medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Pytanie nadesłane do Redakcji
Czy istnieją dowody na skuteczność przedłużonej antybiotykoterapii w boreliozie (kilka miesięcy, a nawet lat)? Jakie są dowody na skuteczność stosowania leków niezalecanych w oficjalnych wytycznych (np. tynidazol, makrolidy)? Czy zakażenie Borrelia spp. może mieć charakter przewlekły (tzw. cysty, formy L)? Co sądzić o coraz popularniejszych w Polsce i Europie wytycznych ILADS?
Odpowiedź
Diagnostyka boreliozy z Lyme jest trudna. Warunek oceny skuteczności leczenia zależy od dostępu do testów potwierdzających wyleczenie mikrobiologiczne, przez które należy rozumieć eliminację zakażenia krętkami Borrelia spp. Niestety, jak dotąd nie opracowano dobrych testów pozwalających potwierdzić czynne zakażenie krętkami. Pewność można uzyskać jedynie po wyizolowaniu żywych krętków od chorego, co jest bardzo trudne, kosztowne i udaje się tylko u niektórych chorych. Niektórych z popularnych wśród pacjentów, a zalecanych przez stowarzyszenie chorych na boreliozę International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) metod diagnostycznych nie poddano walidacji, czyli nie potwierdzono ich przydatności, nie oceniono ograniczeń oraz powtarzalności wyników. Nie są zatem oficjalnie uznane i zalecane do stosowania przez towarzystwa naukowe skupiające lekarzy i naukowców specjalizujących się w dziedzinie chorób zakaźnych (np. Infectious Diseases Society of America – IDSA). Są to m.in.: test LTT (test transformacji blastycznej limfocytów), ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, poszukiwanie postaci „cyst”, poszukiwanie form L, testy VCS (visual contrast sensitivity test), PCR, biorezonans czy kanały energetyczne. Nie potwierdzono wartości oceniania wyników leczenia za pomocą wymienionych metod, dlatego wszystkie zalecenia terapeutyczne opracowane na podstawie wymienionych niewiarygodnych testów również są niewiarygodne, a ich skuteczności nie dowiedziono. Podam przykład metody reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Okazało się, że ta ogólnie dobra metoda charakteryzuje się bardzo małą czułością w diagnostyce boleriozy (ok. 10%). Ponadto jak odróżnić DNA pochodzące od żywego krętka od takiego samego DNA pochodzącego od krętka zabitego antybiotykiem? Jeszcze tego nie potrafimy. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, IDSA oraz American Academy of Neurology opublikowały wytyczne leczenia boreliozy, które od kilku lat się nie zmieniały. Mikrobiologiczne niepowodzenie terapii jest co prawda możliwe, ale zdarza się rzadko i wynika z opuszcania dawek lub zaburzeń wchłaniania leku, ponieważ jak dotąd nie opisano szczepu B. burgdorferi odpornego na antybiotyki zalecane jako leki pierwszego wyboru. Borelioza jest chorobą odzwierzęcą, której rezerwuar stanowią głównie drobne gryzonie (np. myszy). Myszy nie są leczone antybiotykami, nie ma więc w tym przypadku warunków do rozwoju oporności. Znacznie bardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzeń leczniczych wśród pacjentów jest słabe wchłanianie antybiotyku lub niezgodności farmakologiczne (interakcje z innymi lekami, np. doksycykliny z solami wapnia). Określenie „niepowodzenie leczenia” najczęściej odnosi się do objawów klinicznych, które utrzymują się mimo leczenia antybiotykiem lub po jego zakończeniu, lub w razie ich nawrotu w trakcie leczenia, lub po zaprzestaniu podawania antybiotyku. Niektórzy chorzy na boreliozę rzeczywiście skarżą się na subiektywne objawy, takie jak ból głowy, mięśniowo-szkieletowy i stawów, senność, zaburzenia poznawcze czy przewlekłe zmęczenie, które utrzymują się przez kilka tygodni lub miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii. Występowanie objawów nie dowodzi jednak obecności żywych krętków w ich organizmach. Podam obrazowy przykład. Chorzy leczeni z powodu salmonellozy mogą przez wiele tygodni po zakończeniu leczenia odczuwać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, nawet w przypadku uzyskania kilku ujemnych wyników posiewu, co jednak nie potwierdza niepowodzenia leczenia czynnego zakażenia. Podobnie jest z chorymi na krztusiec, którzy po skutecznym leczeniu antybiotykiem i eliminacji Bordetella pertussis z dróg oddechowych kaszlą jeszcze przez wiele tygodni. Pałeczki krztuśca uszkadzają bowiem drogi oddechowe i ich zabicie nie przywróci choremu natychmiast pełni zdrowia. W przeszłości długotrwały powrót do zdrowia po zakończeniu leczenia nazywano rekonwalescencją i warto to pojęcie przywrócić. Obecnie zaleca się, aby leczenie antybiotykiem boreliozy z Lyme maksymalnie wynosiło 28–30 dni. Po szczegóły odsyłam do podanego piśmiennictwa.
Podsumowując, zgodnie z obecnym stanem wiedzy wielomiesięczne leczenie antybiotykami boreliozy z Lyme nie ma racjonalnego uzasadnienia. Tym bardziej nie ma powodu, aby stosować leki, na które krętki nie są wrażliwe nawet in vitro. Jak dotąd nie zaobserwowano oporności krętków Borrelia spp. na antybiotyki. Nieliczne niepowodzenia mikrobiologiczne wynikają z zaburzeń wchłaniania antybiotyków lub niezgodności lekowych. Utrzymywanie się objawów klinicznych w trakcie antybiotykoterapii lub po jej zakończeniu zwykle nie stanowi wystarczającej przesłanki do przedłużenia leczenia, gdyż objawy kliniczne nie dowodzą czynnego zakażenia.
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej