wsp.: Zapalenie oskrzelików. Aktualne (2014) wytyczne American Academy of Pediatrics. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2015; 1: 25–38
  4. Scaparotta A., Atanasi M., DiPillo S., Chiarelii F.: Pediatric Lower Respiratory Infections. OMICS Group eBooks, 2013: 003–005 

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej