Aby uniknąć poważnych kryzysów emocjonalnych, ratownicy powinni się przede wszystkim wzajemnie wspierać oraz dbać o dobrą atmosferę i integrację zespołu – mówi dr Małgorzata Wypych, psycholog, terapeuta, interwent kryzysowy.
Fot. Kornelia Głowacka-Wolf / Agencja Gazeta
Renata Kołton: Czy cywilny ratownik medyczny może doznać stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder – PTSD)?
Małgorzata Wypych: Stres pourazowy, czyli PTSD, może się rozwinąć u każdej osoby, która była świadkiem, poszkodowanym bądź uczestniczyła w sytuacji związanej z ryzykiem utraty zdrowia lub życia. Ratownicy medyczni doświadczają takich zdarzeń nawet wielokrotnie w ciągu dnia czy tygodnia – jako świadkowie, a także aktywni uczestnicy. Cała ta grupa jest więc narażona na wystąpienie objawów stresu pourazowego.
U większości osób, które znalazły się w krytycznej sytuacji, objawy PTSD jednak nie występują. Około 80% osób, które przeżyły traumatyczne zdarzenie, po miesiącu wraca do swojego normalnego funkcjonowania. PTSD dotyka około 15% tych, którzy przeżyli traumę. U pozostałych mamy do czynienia z tzw. wzrostem posttraumatycznym (PTG).
„Co cię nie zabije, to cię wzmocni”?
Po traumatycznym przeżyciu u wielu ludzi dochodzi do zmian, w wyniku których czują się nawet lepiej niż przed zdarzeniem. Poznają swoje nowe kompetencje, zmieniają system wartości, zaczynają o siebie lepiej dbać, doceniają drobne rzeczy, odkrywają w sobie duchowość, bardziej dbają o relacje społeczne, odnajdują sens życia, angażują się w sprawy dla nich naprawdę ważne.
Jakie czynniki sprzyjają rozwinięciu PTSD?
Tak jak wspomniałam, PTSD może się rozwinąć się u osób, które doświadczyły sytuacji zagrażającej życiu bądź zdrowiu. Jednak aby do tego doszło, dodatkowo musi wystąpić element przerażenia i utraty kontroli. Ratownicy medyczni bywają zszokowani tym, co zastają na miejscu zdarzenia, ale dzięki odpowiedniemu przygotowaniu i przeszkoleniu panują nad sytuacją.
Zdarzają się jednak trudniejsze momenty. Na przykład zespół ratownictwa medycznego przyjeżdża na miejsce wypadku i widzi, że resuscytacji wymaga kilka osób. Znajomy dyspozytor opowiedział mi o wypadku samochodowym, w którym uczestniczyła matka z czwórką dzieci. Kobieta i dwójka dzieci potrzebowali reanimacji, a jako pierwszy na miejsce przyjechał zespół dwuosobowy. W takich okolicznościach ratownik traci kontrolę, ponieważ nie jest w stanie wszystkich uratować.
Jakie są typowe objawy PTSD?
Istnieją trzy podstawowe grupy objawów PTSD. Pierwsza dotyczy „odpamiętywania” trudnej sytuacji. Następuje wtargnięcie wspomnień, które są tak mocne, że przenoszą daną osobę do traumatycznego zdarzenia – jakby cofnęła się w czasie. Człowiek nie ma nad tym kontroli, czuje przerażenie. Jest to tak zwany flashback, który trzeba odróżnić od żywych wspomnień czy np. widoku czyjejś twarzy, który natarczywie powraca, ale nie powoduje silnych emocji. Zdarzają się też koszmary nocne. U niektórych osób tak przerażające, że mają one trudności z zasypianiem, ponieważ boją się własnych snów.
Druga grupa objawów związana jest z unikaniem: miejsc, zapachów, rozmów o zdarzeniu, ludzi, którzy mogą coś przypomnieć. Trzecia grupa dotyczy pobudzenia psychosomatycznego. Może wystąpić nadpobudliwość, irytacja, kłótliwość, płaczliwość, nadmierne reagowanie na drobne bodźce. Trzeba badać nasilenie takich reakcji, objawy chorobowe uniemożliwiają bowiem funkcjonowanie.
Wymienionym objawom często towarzyszy też ogromne poczucie winy. Człowiek zastanawia się, czy zrobił wszystko, czy kogoś nie zawiódł, czy mógł postąpić inaczej. Dotyka to zwłaszcza młodych ratowników, jeśli w grupie unika się mówienia o błędach, brakuje czasu na debriefing i dokładne omówienie podjętych działań.
Po jakim czasie od zdarzenia mogą wystąpić objawy PTSD?
PTSD diagnozuje się nie wcześniej niż miesiąc po traumatycznym wydarzeniu. W fazie pierwszego szoku emocje bywają stłumione, odcięte. Tak było również we wspomnianym przypadku ratownika, który przyjechał na miejsce wypadku i beznamiętnym tonem informował dyspozytora, że potrzebne są jeszcze dwie karetki. Organizm na stres reaguje jednak fizjologicznie, emocje to system chemiczny: początkowo stłumione, mogą się potem utrzymywać przez kilka dni zanim dojdzie do wyrównania poziomu hormonów. Naturalne jest więc, że do takiej sytuacji dana osoba intensywnie wraca myślami. Ale zazwyczaj do dwóch tygodni od zdarzenia następuje wyciszenie. Jeżeli poziom emocji z czasem nie opada, pojawia się ryzyko, że przerodzi się to w ostrzejszy zespół.
Wielu ratowników myśli jednak, że jeżeli przeżywają coś przez dwa, trzy tygodnie, to oznacza, że wariują i może się do tej pracy nie nadają. Ale takie reakcje nie są jeszcze syndromem choroby. Nawet po pół roku można wspominać czy wzruszać się na myśl o jakimś wydarzeniu, ale jeśli człowiek potrafi wziąć głęboki oddech i wrócić do pracy, to wszystko jest w porządku.
Czasami silne emocje nie pojawiają się zaraz po wydarzeniu, ale np. dopiero po kilku miesiącach ktoś zaczyna tracić nad nimi kontrolę. U ratowników może wystąpić również tzw. PTSD skumulowane. Pierwsza, druga, trzecia podobna akcja nie wywołuje żadnych emocji, ale nawarstwienie kilku podobnych stresorów powoduje, że w końcu rozwija się zespół pourazowy. Szczególnie wtedy człowiek nie rozumie, co się z nim dzieje, skoro do tej pory dobrze sobie radził.
Czy przed PTSD można się ochronić?
Jeżeli uznamy, że PTSD zdarza się w sytuacjach, kiedy człowiek nie potrafi lub nie może podjąć wystarczających działań i w efekcie zdarzenie go przerasta, to można powiedzieć, że przed PTSD chronią przede wszystkim kompetencje – medyczne, psychologiczne, społeczne. Jeżeli mam pewność, że potrafię zachować kontrolę, to mniej się stresuję. Także zaakceptowanie faktu, że nie ze wszystkim sobie poradzę, jest kompetencją i może chronić w sytuacji, kiedy więcej nie da się zrobić. Bardzo ważne jest również wsparcie psychologiczne i społeczne. Świadomość, że jeśli podczas akcji coś mi nie wychodzi, mogę liczyć na resztę zespołu. Nie tracę wtedy kontroli, tylko mogę ją oddać komuś innemu. Trudne zdarzenia warto też odreagować wspólnie. Dobrze jest porozmawiać z kimś, kto nie umniejsza naszych emocji.
W Polsce w grupie strażaków przeprowadzono program pilotażowy, który miał stanowić prewencję PTSD. Jego uczestnikom przekazano wiedzę na temat objawów i wyzwalaczy tego zespołu chorobowego oraz poddano ich procesowi desensytyzacji, czyli redukowania intensywności reakcji lękowej. Poprzez m.in. oglądanie nagrań starano się "zanurzyć" tych ludzi w sytuacje, które mogą im się przydarzyć. Wiem, że obecnie działają firmy pracujące nad rzeczywistością 5D, która ma odtwarzać takie zdarzenia wirtualnie. Byłoby to doskonałe narzędzie do profilaktyki PTSD. Takie oswajanie z obrazami, dźwiękami, głosami ludzkimi powinno sprawić, że reakcje ratowników będą mniej emocjonalnie. Oczywiście tego rodzaju działania nie zabezpieczą człowieka w 100%. Rzeczywistość przerasta to, co sobie możemy wyobrazić czy obejrzeć. Ale mogą być elementem przygotowania do pracy w takich zawodach.
Psychoedukacja, uświadomienie ludzi, na co są narażeni, chroni ich przed negatywnymi konsekwencjami zdarzeń. Dzięki temu lepiej rozumieją własne reakcje, wiedzą, co się z nimi dzieje, i nie wstydzą się do tego przyznać. Obserwuję czasami ratowników, którzy kryją się za pancerzem. Twierdzą, że świetnie sobie radzą, że im PTSD nigdy się przydarzy. Jestem wtedy szczególne czujna. Takie osoby mogą mieć jakieś trudności emocjonalne, tylko starają się je ukryć. A to tylko pogłębia problem, który może przejść w depresję, myśli samobójcze.
Czy w przypadku ratowników medycznych zalecane jest stosowanie metody debriefingu (Critical Incident Stress Debriefing – CISD) w celu odreagowania stresu?
Jest kilka metod grupowego odreagowania stresu po zdarzeniach krytycznych. Debriefing jest jedną z bardziej złożonych. Polega na tym, że przeszkolony psycholog, a najlepiej dwóch psychologów, prowadzi spotkanie, którego celem jest docieranie do często ukrywanych emocji. Działanie podzielone jest na etapy, podczas których w bezpieczny sposób przechodzi się od opisu sytuacji do opisu swoich przeżyć. Stosowanie tej metody wymaga odpowiedniej wiedzy i przeszkolenia. Nie może tego robić szeregowy pracownik.
Omawianą procedurę opracowano na potrzeby wojska i nie sprawdza się w odniesieniu do cywilów. Profesjonalnie wykorzystuje się ją do pracy z grupą osób, które miały te same przeżycia, i co ważne, zostały przeszkolone, żeby z niej korzystać. Spotkania muszą być organizowane w warunkach pozwalających bezpiecznie odsłonić emocje, a prowadzący powinien je domknąć w taki sposób, aby uczestnicy poczuli ulgę i w jakimś stopniu odzyskali równowagę.
Wstyd, lęk, gniew, bezradność, przerażenie to emocje, które często pojawiają się u pracowników służb ratunkowych. Nie są jednak postrzegane jako odczucia typowe dla mężczyzn, a ratownicy medyczni to bardzo zmaskulinizowana grupa zawodowa. Debriefing prowadzony jest tak, aby nie tylko odreagować emocje poprzez opowiedzenie tego, co się wydarzyło, ale również doprowadzenie do nazwania towarzyszących zdarzeniu odczuć. Grupa może być w tym pomocna. Zawsze znajdzie się ktoś bardziej otwarty, kto jako pierwszy opowie, co się z nim działo, a to może ośmielić kolejne osoby.
Osoba prowadząca spotkanie powinna jednak dokładnie wiedzieć, kto gdzie był w trakcie akcji. Nawet gdy cała grupa brała udział w tym samym wydarzeniu, to poszczególne osoby mogły go różnie doświadczyć. Istnieje ryzyko, że osoby, które wcześniej nie przeżyły traumy, mogą ją przejąć po relacji innych uczestników i zaczną sobie wyobrażać sceny, których same nie zapamiętały. Może wtedy dojść do tzw. wtórnej traumatyzacji. Prowadzący, który w kolejnych etapach opisu wydarzenia skłania uczestników, by mówili o swoich emocjach, musi także uważnie obserwować ich zachowania i odpowiednio je interpretować.
Ze względu na te trudności na co dzień w zespołach ratowniczych zaleca się raczej płytsze odreagowanie po całym dniu pracy i stosowanie metody tzw. defusingu.
Na czym dokładnie polega defusing?
Defusing może przybrać formę swobodnej rozmowy o tym, co zespół przeżył w ciągu dnia – co było trudne, co się udało, co nie zadziałało, co chciałoby się zmienić na przyszłość. Przeszkolony członek zespołu może w trakcie takiego spotkania uprzedzić kolegów o mogących u nich wystąpić reakcjach emocjonalnych związanych z analizowanymi wydarzeniami i przekazać wskazówki, jak poradzić sobie ze stresem w ciągu najbliższych dni.
Defusing, czyli rozpuszczanie emocji, dokonuje się także w trakcie różnych drobnych czynności wykonywanych po dyżurze czy trudnej akcji. Może to być zjedzenie ulubionego ciastka, wypicie kawy czy herbaty, swobodna rozmowa, żarty z kolegami, coś, co nie zajmie więcej niż pół godziny. Brzmi to bardzo prosto, ale ma duże znaczenie. Pozwala ratownikom psychicznie o siebie zadbać. Mają wtedy czas, aby poobserwować siebie nawzajem i zobaczyć, kto podczas akcji bardziej się zdenerwował.
Z takich metod wsparcia psychologicznego korzystają m.in. załogi niektórych linii lotniczych. W Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym (LPR) w przyszłym roku będziemy realizować szkolenia w tym zakresie dla ratowników i pilotów.
Czy przy obecnym systemie pracy ratownicy medyczni mają czas na takie odreagowanie?
Praca w LPR wygląda nieco inaczej niż ratownictwie kołowym. Załogi mają najczęściej 2, 3 wyloty w ciągu dyżuru i po powrocie do bazy na ogół jest chwila, żeby usiąść, porozmawiać, zjeść wspólnie posiłek. W przypadku zespołów pracujących w karetkach czasami jest to zupełnie niemożliwe. Często wyjeżdżają rano, a wracają do bazy dopiero wieczorem. Pomocny bywa dyspozytor, który widząc, że zespół często wyjeżdża, może zasugerować, żeby ratownicy zrobili przerwę techniczną i chwilę odpoczęli.
Bardzo ważne jest również, aby członkowie zespołów ratowniczych obserwowali siebie nawzajem. W LPR do śmigłowca mogą wejść tylko osoby sprawne psychicznie i fizycznie, kapitan odpowiada za to, aby załoga była w dobrym stanie. Jeśli widzi, że ktoś ma problem, powinien zawiesić takiej osobie dyżur, aby mogła wrócić do równowagi. Oczywiście załogi są szkolone, na jakie zachowania mają zwracać uwagę. Myślę, że o wielu problemach nawet mnie nie informują, tylko radzą sobie z nimi we własnym gronie.
LPR to jedyna jednostka Pogotowia Ratunkowego w Polsce, która wdraża system wsparcia psychologicznego. Najczęściej ratownicy są pozostawieni sami sobie. Gdzie mogą szukać pomocy psychologicznej?
Aby uniknąć poważnych kryzysów, ratownicy powinni się przede wszystkim wzajemnie wspierać i dbać o dobrą atmosferę i integrację zespołu. Pierwszą linią wsparcia mogą być przyjaciele, rodzina. Jeśli te zasoby nie wystarczają i problemu nie udaje się rozwiązać, to wtedy warto się zwrócić do specjalisty.
Psychologów praktyków, którzy znają specyfikę pracy w ratownictwie, jest niestety niewielu. Jednak w Polsce funkcjonują ośrodki interwencji kryzysowej, do których można się zgłosić anonimowo i otrzymać pomoc bezpłatnie. Ośrodek w Krakowie czynny jest 24 godziny na dobę. Jeśli ktoś chciałby skorzystać z wizyty w prywatnym gabinecie, to radzę wybierać psychologów bądź psychoterapeutów, którzy specjalizują się w interwencjach kryzysowych, w formach krótkoterminowej pomocy psychologicznej.
Czy ratownik, który zmaga się z jakimś głębszym problemem emocjonalnym, powinien powiedzieć o tym swojemu przełożonemu?
W środowisku ratowników pracodawca bardzo rzadko dowiaduje się, że ktoś z jego pracowników ma trudności natury psychiczno-emocjonalnej. To, że z kimś dzieje się coś złego, na ogół jako pierwsze zauważają osoby z najbliższego otoczenia, ale nie mówią o tym przełożonemu, tylko rozwiązują problem we własnym gronie. Jeżeli coś ich przerasta, zaczynają szukać rozwiązania na zewnątrz. Raz zadzwonił do mnie znajomy ratownik, żeby zapytać, co jako grupa mogą zrobić, gdy widzą, że ktoś z zespołu uzależnił się od leków.
I co im Pani doradziła?
Przede wszystkim trzeba z taką osobą usiąść, najlepiej w kilkuosobowym gronie, i opowiedzieć o swoich obserwacjach. Wtedy ten człowiek musi na to jakoś zareagować. We wspomnianej sytuacji grupie udało się namówić kolegę na terapię. Wszystko odbyło się drogą pozasłużbową, bez wiedzy dyrekcji. To, że zespół sam sobie radzi z takimi problemami, wzmacnia go i integruje.
Na pewno nie jesteśmy przygotowani do wprowadzenia procedury, która zmuszałaby ratowników do zgłaszania takich problemów pracodawcy. W Polsce przełożony prawdopodobnie i tak nie będzie wiedział, co z tą wiedzą zrobić.
Czy w Systemie Ratownictwa Medycznego powinno być zatrudnionych więcej psychologów?
Ogólnie w placówkach medycznych powinno pracować więcej psychologów. Jednak nie mogą to być osoby „z doskoku”, zatrudniane na umowę zlecenie. Wtedy nikt nie będzie chciał z nimi rozmawiać. Na podstawie mojego doświadczenia z pracy w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym (KPR) mogę powiedzieć, że im więcej ludzi mnie znało, tym częściej ktoś mnie prosił o radę. Ludzie muszą kogoś poznać, aby mu zaufać na tyle, by mówić o swoich intymnych sprawach. Jak idą do psychoterapeuty, to pierwsze spotkania też służą budowaniu relacji i zaufania.
Stając się częścią zespołu, psycholog poznaje wiele historii, firmowych tajemnic, czasami z pogranicza prawa. Myślę, że pracodawcy mogą się tego obawiać. Być może psychologów rzadko się zatrudnia również dlatego, że mają oni pewne oczekiwania dotyczące współpracy i poprawy warunków pracy ratowników. W służbie zdrowia często mamy do czynienia z wypaleniem zawodowym, ale na ogół wynika ono z przepracowania, a nie z braku umiejętności radzenia sobie ze stresem. W systemie jest po prostu za mało ludzi w przeliczeniu na pacjenta. Pracownicy nie mają kiedy odpocząć, tracą samokontrolę, są poirytowani. Pewnych reakcji człowieka nie zmienimy, trzeba wpłynąć na otoczenie. A to już jest rola kierownictwa, które organizuje ludziom pracę.
Rozmawiała Renata Kołton
Dr Małgorzata Wypych – psycholog, terapeuta w nurcie poznawczo-behawioralnym, interwent kryzysowy, wieloletni wykładowca akademicki. W obszarze zainteresowań badawczych zajmuje się czynnikami utrudniającymi regulację emocji w pracy. Obecnie pracuje w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym, wdrażając system wsparcia psychologicznego. Popularyzator psychologii w ratownictwie medycznym.
