Co to są guzki pseudoreumatoidalne?

Pytanie

U 4-letniej dziewczynki od około pół roku wyczuwalne są guzki podskórne w okolicach stawu łokciowego; nieco później pojawiły się też zgrubienia w okolicach stawu międzypaliczkowego IV palca ręki. Dziecko nie skarży się na ból, nie stwierdza się obrzęku i ucieplenia. Stan ogólny jest dobry, wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni reumatologicznej; rozpoznano guzki pseudoreumatoidalne. Czym są takie guzki? Jak długo mogą się utrzymywać i kiedy zanikają?

Odpowiedź

W 1966 roku Oberman1 wprowadził termin „guzki pseudoreumatoidalne” dla guzków podskórnych, które histologicznie odpowiadają guzkom reumatycznym, jednak u pacjenta nie stwierdza się objawów choroby układowej.

Obecnie nie ma zaleceń i uzgodnionych stanowisk dotyczących diagnostyki i leczenia guzków reumatycznych u dzieci. Na podstawie przeglądu nielicznego piśmiennictwa można zasugerować następujący sposób postępowania z takim pacjentem:

1) Wywiad z uwzględnieniem m.in.: nawracających infekcji, alergii, bólu/obrzęku stawów, stosowanych leków, rodzaju aktywności fizycznej oraz objawów alarmujących, do których należą: ubytek masy ciała, osłabienie, gorączka.

2) Dokładne badanie przedmiotowe.

3) Lokalizacja guzków w celu różnicowania z podskórnym ziarniniakiem obrączkowatym:

a) łagodne guzki reumatyczne – lokalizacja wyłącznie okołostawowa, głębsze umiejscowienie zmian

b) podskórny ziarniniak obrączkowaty – ta postać występuje wyłącznie u dzieci, w tkance podskórnej, najczęściej na powierzchni wyprostnej podudzi oraz grzbietowej rąk i stóp, rzadziej w okolicy pośladków, czoła i czaszki.

4) Badania obrazowe okolic z guzkami (USG tkanek miękkich, RTG kości, nad którymi zlokalizowane są zmiany).

5) Badanie histologiczne w celu potwierdzenia rozpoznania:

a) w łagodnych guzkach reumatycznych stwierdza się centralnie zlokalizowaną martwicę włóknikowatą (bardzo zaawansowaną), otoczoną ułożonymi palisadowato komórkami jednojądrowymi; najbardziej na zewnątrz znajdują się limfocyty i komórki plazmatyczne.2,3

b) na podstawie badania histologicznego guzki można różnicować między innymi z: podskórnym ziarniniakiem obrączkowatym, sarkoidozą obrączkowatą (przebiega z sinobrunatnymi guzkami, dodatnim objawem diaskopii i częstym współistnieniem zmian w innych narządach i układach) czy liszajem płaskim obrączkowatym, który charakteryzuje się bardziej płaskimi grudkami i innym umiejscowieniem wykwitów.

6) Rokowanie

a) łagodne guzki reumatyczne – dobre rokowanie, bardzo rzadko stwierdza się czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy (serokonwersja) czy objawy młodzieńczego, idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS); rozwój choroby uogólnionej nie następuje do 20 lat obserwacji. Berardinelli i wsp.4 opisał 10 dzieci z łagodnymi guzkami reumatycznymi, u których między 2. a 16. rokiem życia pojawił się w surowicy krwi RF, ale nie rozwinęły się objawy choroby stawów. Nie opracowano zaleceń i uzgodnionych stanowisk dotyczących leczenia. Jeżeli guzki pojawiają się w dzieciństwie, jest bardzo prawdopodobne, że ustąpią samoistnie, a zatem nie wymagają leczenia. Usuwanie chirurgiczne guzków sobą wiąże się z powikłaniami – powstaniem blizny, a nawet jej keloidowym przerostem.4,5

Podsumowując: Jeżeli w wywiadzie i badaniu przedmiotowym nie występują niepokojące objawy, to po wykonaniu badań radiologicznych i rozstrzygającego badania histologicznego rodziców należy poinformować o łagodnym przebiegu guzków reumatycznych, samoistnym ich ustępowaniu i braku progresji do choroby uogólnionej. Etiologia guzków jest niejasna, ale rokowanie dobre. Zaleca się obserwację dziecka. (2015)

Piśmiennictwo

1. Matteson E.L., Doyt L.C.: Extra-articular manifestation of Rheumatoid Arthritis. Treatment of the rheumatic Diseases: Companion to Kelleys textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Company 2001
2. Berardinelli J.L., Hyman C.J., Capbell E.E. i wsp: Presence of rheumatoid factor in ten children with isolated rheumatoid like nodules. J. Pediatr., 1972; 81: 751–757
3. Pournaras J., Gibson A.A.M.: Pseudoreumatoid nodules in children. J. Bone Joint Surg., 1971; 53B: 724–728
4. Gale M., Gilbert E., Blumenthal D.: Isolated rheumatoid nodules: a diagnostic dilemma. Case Rep. Med., 2015;2015:352352. doi: 10.1155/2015/352352. Epub 2015 Feb 23
5. Ziarniniak obrączkowaty [W:] Jabłońska S., Majewski S. (red.): Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008: 334–336